徐暉 潘成 何雪明 李雪清

【摘要】 目的：觀察人工肝血漿置換術(shù)對肝衰竭患者血清中白細胞介素（IL）-12、IL-17、IL-35水平及肝功能的影響，探討人工肝治療在肝衰竭中的臨床價值。方法：選取在筆者所在醫(yī)院就診的肝衰竭患者30例，入院后在肝衰竭常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)上予以人工肝血漿置換術(shù)。Elisa法檢測血清中IL-12、IL-17、IL-35水平。全自動生化檢測儀測定肝功能指標(biāo)氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。結(jié)果：治療后，肝衰竭患者血清中炎性因子IL-12、IL-17、IL-35水平及肝功能指標(biāo)ALT、AST均明顯下降（t=11.36、21.67、14.31、29.59、32.32，P<0.01）。Spearman相關(guān)性分析，肝衰竭患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平與肝功能指標(biāo)ALT、AST呈正相關(guān)（P<0.01）。30例患者中痊愈好轉(zhuǎn)24例，惡化6例，痊愈好轉(zhuǎn)患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平下降明顯高于惡化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=37.56、37.26、41.15，P<0.01）。結(jié)論：人工肝血漿置換術(shù)可清除肝衰竭患者體內(nèi)炎性因子，改善患者肝功能及促進康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 血漿置換； 肝衰竭； 白細胞介素-12； 白細胞介素-17； 白細胞介素-35

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.005 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）10-0011-03

【Abstract】 Objective：To observe influence of plasma exchange on serum levels of interleukin（IL）-12，IL-17，IL-35 and liver function of liver failure patients，and investigate clinical value of plasma exchange.Method：A total of 30patients with liver failure patients were selected and given with artificial liver plasma replacement besides general internal medicine for liver failure.Enzyme-linked immunosorbent assay（Elisa） was employed to detect levels of IL-12，IL-17，IL-35.Automatic biochemical detector was used to measure amino transferase（ALT） and aspartate aminotransferase（AST）.Result：After treatment，serum levels of IL-12，IL-17，IL-35 and ALT and AST were obviously decreased（t=11.36，21.67，14.31，29.59，32.32，P<0.01）.Serum levels of IL-12，IL-17，IL-35 of liver failure patients were positively correlated to liver function indexes such as ALT and AST by spearman corelation analysis（P<0.05）.Among 30 cases，24 cases were heal better，and 6 cases were deteriorated.Descent degree of serum levels of IL-12，IL-17，IL-35 of heal better patients were obviously higher than deteroration patients（t=37.56，37.26，41.15，P<0.01）.Conclusion：Plasma exchange can remove inflammatory factors of liver failure patients，improve liver function，and promote recovery.

【Key words】 Plasma exchange； Liver failure； Interleukin-12； Interleukin-17； Interleukin-35

First-authors address：Guiping Peoples Hospital，Guiping 537200，China

肝衰竭是由多種因素所致的嚴(yán)重肝損傷，大量肝細胞壞死引起肝功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，如解毒、生物轉(zhuǎn)化、排泄等，產(chǎn)生肝性腦病、凝血功能障礙、腹水及黃疸等主要臨床表現(xiàn)，對患者的生存構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[1]。目前臨床對肝衰竭治療措施主要包括內(nèi)科綜合干預(yù)和肝移植，其中內(nèi)科干預(yù)措施包括去除病因、改善免疫功能及防治各種并發(fā)癥等，然而肝衰竭患者的病死率仍高達60%～75%，肝衰竭仍是危及生命的一類疾病[2]。肝移植被視為肝衰竭有明顯長期治療效果的方法，卻因肝源有限、費用昂貴及普通醫(yī)院難以開展等因素，在臨床應(yīng)用中受到一定的限制[3]。

