羅秀鋒

【摘 要】目的：對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因、處理方法以及相應(yīng)措施進(jìn)行分析和探討。方法：我院選擇2010年6月-2016年6月接收的188例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其進(jìn)行觀察并總結(jié)并發(fā)生發(fā)生的原因以及探討防治措施。結(jié)果：在本次研究中的188例患者中，有6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其他患者均順利完成了腹腔鏡手術(shù)，在術(shù)后，共有9例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥。其中，膽管損傷患者有2例，膽漏患者有2例，膽總管結(jié)石殘余患者有1例，出血患者2例，腹腔積液感染患者有2例。對(duì)這些患者進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理之后，患者均痊愈，住院時(shí)間在5-8天之間，沒(méi)有死亡病例。結(jié)論：通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病具有明顯的治療效果，有效安全，且患者手術(shù)病發(fā)率概率小。在治療過(guò)程中需要嚴(yán)格控制手術(shù)指征，規(guī)范相應(yīng)操作，必要時(shí)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行積極防治，這樣能夠大大提高手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；臨床觀察

Abstract Objective： To the causes of the complications of laparoscopic cholecystectomy， treatment methods and the corresponding measures are analyzed and discussed.Methods： in our hospital in June 2010 -2016 year in June received 188 cases of laparoscopic cholecystectomy in patients with clinical data were retrospectively analyzed， the observed and summarized and the occurrence reason and discuss prevention and control measures.Results： 188 cases in this study patients， 6 cases were converted to laparotomy， the other patients were successfully completed laparoscopic surgery， after surgery， there were complications occurred in 9 patients.Among them， bile duct injury in 2 patients， bile leakage in 2 patients Residual bile duct stones， 1 cases of patients， 2 cases of hemorrhage in patients with peritoneal effusion， infection in 2 patients.Of these patients after symptomatic treatment.The patients were cured， hospitalization time in 5-8 days， no death case.Conclusion： the laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallbladder disease has obvious therapeutic effect.Safe and effective， and the incidence of a disease in patients with small probability.The need for strict control of surgical indications in the treatment process， the corresponding standard operation， laparotomy when necessary， active prevention of complications， which can greatly improve the success rate of surgery.

Key words： laparoscopy； cholecystectomy； complication； clinical observation；

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）02-03-0-01

前言：腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷面積小、痛苦小、腸粘連發(fā)生率低、腹部疤痕小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性好、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在治療膽囊炎、膽囊結(jié)石、以及膽囊息肉等疾病中應(yīng)用廣泛，治療效果較好。然而采用這種手術(shù)方式也會(huì)產(chǎn)生一定的并發(fā)癥比如出血、膽管損傷、腹腔積液、膽汁漏、以及皮下氣腫等，因而需要對(duì)其進(jìn)行積極的預(yù)防和治療。本研究對(duì)近年來(lái)接收的188例患者進(jìn)行了回顧性統(tǒng)計(jì)分析，其結(jié)果如下。

一、資料和方法

1.選擇對(duì)象 我院選擇了2010年6月-2016年6月接收的188例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，在這些患者中，女性患者有102例，男性患者有86例，患者年齡在23-83歲之間，平均年齡為46歲；患者病程在18小時(shí)-21年之間，平均病程為2年。在這些患者中，急性膽囊結(jié)石患者有41例，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者有107例，化膿性膽囊炎患者9例，膽囊息肉患者有21例，萎縮性膽囊炎患者6例，其他4例。其中有14例患者有既往腹部手術(shù)史，有15例患者患有糖尿病，合并高血壓患者有33例，肝硬化患者3例。本研究經(jīng)過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且所有患者以及患者家屬都簽署了知情同意書(shū)，表示自愿參與研究。

