王利民，唐冬梅，王筱林，羅 丹△，周 輝，夏艷梅，劉星濤

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院：1.產(chǎn)科；2.放射科 610091)

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)(PPP)概念由CHATTOPADHYAY等[1]1993年首次提出， 特指胎盤(pán)附著于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤(pán)，可合并胎盤(pán)植入。隨“二孩政策”的放開(kāi)，既往瘢痕子宮孕婦再次妊娠明顯增多，PPP發(fā)生率呈增加趨勢(shì)。其兇險(xiǎn)性主要表現(xiàn)在高胎盤(pán)植入率和產(chǎn)后大出血，如處理不當(dāng)則對(duì)母嬰安全及患者生殖健康構(gòu)成直接威脅。近年來(lái)，放射血管介入技術(shù)在防治PPP產(chǎn)后出血方面取得快速的發(fā)展。本研究于2013年7月對(duì)PPP胎盤(pán)植入高度可疑的患者行動(dòng)脈序貫介入(即髂內(nèi)動(dòng)脈置管+封堵/子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞)鑲嵌式治療(ASITHT)，對(duì)胎盤(pán)剝離清宮后出血明顯的患者術(shù)中同時(shí)使用宮腔填塞(Bakri球囊填塞或?qū)m腔紗條填塞)。現(xiàn)探討宮腔填塞ASITHT治療與單純ASITHT治療的PPP患者進(jìn)行對(duì)照研究，分析宮腔填塞在PPP患者ASITHT治療的產(chǎn)后出血的療效。

1 資料與方法

1．1一般資料 選取2013年7月至2015年7月102例該院診治的PPP患者，26例患者采用單純ASITHT治療作為對(duì)照組，76例使用宮腔填塞ASITHT治療作為觀察組。本研究獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)，2組患者均無(wú)介入治療禁忌證。胎盤(pán)植入高度可疑患者:彩超/MRI提示胎盤(pán)植入患者，均為單胎。2組患者的年齡、孕周、孕次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料結(jié)果比較

1．2方法

1．2．1儀器與試劑 荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Allure Xper FD 20數(shù)字減影X線造影機(jī)；江蘇恒瑞公司生產(chǎn)的碘帕醇注射液造影劑；美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管及Bakri球囊；泰爾茂公司(TERUMO)株式會(huì)社生產(chǎn)的造影導(dǎo)管導(dǎo)絲；杭州艾力康公司生產(chǎn)的醫(yī)用明膠海綿顆粒栓塞劑或栓塞條(直徑560～710 μm)；河南亞都實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的高壓滅菌宮腔紗條(長(zhǎng)1.5～2.0 m、寬8 cm，4層紗布制成)。

1．2．2治療方法 (1)對(duì)照組患者采用Seldinger＇s技術(shù)行ASITHT：患者平臥位下常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，植入動(dòng)脈鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入C2導(dǎo)管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。導(dǎo)絲送至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并錨定，予導(dǎo)管交換技術(shù)將Cook PTA5球囊導(dǎo)管送至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。取出導(dǎo)絲后預(yù)擴(kuò)張球囊，記錄導(dǎo)管位置。抽空球囊，應(yīng)用3 M敷貼固定動(dòng)脈鞘及導(dǎo)管。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后擴(kuò)張球囊行動(dòng)脈封堵。根據(jù)術(shù)中評(píng)估進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞/雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；否則，拔管后撤鞘。(2)觀察組患者術(shù)中胎盤(pán)娩出后同時(shí)行宮腔球囊或紗條填塞：①球囊填塞：Bakri球囊經(jīng)子宮切口放入宮腔，將球囊導(dǎo)管經(jīng)宮頸內(nèi)口從陰道拉出，注入生理鹽水 100～500 mL充盈球囊，最后陰道后穹窿放置1根紗條防止球囊脫落。②紗條填塞:采用經(jīng)高壓滅菌的1～3條光邊宮腔紗條填塞宮腔。

1．3觀察指標(biāo) 觀察2組患者的術(shù)中胎盤(pán)粘連、術(shù)中胎盤(pán)植入、術(shù)中胎盤(pán)粘連+植入情況、宮腔填塞前后術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量、子宮切除率。

2 結(jié) 果

觀察組患者術(shù)中胎盤(pán)粘連、術(shù)中胎盤(pán)植入、術(shù)中胎盤(pán)粘連+植入發(fā)生率較對(duì)照組高，宮腔填塞前術(shù)中出血量較對(duì)照組多、宮腔填塞后術(shù)中出血量較對(duì)照組少，子宮切除率較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者各指標(biāo)結(jié)果比較

