徐赤宇 潘寶華 李富強(qiáng) 李大鐵

[摘要]目的：探討注射隆鼻術(shù)中引發(fā)的血管栓塞和動(dòng)眼神經(jīng)損傷的對癥緊急處置及后續(xù)治療。方法：對2例注射隆鼻術(shù)中出現(xiàn)血管栓塞且其中1例合并有動(dòng)眼神經(jīng)受損的患者緊急進(jìn)行玻璃酸酶注射、抗感染、擴(kuò)血管、營養(yǎng)神經(jīng)、改善局部組織微循環(huán)和高壓氧艙等多種促進(jìn)局部皮膚血運(yùn)、減壓和營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療及護(hù)理。結(jié)果：患者因血管栓塞引發(fā)的血運(yùn)障礙恢復(fù)正常，無明顯瘢痕殘留；其中1例合并有動(dòng)眼神經(jīng)受損患者已康復(fù)，處理后90d隨診，局部皮膚未見異常，眼科檢查未見明顯異常。結(jié)論：注射隆鼻術(shù)中小血管栓塞引發(fā)的皮膚血運(yùn)障礙和眼部視力感覺異常，采取積極對癥緊急處置和后續(xù)眼科專項(xiàng)特殊對癥救治，可有效避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，獲得良好愈后。

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸；注射；隆鼻術(shù)；皮膚血運(yùn)障礙；眼科；動(dòng)眼神經(jīng)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0047-03

Clinical Treatment of Vascular Embolism and Oculomotor Nerve Injury During Rhinoplasty by Injection

XU Chi-yu1，PAN Bao-hua1，LI Fu-qiang1，LI Da-tie2

（1.Chongqing Huamei Cosmetology Hospital，Chongqing 400015，China；2.Yunan Huamei Mylike Cosmetology Hospital，Kunming 650021，Yunnan，China）

Abstract： Objective To discuss the emergency treatment and follow-up treatment of vascular embolism and oculomotor nerve injury caused by injection for rhinoplasty. Methods There were multiple therapeutic methods to promote skin circulation， reduce pressure of affected area and give nutrition to patients with embolism. The methods included injecting hyaluronidase， using anti-infection， dilating blood vessels， nourishing nerve system， accelerating circulation system， and hyperbaric oxygen therapy. Results Patients with vascular impairment caused by vascular embolization returned to normal and no residual scar remained. One cases of patients with oculomotor nerve injury were recovered after 3 months， and there was no abnormal skin in the local skin and no obvious abnormalities in the ophthalmology examination. Conclusion It is effective to take therapeutic procedures to help patients with embolism as well as oculomotor nerve damage causing by injection for rhinoplasty.

Key words： haluronic acid； injection； rhinoplasty； embolism； ophthalmology； oculomotor nerve

我國大多屬于蒙古人種，蒙古人種的鼻部特征為鼻梁矮塌，鼻孔較大，具有比較肥厚的皮膚軟組織，鼻軟骨相對薄弱，鼻骨較小[1]。在傳統(tǒng)的鼻部整形術(shù)中，主要是對鼻梁部進(jìn)行墊高[2]。透明質(zhì)酸注射隆鼻作為一種新形鼻整形方式優(yōu)勢是非常明顯的，其避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷最大的弊端，縮短了術(shù)后恢復(fù)期。簡單靈活的操作、最小的創(chuàng)傷、最小的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到了醫(yī)生和求美者都滿意的結(jié)果。因此，注射鼻整形在整形美容市場中接受度越來越高，得到了迅速推廣和普及[3]。但隨著注射隆鼻術(shù)的盛行，近年來注射隆鼻的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸顯現(xiàn)，目前因?yàn)楸遣垦茏儺惗l(fā)并發(fā)癥的案例報(bào)道也呈逐年上升趨勢。筆者針對臨床工作中遇到的2例因透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)造成的血管（靜脈）栓塞及動(dòng)眼神經(jīng)受損患者的治療及其預(yù)后情況進(jìn)行報(bào)道，具體如下。

