羅婭 李中秋 曾梅芳

[摘要] 目的 了解腦卒中相關(guān)性肺炎多重耐藥性感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并依據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)采取相關(guān)控制措施。 方法 選擇2013年8月～2014年9月在湖南師范大學(xué)附屬湘南醫(yī)院住院治療的急性腦卒中患者540例，對(duì)于腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）患者采集晨痰進(jìn)行送檢，了解其多重耐藥性情況。利用單因素和多因素Logistic回歸分析法對(duì)導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。 結(jié)果 540例急性腦卒中患者，發(fā)生相關(guān)性肺炎的患者共89例，感染率為16.46%；89例SAP患者共分離出病原菌167株，其中多重耐藥菌123株，革蘭陰性菌占68.29%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌為主。革蘭陽性菌占31.71%，以溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主；結(jié)果顯示年齡≥50歲，住院時(shí)間≥30 d，合并糖尿病、意識(shí)障礙、低蛋白血癥、機(jī)械通氣及留置鼻飼管等相關(guān)侵入性操作是SAP多重耐藥性發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 SAP的發(fā)病率在臨床上相對(duì)較高，且發(fā)生SAP的患者病原菌分布主要以多重耐藥菌為主，因此詳細(xì)了解引起SAP多重耐藥性的病原菌分布情況及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，采用針對(duì)性的預(yù)防措施有著重要意義。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；相關(guān)性肺炎；多重耐藥菌；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（b）-0108-05

Risk factors and control measures of multidrug resistance in stroke - related pneumonia

LUO Ya1，2 LI Zhongqiu1 ZENG Meifang2

1.Department of Neurology， 169th Hospital of PLA Hu′nan Normal University Affiliated Xiangnan Hospital， Hu′nan Province， Hengyang 4210022， China； 2.Health Economics Office， 169th Hospital of PLA Hu′nan Normal University Affiliated Xiangnan Hospital， Hu′nan Province， Hengyang 4210022， China

[Abstract] Objective To understand the risk factors associated with multiple drug-resistant infections in stroke-associated pneumonia and to take relevant control measures based on the relevant risks. Methods A total of 540 acute stroke patients hospitalized from August 2013 to September 2014 in Hunan Normal University Affiliated Xiangnan Hospital were selected. Morning sputum was collected from patients with stroke-associated pneumonia for multi-drug resistance. Univariate and multivariate logistic analyzes were used to analyze the risk factors that led to hospital-acquired nosocomial infections. Results Among the 540 patients with acute stroke， 89 cases were associated with pneu monia and the infection rate was 16.46%. A total of 167 pathogenic bacteria were isolated from 89 stroke-associated pneumonia （SAP） patients， of which 123 were multi-drug resistant bacteria， and the gram-negative bacteria accounting for 68.29% with pseudomonas aeruginosa， klebsiella pneumoniae and acinetobacter baumannii. Gram-positive bacteria accounting for 31.71% with staphylococcus haemolyticus and staphylococcus aureus. The results showed that patients aged≥ 50 years， hospital stay≥ 30 d， with diabetes， disturbance of consciousness， hypoproteinemia， mechanical ventilation and indwelling nasogastric tube and other related invasive procedures were independent risk factors for SAP multidrug resistance （P < 0.05）. Conclusion SAP incidence is clinically relatively high， and the incidence of pneumonia associated with the distribution of pathogens are mainly multi-resistant bacteria. Therefore， it is of great significance to use targeted preventive measures to understand the distribution of pathogenic bacteria and the risk factors that cause the multiple drug resistance of SAP.