隨著人工肝支持系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用，肝衰竭的內(nèi)科治療效果取得較大提高，血漿置換術(shù)作為人工肝支持系統(tǒng)中最常用的療法，以異體新鮮血漿置換含有大量毒性物質(zhì)的血漿，不僅清除了代謝產(chǎn)物、保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，也促進了肝功能的恢復(fù)等[4]。文獻[5]報道肝衰竭病程中會激活大量炎性細胞因子，這些因子相互影響、共同作用，通過直接或間接信號通路對肝臟造成嚴(yán)重損傷。肝衰竭發(fā)病機制的研究中發(fā)現(xiàn)白細胞介素（IL）-12、IL-17、IL-35等細胞因子與肝細胞的壞死、肝衰竭密切相關(guān)[6-7]。在本研究中，進一步探討了人工肝血漿置換中上述炎性因子與肝衰竭患肝功能及預(yù)后的相關(guān)性，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2017年7月在筆者所在醫(yī)院就診的肝衰竭患者30例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《肝衰竭診治指南（2012年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）年齡30～70歲；（3）無多器官功能嚴(yán)重障礙者；（4）均為初治患者；（5）患者或患者家屬自愿加入本治療方案，且簽署知情協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴自身免疫性疾病者；（2）多原因所致非肝衰竭性高膽紅素血癥者；（3）伴腫瘤等惡性疾病者；（4）既往肝臟手術(shù)者；（5）難以接受血漿置換者。研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。其中男18例，女12例；年齡34～65歲，平均（44.76±5.78）歲；其中急性、亞急性肝衰竭8例，慢性肝衰竭6例，慢加急性肝衰竭16例。

1.2 治療方法

入院后在肝衰竭常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)上，予人工肝血漿置換術(shù)。具體操作：治療前行單針雙腔導(dǎo)管股靜脈置管，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用異丙嗪（輔仁藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H21020918，規(guī)格：12.5 mg×100片/瓶）25 mg、地塞米松（廣東華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024469，片劑規(guī)格：0.75 mg）5 mg預(yù)防過敏，根據(jù)患者凝血功能在術(shù)前、術(shù)中酌情使用低分子肝素（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056845）抗凝，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護、術(shù)后使用魚精蛋白（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020515，規(guī)格：5 ml：50 mg×5支/盒）對抗肝素，每次血漿置換量2600～3000 ml，間隔2～4 d治療1次，血漿置換最少2次、最多5次，血漿置換使用血液凈化裝置ACH-10人工肝機；對血漿置換術(shù)前并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂等予相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）白細胞介素（IL）-12、IL-17、IL-35水平檢測。標(biāo)本采集：于入院的第2天清晨（人工肝治療前血標(biāo)本）及人工肝治療后的次日清晨經(jīng)肘靜脈采血，室溫離心3 000 r/min，10 min，分離血清置于-20 ℃待測，在治療前后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（Elisa），按說明書操作測定。（2）肝功能水平。檢測患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），采用酶法在筆者所在醫(yī)院檢驗科全自動生化分析儀上測定。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療效評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《肝衰竭診治指南（2012年版）》標(biāo)準(zhǔn)擬定[8]。臨床治愈：（1）黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大?。唬?）臨床癥狀如納差、腹脹、乏力、尿少及肝性腦病等基本消失；（3）肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；（4）凝血酶原活動度（PTA）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）恢復(fù)正常。臨床好轉(zhuǎn)：（1）臨床癥狀：納差、腹脹、乏力以及出血傾向等顯著改善，肝性腦病消失；（2）腹水、黃疸等體征顯著好轉(zhuǎn)；（3）肝功能指標(biāo)顯著改善（TBil降至正常值5倍以下，PTA>40%或INR<1.6）。急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，直線相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman法處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后炎性因子和肝功能指標(biāo)比較

治療后，肝衰竭患者血清中炎性因子IL-12、IL-17、IL-35水平及肝功能指標(biāo)ALT、AST均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 肝衰竭患者血清IL-12、IL-17、IL-35水平與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，肝衰竭患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平與肝功能指標(biāo)ALT、AST呈正相關(guān)（P<0.01），見表2。

2.3 肝衰竭患者預(yù)后與炎性因子下降程度比較

30例患者中痊愈好轉(zhuǎn)24例，惡化6例；痊愈好轉(zhuǎn)患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平下降明顯高于惡化患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3 討論

