張曉霞,顧俊文

(新疆醫(yī)科大學(xué)：1.第一附屬醫(yī)院急診科，烏魯木齊 830054；2.第一附屬醫(yī)院昌吉分院 831100)

血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的早期評(píng)估和液體管理對(duì)嚴(yán)重心肺衰竭或機(jī)械通氣的患者至關(guān)重要[1]。準(zhǔn)確評(píng)估和監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)通常需放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管或其他侵入性導(dǎo)管?？绶螣嵯♂尲夹g(shù)通常被用于測量血液動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)，其中最常用的是全身舒張末期容量和血管外肺水(EVLW)[2]。有研究報(bào)道，血管外肺水指數(shù)(EVLWI)與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的PaO2/FiO2比值之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[3]。近年來，超聲檢查已被證明是一種簡單、有效地觀察肺部情況的方法[4]。根據(jù)肺實(shí)質(zhì)中空氣和流體平衡的變化，易在聲學(xué)圖案中檢測和測量其相應(yīng)變化。現(xiàn)探討機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者肺部超聲B線和EVLW之間的相關(guān)性，且進(jìn)一步研究簡化肺部超聲方法對(duì)急危重患者進(jìn)行快速評(píng)估的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1―6月該院急診內(nèi)科收治的EICU需機(jī)械通氣的危重患者49例，所有患者、家屬均簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲。(2)需機(jī)械通氣和熱稀釋法(PiCOO)監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)的EICU患者。(3)EICU停留時(shí)間大于或等于24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺間質(zhì)纖維化。(2)惡性腫瘤晚期。(3)PiCCO置入禁忌證。(4)拒絕PiCOO置入或未簽屬知情同意書。

1.2方法 所有患者采用PiCCO系統(tǒng)后立即進(jìn)行肺超聲檢查。肺超聲檢查和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測都作為EICU常規(guī)管理方案的一部分，2種檢查方法由2名醫(yī)師分別同時(shí)進(jìn)行，相互不知曉另外一種方法的結(jié)果。肺超聲檢查由1名熟悉超聲檢查的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師獨(dú)立完成，并由上級(jí)醫(yī)師直接監(jiān)督。2種檢查方法的測量時(shí)間在患者入住EICU時(shí)和入院后6、12、24 h。

1.2.1肺超聲檢查 患者仰臥位使用線陣高頻探頭(m-turbo，5～10 MHz)，探頭垂直于肋間隙，分別于左側(cè)第Ⅱ～Ⅳ肋間和右側(cè)第Ⅱ～Ⅴ肋間的胸骨旁、鎖骨中線、腋前線及腋中線等8個(gè)象限計(jì)算B線數(shù)目。B線具有特殊的彗星尾征，可從胸膜線延伸到屏幕邊緣。當(dāng)在單個(gè)胸部象限區(qū)域中可視B線超過3條或更多條時(shí)，被定義為B線陽性。

1.2.2PiCCO系統(tǒng) 使用跨肺熱稀釋技術(shù)(Pulsion PiCCO Plus，Pulsion Medical Systems，München，Germany)進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。將5 F動(dòng)脈導(dǎo)管置于患者股動(dòng)脈(PV2015LZQ-A Pulsion Medical Systems，München，Germany)中，并將8.5 F多腔中心靜脈導(dǎo)管置于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈(Arrow International，Reading，CA，USA)。放置中央靜脈導(dǎo)管位置后床邊胸片進(jìn)行位置確認(rèn)。注射15 mL冷鹽水3次對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)。監(jiān)測患者的中心靜脈壓(CVP)、心排出量(CO)、EVLW。EVLWI計(jì)算使用實(shí)際和預(yù)測的體質(zhì)量。預(yù)測體質(zhì)量(PBW)(kg)=0.91[高度(cm)―152.4]+50(男性)；PBW(kg)=0.91[高度(cm)―152.4]+45.5(女性)[14]。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床資料 78例需機(jī)械通氣的危重患者，其中11例患者有放置PiCOO禁忌證，9例患者家屬拒絕行PiCOO檢查，9例患者EICU停留時(shí)間小于24 h，最后49例患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)，完成肺部超聲檢查及PiCOO評(píng)估。平均年齡(65.9±5.3)歲，其中16例(32.7%)B線數(shù)目始終小于10條，27例(55.1%)B線數(shù)目始終大于10條，14例(28.6%)動(dòng)態(tài)觀察B線數(shù)目有增減。不同的疾病檢測的B線數(shù)目不同，ARDS患者B線數(shù)目最多；急性心肌梗死患者B線數(shù)目明顯低于呼吸系統(tǒng)疾病(P<0.001)。而心力衰竭與慢性阻塞性肺疾病(COPD)(P=0.496)，急性呼吸衰竭(P=0.710)之間的B線數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。呼吸系統(tǒng)疾病中，ARDS患者B線數(shù)目明顯多于其他疾病(P<0.001)，COPD與急性呼吸衰竭B線數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肺部感染的B線數(shù)目低于其他呼吸系統(tǒng)疾病(P<0.001)。見表1、2。