3 討 論

目前，產(chǎn)后出血(PPH)仍居我國(guó)孕產(chǎn)婦病死原因的首位，PPH是指剖宮產(chǎn)產(chǎn)后24 h出血量大于或等于1 000 mL[2]。PPH是PPP顯著的特點(diǎn)之一，PPH導(dǎo)致的病死例數(shù)占孕產(chǎn)婦總病死例數(shù)的25%[3]。PPP患者常選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。既往對(duì)PPP患者術(shù)中出血主要采取外科治療措施：“8”字縫合、宮腔填塞紗條、子宮壓迫縫合術(shù)、血管結(jié)扎術(shù)等。胎盤(pán)植入是PPP又一顯著特點(diǎn)，是PPP患者產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后發(fā)生難以控制的大出血的首要原因[3]。據(jù)研究報(bào)道，合并植入的PPP患者平均出血量高達(dá)4 517 mL，子宮切除率高達(dá)66%[1，4]。剖宮產(chǎn)娩出胎兒前后及剝離胎盤(pán)時(shí)PPP患者常瞬間發(fā)生難以控制的大出血，既往挽救患者生命的主要措施是術(shù)中立即行子宮切除。PPP患者常是育齡期女性，子宮切除后不僅破壞了患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)，而且還可能影響其卵巢血供，不但喪失生育功能，還可能出現(xiàn)卵巢早衰及性功能降低，嚴(yán)重影響其身心健康及家庭和諧，因此PPP患者有強(qiáng)烈要求保留子宮的愿望[5-6]。介入治療在PPP的應(yīng)用使保留子宮成為可能。有學(xué)者于1979年首次將放射介入治療技術(shù)應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血，成功地保留了患者子宮。相關(guān)學(xué)者于2002年率先提出聯(lián)合應(yīng)用外科治療和介入治療相結(jié)合的鑲嵌手術(shù)治療模式。隨著多學(xué)科合作的發(fā)展，近年來(lái)臨床采用介入治療方法處理胎盤(pán)植入和難治性產(chǎn)后出血，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)成功率高等是鑲嵌治療(HT)的特點(diǎn)[7-8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，HT如今成為一種全新的治療模式。英國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2009年提出建議，對(duì)PPP已知或懷疑有不良胎盤(pán)粘連的患者術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用介入治療阻斷子宮血流，該建議在原有的介入治療基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，即ASITHT。

ASITHT在PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中球囊暫時(shí)封堵髂內(nèi)動(dòng)脈，雖阻斷子宮血流，但盆腔血管臟支與壁支能通過(guò)側(cè)支循環(huán)維持血供,髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔并未閉鎖,血流可通過(guò)開(kāi)放的側(cè)支循環(huán)進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈未閉鎖的管腔而至子宮動(dòng)脈，以及動(dòng)脈栓塞手術(shù)操作過(guò)程中封堵球囊暫時(shí)解除，均可再次發(fā)生出血[9-10]。宮腔填塞ASITHT能有效控制植入型PPP術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，使產(chǎn)科醫(yī)師有充足的時(shí)間處理胎盤(pán)和子宮，對(duì)保留子宮及降低孕產(chǎn)婦病死率意義重大[11]。宮腔填塞具有操作無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速、繼續(xù)出血少、止血效果確切等特點(diǎn),是治療產(chǎn)后出血的一種常用手術(shù)方法[12]。宮腔填塞包括宮腔紗條填塞法和宮腔球囊填塞。宮腔填塞作用原理：刺激子宮體感受器反射性引起子宮收縮，同時(shí)壓迫胎盤(pán)剝離面啟動(dòng)外源性凝血途徑形成的凝血塊，可有效地堵塞胎盤(pán)剝離面暴露的血管，起自然止血的目的。此外,宮腔球囊填塞還通過(guò)機(jī)械性壓迫致使宮腔壓力高于子宮動(dòng)脈的壓力而止血[13]。由于宮腔填塞有利于暴露胎盤(pán)剝離面出血點(diǎn)，為進(jìn)行充分的創(chuàng)面縫合贏得時(shí)間，從而減少術(shù)中出血量，可作為一種應(yīng)急止血手段，所以對(duì)術(shù)中嚴(yán)重宮縮乏力及胎盤(pán)剝離面廣泛滲血或出血活躍所致產(chǎn)后出血的PPP，經(jīng)常規(guī)處理無(wú)效或效果不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)采取宮腔填塞止血。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中胎盤(pán)粘連/植入發(fā)生率較對(duì)照組高、宮腔填塞前術(shù)中出血量較對(duì)照組多、宮腔填塞后術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，表明PPP患者術(shù)中行ASITHT，胎盤(pán)剝離清宮后，出血明顯，尤其合并胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連的患者，術(shù)中及時(shí)采用宮腔填塞，能延緩ASITHT出血速度，減少宮腔填塞后術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量。宮腔填塞可顯著減少出血量，即使填塞失敗，也可暫時(shí)穩(wěn)定患者的生命體征，為進(jìn)一步處理爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。作為一種早期干預(yù)的手段，宮腔填塞對(duì)減少PPP產(chǎn)后出血重返手術(shù)率，降低子宮切除率，提高患者生活質(zhì)量，保留其生育功能具有重要意義[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者子宮切除率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，表明PPP患者術(shù)中行ASITHT，術(shù)中及時(shí)使用宮腔填塞，有利于降低子宮切除率，保留患者生殖內(nèi)分泌功能，提高患者生存質(zhì)量。但是，對(duì)PPP產(chǎn)后出血保守治療無(wú)效或危及生命的患者，則應(yīng)果斷切除子宮，以挽救患者生命。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者子宮切除率較對(duì)照組明顯降低，但仍有1%的子宮切除率，故當(dāng)出血不可控時(shí)應(yīng)立即切除子宮。

綜上所述，宮腔填塞對(duì)ASITHT治療PPP患者減少產(chǎn)后出血、降低子宮切除率具有積極的臨床意義。

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