2.采用方法 利用三孔法在患者的臍下部位或臍上部位附近刺入第一孔，若患者有以往腹部手術(shù)史，則盡量在患者臍上部位造孔[1]。通常采用CO2建立氣腹，保證12-16mmhg的壓力為宜，然后將10mm的套管插入，利用顯示器進(jìn)行監(jiān)視和引導(dǎo)，分別在右鎖骨中線肋骨下緣以及劍突下刺入5mm、10mm的套管。將鈍性分離和電鉤剝離相結(jié)合，充分顯露出膽囊三角的解剖位置關(guān)系，并將切除的膽囊取出，在手術(shù)后留置腹腔引流管。

二、結(jié)果

在本次研究的188例患者中，由于膽囊與腹腔臟器粘連以及膽囊的三角解剖位置不清晰而導(dǎo)致對(duì)患者進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)概率為3%，共有6人，剩下的182例患者均通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行，順利完成手術(shù)。術(shù)后有9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，概率為4%，其中，膽管損傷患者有2例，膽漏患者有2例，膽總管結(jié)石殘余患者有1例，出血患者2例，腹腔積液感染患者有2例。對(duì)這些患者進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理之后，患者均痊愈，住院時(shí)間在5-8天之間，沒(méi)有死亡病例。

三、討論

（1）禁忌癥和適應(yīng)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥為慢性結(jié)石性膽囊炎、單一癥狀明顯、基底部寬大的膽囊息肉、癥狀明顯的非結(jié)石性膽囊炎、膽囊吸收和濃縮功能不佳、非結(jié)石性功能性障礙膽囊炎等。在本次研究中，化膿性膽囊炎在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的危險(xiǎn)性因素有肥胖、糖尿病、膽囊壁增厚水腫、肝硬化、腹膜刺激癥、以及腹部手術(shù)史等，合并心肺疾病的老年人或是對(duì)氣腹耐受能力弱的患者以及合并胰腺炎患者在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)需謹(jǐn)慎[2]。

（2）膽管損傷和膽漏。膽漏主要是由于膽管損傷造成的，如果治療不及時(shí)，會(huì)危急患者的生命。在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)要對(duì)患者解剖結(jié)構(gòu)具有清晰的認(rèn)識(shí)，盡量不采用電分離，這樣可以防止由于電鉤尖部造成了膽管刺破問(wèn)題，或是由于反彈而引起的膽管穿洞性損傷等。在本次研究中，有2例患者由于在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)的電熱傳導(dǎo)損傷了肝總管，因而造成了膽漏。因此在進(jìn)行膽囊床間隙分離時(shí)要控制好深度，不能損傷肝，分離結(jié)束后要進(jìn)行電凝膽囊床，以減少患者出現(xiàn)滲血或膽漏等問(wèn)題。要對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的檢查，檢查使用的紗布是否出現(xiàn)黃染，引流管的放置是否到位。要依據(jù)膽管損傷的類(lèi)型和嚴(yán)重程度，采用不同的方式進(jìn)行治療，若發(fā)現(xiàn)膽管狹窄、膽管橫斷或破損較大，需要進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并進(jìn)行T管引流。若患者在術(shù)后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎或梗阻性黃疸，可以依據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行膽漏引流，若情況嚴(yán)重則需要進(jìn)行手術(shù)。在本次研究中的2例膽漏患者治療中，通過(guò)采用雙套管引流后患者痊愈。若是在手術(shù)中出現(xiàn)出血問(wèn)題，醫(yī)生要對(duì)臨近膽總管出血部位進(jìn)行仔細(xì)辨別，找到出血點(diǎn)并鈦夾夾閉，若出血部位在肝部，則需要先電凝電灼，使用干砂進(jìn)行壓迫，然后進(jìn)行針對(duì)性電凝，使用止血紗布?jí)浩萚3]。若是肝動(dòng)脈等大血管出血，在腹腔鏡下不能清楚看到顯露位置的情況下應(yīng)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，吸凈積血，找出出血位置，對(duì)血管進(jìn)行修補(bǔ)或夾閉。若是術(shù)后出血可以用引流管進(jìn)行觀察，依據(jù)患者的實(shí)際情況判斷是否存在手術(shù)探查或是活動(dòng)性出血等情況。

