臧 羽，李雨微，李文雅

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，沈陽 110000

近年來，隨著學(xué)校招生規(guī)模的擴(kuò)大，使得臨床實(shí)習(xí)護(hù)生逐年增多，給臨床教學(xué)造成一定的壓力。由于患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理水平要求的提高，常常對(duì)護(hù)生缺乏信任，不予以配合臨床實(shí)習(xí)工作，從而導(dǎo)致護(hù)生認(rèn)識(shí)疾病的難度增加[1]。但護(hù)生是護(hù)理事業(yè)未來發(fā)展的主力軍，其護(hù)理能力是將來臨床護(hù)理質(zhì)量的直接影響因素[2]。因此，在臨床帶教過程中，使實(shí)習(xí)護(hù)生鞏固、提高已學(xué)知識(shí)并提高護(hù)理能力是臨床見習(xí)教學(xué)的重要問題。大量研究顯示，PDCA循環(huán)及情景模擬教學(xué)用于臨床技能培訓(xùn)及教學(xué)管理中，可取得一定效果[3-5]。但目前臨床對(duì)PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)用于胸外科臨床帶教的研究較少，為不斷提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，我們以中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院30名心胸外科實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對(duì)象，探討PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)用于臨床帶教的價(jià)值，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將醫(yī)院2015年3月至2016年3月30名心胸外科實(shí)習(xí)護(hù)生按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各15人。納入標(biāo)準(zhǔn):①心胸外科實(shí)習(xí)護(hù)士均來自同一學(xué)校，均為高中起點(diǎn)三年制護(hù)理專科學(xué)生;②均為女性;③對(duì)該研究內(nèi)容知情且同意，并獲得學(xué)校及醫(yī)院教學(xué)部門同意;④護(hù)生在校成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn);②未完成3個(gè)月的胸外科實(shí)習(xí);③不配合教師完成教學(xué)者;④無故曠課≥3次，請(qǐng)假≥7天。觀察組年齡20～23歲，平均(21.05±1.02)歲;實(shí)習(xí)前學(xué)校摸底考試成績(85.62±10.31)分。對(duì)照組年齡20～23歲，平均(21.12±1.05)歲;實(shí)習(xí)前學(xué)校摸底考試成績(86.24±11.10)分。兩組年齡、實(shí)習(xí)前摸底考試成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)習(xí)護(hù)生采用傳統(tǒng)帶教模式:科室每周集中進(jìn)行一次理論授課，每名實(shí)習(xí)護(hù)生分派給一名帶教教師，通過教師的”言傳身教“指導(dǎo)其專業(yè)理論及技能(胸外科相關(guān)特點(diǎn)、藥物使用情況、疾病基礎(chǔ)知識(shí)、護(hù)理操作、病情觀察等)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)內(nèi)容及考核均由帶教教師制定及完成。

觀察組實(shí)施PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)。PDCA實(shí)施過程按照計(jì)劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、處理(A)的原理進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量控制，并結(jié)合情景模擬教學(xué)。成立護(hù)理培訓(xùn)小組，由1名護(hù)士長，1名胸外科責(zé)任帶教教師，5名臨床帶教經(jīng)驗(yàn)在3年以上的護(hù)理教師組成。具體如下:

P階段：依據(jù)學(xué)校教學(xué)大綱要求，護(hù)士長、胸外科專職帶教教師確定護(hù)生的實(shí)習(xí)目標(biāo)，同時(shí)結(jié)合胸外科病房特點(diǎn)與實(shí)習(xí)生溝通、交流或通過提問方法收集護(hù)生實(shí)習(xí)信息，征求意見并進(jìn)行摸底調(diào)查。專職帶教教師、所有護(hù)理教師及護(hù)生共同制定實(shí)習(xí)目標(biāo)。胸外科專職帶教教師依據(jù)實(shí)習(xí)目標(biāo)安排時(shí)間、制定帶教內(nèi)容、帶教活動(dòng)方式、評(píng)估及補(bǔ)救方法。護(hù)理帶教教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)際教學(xué)示范、床邊小講課、實(shí)際操作示范、護(hù)理教學(xué)查房。在實(shí)際實(shí)習(xí)過程中及時(shí)對(duì)PDCA循環(huán)存在的問題進(jìn)行調(diào)整，個(gè)別問題現(xiàn)場解決，共性問題考核小組教師討論后統(tǒng)一培訓(xùn)。