1 臨床資料

1.1 病例1：女，20歲。自覺鼻梁塌陷多年，于2016年8月11日在筆者科室行“透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)”，用鈍針從鼻尖處進(jìn)針，頓性穿過鼻翼間韌帶，沿著鼻正中線緊貼鼻骨緩慢至鼻額骨處，回抽未見出血，緩慢邊退針邊推注透明質(zhì)酸，順利注射1ml后拔針?；颊咦栽V當(dāng)退針注射到鼻翼軟骨部位時(shí)右側(cè)鼻翼有輕微刺痛感，術(shù)后5min發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻翼皮膚青斑伴麻木。

1.1.1 治療方法：采用綜合治療，立即給予局部注射玻璃酸酶150U，同時(shí)給予局部熱敷，觀察30min后發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻翼處皮膚青紫好轉(zhuǎn)?；丶液髧诶^續(xù)冰敷，次日晨自覺鼻部輕微腫脹，午時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻翼和右側(cè)鼻背出現(xiàn)皮膚花斑樣改變，下午來院給予鼻部皮膚變色區(qū)域再次注射玻璃酸酶150U。第2天晨間自覺鼻部腫脹顯著，來院查體見患者右側(cè)鼻尖部、右側(cè)鼻背中端皮膚瘀紫明顯，呈花斑狀，面積分別為 1.0cm×1.5cm、2.5cm×3.5cm。右側(cè)鼻翼最為嚴(yán)重，上方可見白色點(diǎn)狀分泌物，無破潰?；ò卟课豢梢姵溲磻?yīng)陽性，局部有明顯壓痛，患者視力檢查后無異常?？紤]為鼻翼局部血管栓塞導(dǎo)致面部皮膚血運(yùn)障礙并繼發(fā)皮膚過敏反應(yīng)，采用地塞米松磷酸鈉注射液、維生素C注射液抗過敏，注射用頭孢他啶預(yù)防感染，丹參注射液改善微循環(huán)，鼻翼處針刺放血后局部涂硝酸甘油注射液（或軟膏）、安多福消毒液局部濕敷擴(kuò)血管、減少滲出，右側(cè)鼻腔內(nèi)外涂百多邦軟膏等改善局部組織缺氧等對癥治療和精心護(hù)理。

1.1.2 治療效果：經(jīng)上述措施治療1～3d，3d后發(fā)現(xiàn)鼻部瘀青紫顏色逐漸減淡，范圍逐漸縮小，鼻部皮膚腫脹明顯消失，有輕微壓痛。15d后隨診復(fù)查局部脫痂，皮膚有輕微色素沉著，無明顯瘢痕殘留（見圖1～4）。30d后復(fù)查局部皮膚未見明顯異常，90d后隨訪鼻部皮膚無色素沉著，右側(cè)鼻翼處皮膚有少許點(diǎn)狀瘢痕。

1.2 病例2：女，19歲，自覺鼻梁塌陷和下巴短小多年，于2016年9月2日在筆者科室行“透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)和隆頦術(shù)”，用鈍針從鼻尖處進(jìn)針，頓性穿過鼻翼間韌帶，沿著鼻正中線緊貼鼻骨緩慢至鼻額骨處，回抽未見出血，當(dāng)緩慢邊退針邊推注約0.15ml時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻額角處皮膚蒼白，呈現(xiàn)近似橢圓形，面積為0.2cm×0.3cm，立即停止注射，患者自訴右眼有輕微脹痛感。