2.2肺部超聲與PiCOO指標(biāo)的相關(guān)性 B線數(shù)目與EVLEI(實(shí)際體質(zhì)量)呈正相關(guān)(r=0.928，P<0.001)，與EVLEI(預(yù)測體質(zhì)量)也呈正相關(guān)(r=0.847，P<0.001)，B線數(shù)目與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.876，P<0.001)。實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算EVLWI時(shí)，PiCOO監(jiān)測的EVLWI>10 mL/kg時(shí)，發(fā)現(xiàn)超過3個(gè)象限存在B線陽性，肺部超聲表現(xiàn)為較高的特異性(60%)和敏感性(100%)(曲線下面積:0.918;95%CI：0.846～0.991,P=0.037)。使用預(yù)測體質(zhì)量計(jì)算時(shí)，超過4個(gè)象限存在B線陽性，特異性為100%，敏感性為65%(曲線下面積:0.862;95%CI：0.759～0.965,P=0.004 8)。

表1 患者臨床資料(n=49)

注：APACHEⅡ表示急性生理和慢性健康狀況評(píng)分；PEEP表示呼氣末正壓

表2 不同疾病的B線數(shù)目結(jié)果比較(n=49)

3 討 論

EVLW是預(yù)測血液動(dòng)力學(xué)真實(shí)狀態(tài)和對(duì)危重患者治療所反映的最重要參數(shù)之一。EVLW是指肺血管外的一切液體，與肺損傷程度、組織低氧合呈正相關(guān)，與肺順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)，健康成人EVLW為3～7 mL/kg，>10 mL/kg提示肺水腫[5]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測EVLW有助于評(píng)估肺水腫進(jìn)展情況，判斷機(jī)械通氣療效及指導(dǎo)液體管理。肺部超聲的原理是存在EVLW時(shí)，超聲束所探及的是水腫所致胸膜下小葉間隔增厚，由于肺間質(zhì)水腫及氣液混合造成聲阻抗梯度，引起超聲波在胸膜下及小葉間隔間持續(xù)往復(fù)運(yùn)動(dòng)，形成特殊彗星尾征(B線)[6]。

既往研究數(shù)據(jù)證明了肺超聲與EVLW的侵入性測量之間的相關(guān)性。但局限性是數(shù)據(jù)僅來自于手術(shù)后的特定亞組，僅代表通常在ICU進(jìn)行侵入性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的少數(shù)患者[7]。與侵入性監(jiān)測相比，超聲具有風(fēng)險(xiǎn)低、快速、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，準(zhǔn)確評(píng)估肺水腫。本研究證實(shí)了具有各種血液動(dòng)力學(xué)條件的危重患者的B線與EVLW之間的相關(guān)性，與其他研究結(jié)果相似，使用多中心方案評(píng)估了危重患者肺超聲檢查B線陽性和高EVLW之間的相關(guān)性[8]。

本研究應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)胸部正面象限進(jìn)行簡單計(jì)數(shù)，并且對(duì)人為因素和EVLW值之間的線性相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明PiCOO監(jiān)測下EVLWI的計(jì)算，使用實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算EVLWI時(shí)，超過3個(gè)象限存在B線陽性(特異性60%，敏感性100%)；使用預(yù)測體質(zhì)量計(jì)算時(shí)，有4個(gè)象限存在B線陽性(特異性100%，敏感性65%)。本研究選擇10 mL/kg作為提高EVLWI的截止值，與相關(guān)報(bào)道一致[9]。本研究結(jié)果顯示，B線數(shù)目與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證明EVLW與臨床相關(guān)的氣體交換損傷密切相關(guān)，對(duì)危重患者進(jìn)行早期評(píng)估極為重要，尤其處于早期休克的患者，盡早完善肺部超聲檢查可能有助于排除EVLW升高的狀況，使臨床更準(zhǔn)確地給予液體強(qiáng)化治療。此外，早期新出現(xiàn)的B線被認(rèn)為是EVLW快速升高的征兆，需進(jìn)一步加強(qiáng)液體管理[10]。早期給予液體處理方案之前，發(fā)現(xiàn)超過3或4個(gè)象限的肺超聲檢查呈陽性者需給予更仔細(xì)的血液動(dòng)力學(xué)檢查。

本研究入選患者為急診內(nèi)科收治的EICU，樣本量相對(duì)較少，未能將術(shù)后患者計(jì)算在內(nèi)，雖不能排除樣本量增加可能對(duì)肺超聲和EVLW升高之間的相關(guān)性有無影響，但本研究數(shù)據(jù)表明B線與PiCOO測定的EVLWI之間緊密相關(guān)，肺部超聲對(duì)EVLW檢查具有高度的敏感性，可廣泛應(yīng)用于危重癥患者的早期液體評(píng)估。

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