D階段：①入科教育及環(huán)境介紹。胸外科專職帶教教師及護(hù)理帶教教師向?qū)嵙?xí)護(hù)生介紹胸外科環(huán)境及管理情況，并介紹科室成員、教學(xué)計(jì)劃等，為以后教學(xué)打下基礎(chǔ)。②授課及查房。采用PPT講授胸外科護(hù)理知識(shí)，了解教學(xué)查房的形式、程序、目的、注意事項(xiàng)，并介紹情景模擬教學(xué)的資料準(zhǔn)備、實(shí)施過程及角色分布。③每周進(jìn)行1次情景模擬訓(xùn)練。情景模擬訓(xùn)練在胸外科科室進(jìn)行演練。帶教教師隨機(jī)抽取組內(nèi)3名護(hù)生做患者、家屬及護(hù)士，要求熟悉需要模擬的胸外科疾病相關(guān)知識(shí)，情景模擬時(shí)能進(jìn)行演示，模擬出患者相應(yīng)的癥狀、體征、軀體反應(yīng)等，家屬的情緒變化，模擬護(hù)士積極與患者及其家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行心理護(hù)理，記錄患者臨床癥狀、體征等，依據(jù)胸外科基本特點(diǎn)，重點(diǎn)模擬演練引流護(hù)理(固定引流管、保持引流通暢、更換引流瓶、觀察引流液)及呼吸道的護(hù)理(排痰訓(xùn)練、吸氧訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練)。

C階段：檢查護(hù)生培訓(xùn)落實(shí)情況。由護(hù)士長評(píng)估護(hù)生理論考試、?？萍夹g(shù)操作考核成績、護(hù)理質(zhì)量及評(píng)判性思維能力。

A階段：組織護(hù)生觀看培訓(xùn)教師拍攝的演練短片，對(duì)于每位護(hù)生在情景模擬訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)分析，制定改進(jìn)措施，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。兩組胸外科臨床帶教時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組胸外科實(shí)習(xí)前及實(shí)習(xí)后理論考試、?？萍夹g(shù)操作考核成績。護(hù)士長參照護(hù)士崗位技能50項(xiàng)考評(píng)指導(dǎo)[6]制定理論考試、?？萍夹g(shù)操作考核，總分均為100分。評(píng)分越高，理論考試、專科技術(shù)操作考核成績?cè)胶谩?/p>

②比較兩組實(shí)習(xí)前及實(shí)習(xí)后情景模擬演練中護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。護(hù)士長依據(jù)《護(hù)理服務(wù)質(zhì)量量表》[7]評(píng)定護(hù)理質(zhì)量，該量表共20個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法評(píng)定，包括健康教育(10分)、病區(qū)管理(20分)、工作能力(30分)、護(hù)士形象(15分)、服務(wù)態(tài)度(25分)5個(gè)維度，總分100分。評(píng)分越高，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越好。

③比較兩組實(shí)習(xí)前及實(shí)習(xí)后評(píng)判性思維能力。護(hù)士長采用評(píng)判性思維能力測(cè)量表(CTDI-CV)[8]評(píng)定評(píng)判性思維能力，該量表包括評(píng)判性思維傾向性的7個(gè)特質(zhì)，分別為開放思想、求知欲、評(píng)判性思維的自信心、分析能力、系統(tǒng)化能力、尋找真相、認(rèn)知成熟度。每個(gè)特制包括10個(gè)條目，共70個(gè)條目，采用6級(jí)評(píng)分法計(jì)分。評(píng)分越高，正性評(píng)判性思維傾向越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試、?？萍夹g(shù)操作考核比較