1.2.1 檢查、處置和治療方法：立即給予皮膚變色區(qū)域注射玻璃酸酶100U，觀察5min后發(fā)現(xiàn)右側(cè)眉弓內(nèi)側(cè)皮膚出現(xiàn)青紫外觀和右側(cè)鼻翼皮膚花斑樣改變，自訴右眼有輕微復(fù)視，有輕度惡心感覺，無頭痛，嘔吐少許胃內(nèi)容物?？剖視?huì)診后初步考慮為“鼻根右側(cè)滑車血管栓塞導(dǎo)致鼻部皮膚血運(yùn)障礙、缺血性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹合并繼發(fā)皮膚過敏反應(yīng)”。皮膚變色區(qū)域再次注射玻璃酸酶300U，局部熱敷，迅速建立靜脈通道，給予靜脈滴注玻璃酸酶1 500U、鹽酸硝旋山莨菪堿注射液（6542）解除微血管痙攣、丹參注射液改善微循環(huán)和地塞米松磷酸鈉注射液、維生素C注射液抗過敏。緊急處置1h后，患者復(fù)視癥狀無好轉(zhuǎn)，視力未見異常，生命體征未見異常，立刻送眼科?？漆t(yī)院救治。眼科醫(yī)院診斷：右動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、皮膚缺血。?？茩z查提示：①右視力遠(yuǎn)0.8近（矯正），左遠(yuǎn)0.8近 （矯正）；②雙眼光定位未見異常；③眼瞼：右眼上瞼及鼻部紅腫+，皮下瘀血+，左瞼無紅腫畸形；④淚器：雙眼淚小點(diǎn)位正，擠壓無膿；⑤結(jié)膜：右眼結(jié)膜充血，左眼結(jié)膜無充血，未見明顯濾泡乳頭增生；⑥鞏膜：雙眼鞏膜無黃染及觸痛，無新生血管，紋理清楚，未見Busacca及Koppe結(jié)節(jié)，未見色素外翻；⑦角膜：雙眼角膜透明，無KP；⑧前房：雙眼前房中軸約5CT，周邊>1/3CT，Tyn（-），前房細(xì)胞未見；⑨瞳孔：雙眼瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏；⑩晶狀體：雙眼晶狀體透明； 玻璃體：雙眼玻璃體透明； 眼球運(yùn)動(dòng)：右眼內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)明顯受限，不能過中線，睜眼正常，向左下方復(fù)視明顯； 眼壓：雙眼眼壓13mmHg； 眼底及其它檢查：雙眼視乳頭色淡紅，邊界清晰，杯盤比0.3，A：V=2：3，視網(wǎng)膜未見出血、滲出，黃斑中心凹反光未見。頭顱MRI檢查：右側(cè)眼球較對側(cè)略突出，顱內(nèi)未見明顯異常。入院后給予改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療（銀杏葉提取物、血塞通、樟柳堿、視神經(jīng)生長因子、甲鈷胺）。同時(shí)連續(xù)高壓氧艙每日輔助治療，共15d。

1.2.2 治療效果：住院治療20d后出院，出院時(shí)眼部檢查提示：雙眼向左側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)無復(fù)視，右側(cè)額部及鼻部皮膚瘀斑消退，右眼向內(nèi)側(cè)運(yùn)動(dòng)基本到位（見圖5～7）。出院30d后復(fù)診診斷眼外肌麻痹恢復(fù)，右眼輕微屈光不正，90d后隨訪完全恢復(fù)。

治療即刻

2 討論

鼻部血運(yùn)豐富，其動(dòng)脈來源于面動(dòng)脈及眼動(dòng)脈分支，鼻背部血供來源于鼻背動(dòng)脈眶下動(dòng)脈的側(cè)方分支及側(cè)鼻動(dòng)脈，相應(yīng)的靜脈伴隨動(dòng)脈走行[4]。血管栓塞是栓子的形成及逆行導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管腔被栓塞后，其余的栓子會(huì)隨著血流方向逆行，繼而進(jìn)入視網(wǎng)膜中動(dòng)脈，導(dǎo)致患者突然間出現(xiàn)視野缺陷甚至失明。眼底鏡檢查通常會(huì)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜區(qū)域發(fā)生血流灌注障礙。大量填充劑進(jìn)入血管后，會(huì)形成較大栓子，這些栓子極易阻塞中小血管腔，進(jìn)而引起血流方向改變，逆行進(jìn)入到?jīng)]被阻塞的交通支，繼續(xù)流動(dòng)到交通支的遠(yuǎn)端，阻塞相應(yīng)血管，導(dǎo)致交通支遠(yuǎn)端組織血運(yùn)障礙，這就是部分壞死區(qū)域位于注射區(qū)域較遠(yuǎn)地方的原因。少量填充劑進(jìn)入血管中會(huì)形成小栓子（<0.01ml），這些小栓子會(huì)沿著血流的方向游動(dòng)，其所產(chǎn)生的臨床反應(yīng)取決于相應(yīng)區(qū)域是否有豐富的交通網(wǎng)。如果有豐富的交通網(wǎng)，則不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。如交通支不發(fā)達(dá)，則會(huì)引起局部相應(yīng)區(qū)域的組織血運(yùn)障礙。