[Key words] Stroke； Related pneumonia； Multiple drug resistance； Risk factors

腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是指腦卒中患者急性期及后遺癥期并發(fā)的肺感染。文獻(xiàn)報(bào)道，SAP是導(dǎo)致腦卒中患者病情惡化、預(yù)后不良及死亡的重要原因。SAP不僅嚴(yán)重影響患者預(yù)后，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，給患者和患者家屬帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。研究證實(shí)，腦卒中有著發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高及死亡率高的特點(diǎn)。我國(guó)每年新發(fā)卒中病例超過200萬，其中出血性卒中約20%，缺血性卒中約80%，死亡病例每年超過150萬，死亡率約150/10萬人[3-4]。SAP作為腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其也是影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，SAP中病原菌發(fā)生耐藥的情況呈明顯上升趨勢(shì)，這也在一定程度上導(dǎo)致多重耐藥菌（MDR）感染，使得臨床感染日趨復(fù)雜化、難治化。目前臨床上對(duì)于SAP的研究主要集中在SAP的研究現(xiàn)狀、影響因素、治療效果或僅從SAP的病原菌分布特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行單方面的研究，而對(duì)于SAP多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素及相關(guān)控制措施的綜合性分析相對(duì)較少[5-6]。本研究旨在探究SAP患者多重耐藥性感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素、病原學(xué)分布特點(diǎn)及相關(guān)控制措施，為預(yù)防和減少SAP多種耐藥菌的感染有著很大的幫助，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2014年9月在湖南師范大學(xué)附屬湘南醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院治療的急性腦卒中患者540例，其中男297例，女243例，年齡32～87歲，平均（58.2±4.9）歲。對(duì)于急性腦卒中的診斷主要根據(jù)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[5]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。以上患者均經(jīng)我院影像中心通過CT或MRI證實(shí)，且患者均在腦卒中發(fā)生后的72 h內(nèi)入院。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線檢查可見肺部有新發(fā)的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)性改變；②腦卒中患者原有的呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)明顯的肺部啰音或肺實(shí)變的體征；③給予相關(guān)血常規(guī)或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查可見白細(xì)胞數(shù)目明顯升高且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心臟、肝臟或腎臟疾?。虎诤喜⒎歉行苑伍g質(zhì)疾??；③合并肺結(jié)核、肺部腫瘤或其他與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病。

1.3 標(biāo)本的采集及培養(yǎng)

清潔患者口腔，采集晨痰，將咳出的痰液放置于提前準(zhǔn)備好的無菌試管中（對(duì)于咳嗽困難的患者可以采用一次性無菌吸痰管吸取患者深部痰液），立即送檢。病原菌的鑒定分析主要采取全自動(dòng)細(xì)菌分析儀，型號(hào)：VITEK 2 Compact，由法國(guó)梅里埃公司提供。對(duì)于結(jié)果的判斷主要依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)與指南進(jìn)行判讀。

1.4 危險(xiǎn)因素的研究

詳細(xì)記錄患者年齡、性別、腦卒中的類型、腦卒中發(fā)生的部位、住院時(shí)間，是否存在吸煙史、飲酒史，是否合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、貧血等相關(guān)基礎(chǔ)疾病，是否存在意識(shí)障礙、低蛋白血癥及相關(guān)侵入性操作等，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)因素分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于腦卒中相關(guān)性肺炎的多重耐藥的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染率

540例急性腦卒中患者，發(fā)生相關(guān)性肺炎的患者共89例，感染率為16.46%。

2.2 多重耐藥菌病原菌分布

89例SAP患者共分離出病原菌167株，其中多重耐藥菌123株，革蘭陰性菌84株（占68.29%），以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌為主。革蘭陽性菌39株（占31.71%），主要以溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主。見表1。

2.3 單因素分析

結(jié)果顯示，患者年齡≥ 50歲，住院時(shí)間≥ 30 d，腦卒中類型、腦卒中部位、合并糖尿病、高血壓、貧血等相關(guān)基礎(chǔ)疾病及低蛋白血癥是腦卒中相關(guān)性肺炎多重耐藥性發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。從神經(jīng)功能及相關(guān)侵入性操作等因素來看，存在意識(shí)障礙、吞咽困難、機(jī)械通氣及留置鼻飼管也是導(dǎo)致SAP多重耐藥性發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析

結(jié)果顯示患者年齡≥ 50歲、住院時(shí)間≥ 30 d、合并糖尿病、意識(shí)障礙、低蛋白血癥、機(jī)械通氣及留置鼻飼管等相關(guān)侵入性操作是SAP多重耐藥性發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