兩組胸外科實(shí)習(xí)后理論考試、?？萍夹g(shù)操作考核分?jǐn)?shù)均高于實(shí)習(xí)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表1所示。

2.2 情景模擬演練護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較

胸外科實(shí)習(xí)后兩組護(hù)生的健康教育、病區(qū)管理、工作能力、形象、服務(wù)態(tài)度評(píng)分均高于實(shí)習(xí)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表2所示。

表1 兩組理論考試、?？萍夹g(shù)操作考核比較(±s,分)

表1 兩組理論考試、?？萍夹g(shù)操作考核比較(±s,分)

注:與實(shí)習(xí)前比較，＃P＜0.05。

組 別理論考試 ?？萍夹g(shù)操作考核實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后觀察組(n＝15) (80.16±4.20) (92.35±5.10)＃ (67.32±3.59) (86.35±4.13)＃對(duì)照組(n＝15) (80.35±3.97) (87.34±4.13)＃ (68.43±4.10) (80.24±5.10)＃t值 0.127 2.957 0.789 3.606 P值 0.900 0.006 0.437 0.001

表2 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較(±s,分)

表2 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較(±s,分)

注:與實(shí)習(xí)前比較，＃P＜0.05。

健康教育 病區(qū)管理 工作能力 形象 服務(wù)態(tài)度組 別實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后觀察組(n＝15)(5.21±0.98)(9.05±0.62)＃ (13.15±1.95)(16.91±2.13)＃ (15.12±3.61)(25.10±2.43)＃ (9.12±1.10)(13.10±1.16)＃ (16.34±1.51)(21.07±1.06)＃對(duì)照組(n＝15)(5.67±1.20)(8.12±0.78)＃ (13.20±1.84)(14.02±1.95)＃ (15.47±3.05)(21.39±2.61)＃ (9.63±0.98)(11.44±1.50)＃ (16.02±1.37)(19.21±1.25)＃t值 1.150 3.615 0.072 3.876 0.287 4.029 1.341 3.391 0.608 4.395 P值 0.260 0.001 0.943 0.001 0.776 0.000 0.191 0.002 0.548 0.000

2.3 評(píng)判性思維能力比較

觀察組胸外科實(shí)習(xí)后開放思想、評(píng)判性思維的自信心、分析能力、系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度的評(píng)分均優(yōu)于實(shí)習(xí)前及對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組求知欲、尋找真相評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，如表3所示。

表3 兩組評(píng)判性思維能力比較(±s,分)

表3 兩組評(píng)判性思維能力比較(±s,分)

注:與實(shí)習(xí)前比較，＃P＜0.05。

開放思想 求知欲 評(píng)判性思維的自信心 分析能力 系統(tǒng)化能力 尋找真相 認(rèn)知成熟度組 別實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后 實(shí)習(xí)前 實(shí)習(xí)后觀察組(37.13±3.65)(41.32±4.31)＃ (42.91±5.10)(45.02±6.37)(36.24±4.13)(40.12±3.75)＃ (40.59±1.97)(43.97±2.06)＃ (36.92±1.95)(40.12±1.57)＃ (40.12±6.10)(41.95±7.20)(36.91±2.05)(38.61±2.13)＃(n＝15)對(duì)照組(n＝15)(37.24±3.51) (37.60±4.17) (42.72±5.31)(42.98±5.79)(36.37±4.29) (35.96±3.61) (40.62±2.05)(40.98±2.15) (36.87±1.78) (37.05±1.92) (40.01±5.97)(40.37±6.08)(36.72±2.24)(36.80±2.57)t值 0.084 2.402 0.100 0.918 0.085 3.095 0.041 3.889 0.073 4.794 0.050 0.649 0.242 2.100 P值 0.934 0.023 0.921 0.367 0.933 0.004 0.968 0.001 0.942 0.000 0.961 0.521 0.810 0.045