肝衰竭是由多種因素所引起的嚴(yán)重肝損害，其中炎性因子在發(fā)病、肝細胞再生等方面發(fā)揮了重要作用，肝臟屏障功能受損會引起內(nèi)毒素血癥，促使肝內(nèi)外單核巨噬細胞釋放大量炎性因子，后者可誘導(dǎo)繼發(fā)性肝細胞損害[9]。文獻[10-11]研究報道，肝功能衰竭和其伴隨的并發(fā)癥、多器官功能衰竭，與患者體內(nèi)炎性因子的異常表達聯(lián)系密切。因此，清除肝衰竭患者體內(nèi)的炎性因子，逆轉(zhuǎn)瀑布樣級聯(lián)炎癥反應(yīng)，改善肝損害的惡性循環(huán)，對阻止肝衰竭病情進展、改善肝衰竭預(yù)后具有重要臨床價值。人工肝支持系統(tǒng)模擬正常肝的部分功能，清除異常產(chǎn)生的致炎因子，維持人體內(nèi)細胞因子的平衡，部分代償肝細胞的功能，使肝臟暫時得到“休息”，有利于肝衰竭患者康復(fù)[12]。本研究通過人工肝血漿裝置，有效清除各種炎性細胞因子，從而阻斷或減輕這些細胞因子所介導(dǎo)的病理生理過程，減輕肝臟損傷，同時促進正常肝組織再生[13]。在本研究中，與治療前比較，治療后肝衰竭患者血清中炎性因子IL-12、IL-17、IL-35水平顯著下降，同時肝功能指標(biāo)ALT、AST均明顯降低，說明了血漿置換有利于清除肝衰竭患者體內(nèi)的炎性因子及改善肝功能。

IL-12主要由巨噬細胞等抗原遞呈細胞分泌，可增強細胞毒性T細胞活性，介導(dǎo)細胞毒性肝臟炎性反應(yīng)，也可有效增強IL-l8的炎性反應(yīng)，IL-12與IL-18協(xié)同作用下可刺激NK細胞增殖，上調(diào)NK細胞的毒性反應(yīng)，參與肝臟細胞損傷[14]。IL-17作為一種強致炎因子，通過誘導(dǎo)中性粒細胞、NK細胞等至肝臟炎性部位，參與了慢加急性肝衰竭的免疫反應(yīng)，加重了肝損害[15]。IL-35是由調(diào)節(jié)性T細胞特異性分泌的抑制性細胞因子，通過抑制Th17細胞分化阻止過度免疫反應(yīng)對機體產(chǎn)生免疫損傷，在慢性感染時IL-35可刺激調(diào)節(jié)性T細胞增殖，同時也導(dǎo)致了感染的慢性化如慢性乙型肝炎病毒感染等[16]。本研究采取Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，肝衰竭患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平與肝功能呈正相關(guān)，說明了本組中人工肝血漿裝置治療肝衰竭，可能通過抑制炎性因子IL-12、IL-17、IL-35水平，達到改善患者肝功能的效果。

提高肝衰竭患者的生存率是當(dāng)前臨床面臨的難題。在本研究中，30例肝衰竭患者中24例好轉(zhuǎn)，人工肝血漿裝置治療肝衰竭的總有效率為80%，與既往報道基本一致，且明顯高于文獻[4]報道的單純內(nèi)科保守治療。同時，筆者進一步分析發(fā)現(xiàn)，痊愈好轉(zhuǎn)患者血清中IL-12、IL-17、IL-35水平下降明顯高于惡化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。說明了人工肝血漿置換術(shù)清除肝衰竭患者體內(nèi)上述炎性因子，可能在改善肝衰竭患者預(yù)后方面發(fā)揮了作用。

綜上所述，人工肝血漿置換術(shù)可能通過清除肝衰竭患者體內(nèi)IL-12、IL-17、IL-35，改善患者肝功能，且利于提高患者的生存率，值得進一步探討。

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（收稿日期：2017-11-01）