SAP是目前臨床上急性腦卒中常見并發(fā)癥之一。本研究540例急性腦卒中患者中，發(fā)生相關(guān)性肺炎的患者共89例，感染率為16.46%，這一結(jié)果與其報(bào)道的基本一致。從本研究的病原菌結(jié)果來看，共分離出167株病原菌，其中多重耐藥菌123株。在國(guó)外報(bào)道的SAP患者病原菌的分布中主要以銅綠假單胞菌、肺炎克伯桿菌及金黃色葡萄球菌為主，而我國(guó)相關(guān)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，引起SAP的病原菌主要以革蘭陰性菌為主[8-10]。本研究中腦卒中相關(guān)性肺炎患者革蘭陰性菌主要以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌為主。而革蘭陽性菌主要以溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主，這一研究結(jié)果也基本與目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦卒中相關(guān)性病原菌分布情況的研究基本一致。

研究證實(shí)，意識(shí)障礙在引發(fā)肺部感染中有著重要作用，腦卒中患者一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙，其腦功能下降，患者神經(jīng)功能嚴(yán)重缺失，外周免疫功能在一定程度上受到抑制，同時(shí)意識(shí)障礙患者中樞呼吸功能受到抑制，這也進(jìn)一步導(dǎo)致了患者咳嗽、咳痰能力的下降，肺部分泌物不能及時(shí)排除體外，增加了相關(guān)性肺炎的發(fā)生[12-14]。本研究結(jié)果顯示腦卒中患者年齡≥50歲、住院時(shí)間≥30 d、合并糖尿病、意識(shí)障礙、低蛋白血癥、機(jī)械通氣及留置鼻飼管等相關(guān)侵入性操作是腦卒中相關(guān)性肺炎多重耐藥性發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究證實(shí)，患者年齡每增長(zhǎng)1歲其發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎的概率就會(huì)增加1.113倍，隨著年齡的增長(zhǎng)，特別是老齡患者其機(jī)體的各項(xiàng)器官、免疫、防御功能進(jìn)一步下降，清除分泌物的能力減弱；在一定程度上增加了相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15-19]；文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院感染發(fā)生率與患者的住院時(shí)間呈正相關(guān)性，隨著患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，其醫(yī)院感染的發(fā)生率就會(huì)隨之增加，這可能與長(zhǎng)時(shí)間住院的患者與醫(yī)院內(nèi)病原菌的接觸時(shí)間和機(jī)會(huì)較多有關(guān)[20]；研究證實(shí)，血糖升高可抑制機(jī)體白細(xì)胞的吞噬功能，在一定程度上抑制了患者的免疫功能，同時(shí)血糖升高也為細(xì)菌提供了有利生長(zhǎng)的環(huán)境；低蛋白血癥的患者往往存在營(yíng)養(yǎng)不良；機(jī)體蛋白質(zhì)水平低下也可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)補(bǔ)體水平及機(jī)體吞噬細(xì)胞的能力下降，不利于患者病情的恢復(fù)，甚至?xí)又豙21]；相關(guān)侵入性操作本身就可能將病原菌帶入機(jī)體體內(nèi)，特別是隨著操作次數(shù)的增加，其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。

因此，針對(duì)SAP多重耐藥性感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，必須做好相關(guān)控制措施：控制病房家屬探視人數(shù)，定期消毒、做好通風(fēng)，防止病原菌的滋生，避免增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)；給予患者高蛋白低脂飲食，避免嗆咳和誤吸；保持口腔潔凈，及時(shí)清理口腔分泌物及食物殘?jiān)?；?yán)格無菌操作原則，注意手部衛(wèi)生；積極治療相關(guān)基礎(chǔ)疾病，做好早期康復(fù)訓(xùn)練準(zhǔn)備；盡可能縮短住院時(shí)間，選擇敏感抗菌藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理、醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、做好相關(guān)病原菌的監(jiān)測(cè)，及時(shí)總結(jié)與反饋臨床上分離的病原體及其對(duì)抗菌藥物的敏感性對(duì)于控制醫(yī)院多重耐藥性感染的發(fā)生有著重要意義。

綜上所述，SAP的發(fā)病率在臨床上相對(duì)較高，且發(fā)生相關(guān)性肺炎的患者病原菌分布主要以多重耐藥菌為主，因此對(duì)于詳細(xì)了解引起SAP多重耐藥性的病原菌分布情況及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，采用針對(duì)性的預(yù)防措施有著重要意義，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-14 本文編輯：劉學(xué)梅）