3 討論

心胸外科是高風(fēng)險(xiǎn)科室，患者病情變化迅速、病變可能涉及多個(gè)臟器、系統(tǒng)。因此，培養(yǎng)護(hù)生應(yīng)變能力、操作能力及臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量非常重要。PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)模式應(yīng)用于心胸外科臨床帶教使教學(xué)更趨于合理，可最大程度地模擬臨床實(shí)踐，使護(hù)生將在學(xué)校所學(xué)的知識(shí)加以鞏固并熟練運(yùn)用至臨床實(shí)踐，還可培養(yǎng)護(hù)生心胸外科工作的思維方式以及敢于面對(duì)問題、解決問題的勇氣與能力[9-10]。

該次研究顯示，觀察組理論考試、專科技術(shù)操作考核分?jǐn)?shù)及護(hù)理質(zhì)量均高于對(duì)照組，傳統(tǒng)“以老帶新”的臨床帶教模式培養(yǎng)使護(hù)生缺乏主動(dòng)性，主要依賴護(hù)理帶教教師講解，護(hù)理能力提升較慢[11]。但PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)中臨床帶教內(nèi)容、護(hù)理目標(biāo)明確，而且護(hù)士長及胸外科專職帶教教師會(huì)在情景模擬過程中考核護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及評(píng)判性思維能力，可增加護(hù)生培訓(xùn)的積極性[12]。同時(shí)，該方法可通過不同角色展示，更加生動(dòng)、直觀地讓護(hù)生進(jìn)入特定臨床情景，體會(huì)護(hù)患的溝通、知識(shí)運(yùn)用及護(hù)理工作的職業(yè)內(nèi)涵[13]。因此，PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)可顯著提高護(hù)生理論考試、專科技術(shù)操作考核分?jǐn)?shù)及護(hù)理質(zhì)量。彭莉[14]等研究結(jié)果顯示，PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)可提高護(hù)士護(hù)理能力，與該研究結(jié)果相符。

觀察組實(shí)習(xí)后開放思想、評(píng)判性思維的自信心、分析能力、系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度均優(yōu)于實(shí)習(xí)前及對(duì)照組，PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)設(shè)計(jì)方案用于臨床帶教，同時(shí)具有PDCA與情景模擬教學(xué)特點(diǎn)。具體如下:①PDCA循環(huán)通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理階段指導(dǎo)臨床教學(xué)，將各個(gè)階段相互聯(lián)系促進(jìn)，能更加明確并規(guī)范護(hù)生臨床實(shí)習(xí)目標(biāo)，并可及時(shí)指導(dǎo)并發(fā)現(xiàn)臨床帶教中存在的問題，提高護(hù)生護(hù)理能力及分析解決問題的能力。②臨床實(shí)例與理論相結(jié)合。在進(jìn)行情景模擬教學(xué)方案設(shè)計(jì)時(shí)可將心胸外科常見疾病相關(guān)理論、技能融入到情景模擬個(gè)案中，讓原來繁雜、抽象的理論簡單化，使護(hù)生圍繞個(gè)案完成相關(guān)理論、操作的學(xué)習(xí)。護(hù)生在情景模擬演練中會(huì)遇到各種實(shí)際問題，并要求通過自己的知識(shí)、判斷尋找答案，而并非由臨床帶教教師直接告知，這就使護(hù)生不得不進(jìn)行思考，解決各種情景模擬演練中遇到的問題，無形中培養(yǎng)了其開放思想及分析問題、解決問題的能力。③情景模擬角色扮演要求護(hù)生具備一定的評(píng)估、決策能力，可啟發(fā)護(hù)生的思維，促進(jìn)對(duì)知識(shí)的理解，有利于評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)。情景模擬演練后觀看培訓(xùn)教師拍攝的演練短片，對(duì)于每位護(hù)生在情景模擬訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)分析，制定改進(jìn)措施，能夠有針對(duì)性的指出存在的問題，提高其護(hù)理實(shí)習(xí)質(zhì)量。④PDCA循環(huán)將各個(gè)階段相互聯(lián)系促進(jìn)，情景模擬教學(xué)將理論與實(shí)際相結(jié)合可增強(qiáng)護(hù)生對(duì)疾病的系統(tǒng)化認(rèn)知，能在最短的時(shí)間內(nèi)掌握疾病不同階段病變特點(diǎn)及對(duì)應(yīng)的主要護(hù)理工作。許瑞[15]等研究顯示，護(hù)理人才培養(yǎng)中應(yīng)用情景模擬教學(xué)可提高評(píng)判性思維能力，與該研究結(jié)果相符。而且評(píng)判性思維能力與臨床能力呈正相關(guān)[16]。因此，PDCA與情景模擬教學(xué)可提高護(hù)生評(píng)判性思維能力，對(duì)護(hù)理質(zhì)量提升也有促進(jìn)作用。