針對上述2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥的分析，病例1推測原因是鈍針在鼻頭穿刺時(shí)損傷到右側(cè)鼻外側(cè)動(dòng)脈鼻翼分支，推行注射透明質(zhì)酸到鼻頭部位時(shí)因局部壓力增大擠壓微量透明質(zhì)酸通過受損的血管壁進(jìn)入鼻外側(cè)動(dòng)脈引發(fā)的鼻部血管栓塞；病例2原因可能是鈍針穿刺至鼻額角時(shí)損傷滑車上動(dòng)脈滋養(yǎng)動(dòng)眼神經(jīng)分支小血管，推注時(shí)微量透明質(zhì)酸直接進(jìn)入血管引發(fā)栓塞等并發(fā)癥。血管栓塞又分為動(dòng)脈栓塞和靜脈栓塞，兩者臨床表現(xiàn)不同[5]：①動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)注射時(shí)劇痛，并伴隨血管走行出現(xiàn)皮膚蒼白甚至發(fā)黑的現(xiàn)象；②靜脈栓塞可出現(xiàn)注射時(shí)稍有疼痛感，注射部位青紫和（或）腫脹瘀青明顯，并伴隨時(shí)間延長出現(xiàn)靜脈走形區(qū)域的瘀青。

透明質(zhì)酸隆鼻術(shù)常見并發(fā)癥：局部皮膚瘀青、紅腫、撕裂樣劇痛和局部皮膚感染，嚴(yán)重者可栓塞血管，并導(dǎo)致失明、腦梗、皮膚壞死等嚴(yán)重后果。規(guī)避、降低和避免并發(fā)癥，首先要求臨床注射醫(yī)生要了解相應(yīng)注射產(chǎn)品特性；其次要熟悉注射部位的解剖知識并具有熟練的注射操作技巧。特別是在高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（如眉間和鼻部）采取注射前空針抽取少許利多卡因注射液，注射前回抽排除、降低、規(guī)避注射進(jìn)入血管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。鼻部血管走行區(qū)域的變異，推薦盡量使用鈍針[6-7]，注重把握鼻部解剖的注射層次[8]，沿鼻背中線緊貼骨膜層安全區(qū)域注射[9]。Amir Samsudin等[10]測量了正常眼壓性青光眼患者和對照組人群視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的平均血壓，兩者均在60mmHg左右。因此，較大的推注壓力可以使微小的栓子進(jìn)入眼動(dòng)脈分支，故通常采用旋轉(zhuǎn)式緩慢進(jìn)針和低壓力推注玻尿酸。

同時(shí)注射科室應(yīng)制定針對并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案，配備相應(yīng)藥品及儀器：如透明質(zhì)酸酶、糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗病毒藥物、外用硝酸甘油軟膏、抗組胺藥物、阿司匹林、熱敷工具、細(xì)菌培養(yǎng)工具、高壓氧艙治療等。特別強(qiáng)調(diào)栓塞早期的連續(xù)高壓氧艙治療的必要性和有效性，本文病例2動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹經(jīng)過連續(xù)高壓氧艙治療后效果顯著。

伴隨注射美容技術(shù)的廣泛應(yīng)用，注射并發(fā)癥也有不斷攀升的趨勢。因此，注射過程中要細(xì)心觀察局部皮膚顏色的改變，避免注射部位外涂藥膏引起皮膚顏色改變而干擾注射時(shí)觀察皮膚血運(yùn)情況的變化。出現(xiàn)栓塞時(shí)要及時(shí)處置治療，綜合性救治處置可取得較好治療效果，獲得良好愈后[11]。同時(shí)熟練掌握面部局部解剖結(jié)構(gòu)，累積注射經(jīng)驗(yàn)和技巧也尤為重要。

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[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-02-01

編輯/朱婉蓉