（3）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。在術(shù)中由于各種突發(fā)情況的產(chǎn)生，需要對(duì)患者手術(shù)方式進(jìn)行靈活處理，依據(jù)患者的具體情況進(jìn)行。在出現(xiàn)大出血且不能控制、不清楚膽囊三角解剖關(guān)系、膽漏不能取凈、肝外膽管執(zhí)迷粘連、萎縮性膽囊炎、以及術(shù)后肝門(mén)部出現(xiàn)膽萎的情況時(shí)需要進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

（4）膽管結(jié)石殘留。由于術(shù)前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并發(fā)膽總管結(jié)石，在術(shù)中膽囊內(nèi)的小結(jié)石滑落到膽總管中就造成了該問(wèn)題。因而在術(shù)中不能過(guò)度擠壓膽囊，術(shù)前要進(jìn)行全面檢查，在發(fā)生膽管結(jié)石殘余時(shí)可以采用EST進(jìn)行治療。本組研究中的1例膽管結(jié)石殘留患者經(jīng)過(guò)EST治療后痊愈。

（5）腹腔感染。由于機(jī)體抵抗力下降或是患者合并糖尿病，在術(shù)中出現(xiàn)感染或膽汁外漏，就會(huì)造成腹腔感染。此外，沒(méi)有充分沖洗，或沒(méi)有留置引流管也會(huì)導(dǎo)致感染問(wèn)題。因而在術(shù)前以及術(shù)后要對(duì)患者的血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在手術(shù)時(shí)要進(jìn)行充分的沖洗并防止膽汁外漏，在肝下留置引流管，若患者出現(xiàn)腹腔感染需要對(duì)其進(jìn)行積極的抗感染治療，必要時(shí)進(jìn)行開(kāi)腹探查。綜上，對(duì)膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有明顯的治療效果，其具有造成的創(chuàng)口面積小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，明顯改善患者的生活質(zhì)量，因而具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

（6）膽瘺。膽萎在患者術(shù)后最容產(chǎn)生，是最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，與腹腔感染具有一定的關(guān)系。其主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，且同時(shí)有腹膜刺激表現(xiàn)，體溫升高，包細(xì)胞增多，患者引流液呈現(xiàn)出膽汁的狀態(tài)。

（7）術(shù)后出血?；颊呓?jīng)過(guò)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)之后可能會(huì)出現(xiàn)出血情況，這是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，通常情況下，若患者出現(xiàn)該癥狀則需要重新進(jìn)行開(kāi)腔手術(shù)，因而對(duì)患者帶來(lái)的傷害是非常巨大的。膽囊動(dòng)脈以及膽囊床是比較常見(jiàn)的出血部位，大多是由于使用的膽囊動(dòng)脈鈦夾滑落或位置不妥以及患者有凝血功能障礙等造成的。此外，若患者存在糖尿病、高血壓以及肝腎功能不全等既往病史，也會(huì)造成腹腔內(nèi)出血。

（8）腹腔感染。由于機(jī)體抵抗力下降或是患者合并糖尿病，在術(shù)中出現(xiàn)感染或膽汁外漏，就會(huì)造成腹腔感染。此外，沒(méi)有充分沖洗，或沒(méi)有留置引流管也會(huì)導(dǎo)致感染問(wèn)題。因而在術(shù)前以及術(shù)后要對(duì)患者的血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在手術(shù)時(shí)要進(jìn)行充分的沖洗并防止膽汁外漏，在肝下留置引流管，若患者出現(xiàn)腹腔感染需要對(duì)其進(jìn)行積極的抗感染治療，必要時(shí)進(jìn)行開(kāi)腹探查。綜上，對(duì)膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有明顯的治療效果，其具有造成的創(chuàng)口面積小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，明顯改善患者的生活質(zhì)量，因而具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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