綜上所述，胸外科臨床帶過程中應(yīng)用PDCA結(jié)合情景模擬教學(xué)用可提高護(hù)生理論考試、?？萍夹g(shù)操作考核成績、護(hù)理質(zhì)量及評(píng)判性思維能力，有較好的應(yīng)用前景。但該研究入組學(xué)生數(shù)量偏少，有必要在后續(xù)研究中進(jìn)一步探索并完善相關(guān)方法，以提高胸外科臨床帶教效果。

參考文獻(xiàn)

[1]龔寶玉.PDCA循環(huán)結(jié)合階梯式健康教育護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者自護(hù)能力及疾病知識(shí)水平的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46(12)：1499-1501

[2]何曉璐，譚小燕，劉麗瓊，等.高職護(hù)生護(hù)理信息能力現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國護(hù)理管理，2017，17(8)：1057-1061

[3]張娟.PDCA管理應(yīng)用于脊柱外科實(shí)習(xí)護(hù)生操作教學(xué)中對(duì)減少護(hù)理差錯(cuò)的效果分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33(8)：570-573

[4]李歆，孫素麗，魏學(xué)燕，等.情景模擬教學(xué)法在N1級(jí)護(hù)士婦產(chǎn)科護(hù)理技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21(35)：4185-4187

[5]王宏巖，韓伶娜，朱曉華，等.基于PDCA理論的牙周臨床教學(xué)模式改進(jìn)[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2016，25(4)：504-506

[6]閆莉.四步驟模式在護(hù)士崗位?？萍寄芘嘤?xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30(23)：58-61

[7]韓俊林，王潤蘭，李建華.護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表的初步研制[J].中國護(hù)理管理，2011，11(3)：12-15

[8]Zhang C，F(xiàn)an H，Xia J，et al.The Effects of Reflective Training on the Disposition of Critical Thinking for Nursing Students in China：A Controlled Trial[J].Asian Nurs Res(Korean Soc Nurs Sci)，2017，11(3)：194-200

[9]李紅，于曉華.PDCA在手術(shù)室臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(24)：3447-3449

[10]何伯紅，王榮俊，劉靜.情景模擬與互動(dòng)式主題討論教學(xué)法在高職護(hù)生護(hù)患溝通能力培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，42(4)：525-528

[11]Curl ED，Smith S，Ann Chisholm L，et al.Effectiveness of Integrated Simulation and Clinical Experiences Compared to Traditional Clinical Experiences for Nursing Students[J].Nurs Edu Perspect，2016，37(2)：72-77

[12]李彥麗.PDCA循環(huán)法在臨床護(hù)理帶教教師培訓(xùn)中的實(shí)踐效果[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13(5)：115-116

[13]裴文曄.神經(jīng)外科實(shí)習(xí)護(hù)生的培養(yǎng)體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2016，15(2)：166-168

[14]彭莉，夏黎明，朱文珍，等.PDCA＋情景模擬教學(xué)在放射科低年資護(hù)士與技術(shù)員急救培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(9)：890-892

[15]許瑞，崔宇紅，李芳，等.以情景模擬為主的多元化護(hù)理教學(xué)模式在護(hù)理人才培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2015，29(15)：1906-1907

[16]Chang M J，Chang YJ，Kuo S H，et al.Relationships between critical thinking ability and nursing competence in clinical nurses[J].J Clin Nurs，2011，20(21-22)：3224-3232