孔文龍 石小峰 糾智松 尹夕龍 黃忠群 黃凱雄

近年來(lái)，隨著道路交通等的高速發(fā)展、新型交通工具的不斷涌現(xiàn)，交通事故的發(fā)生逐年上升，也使得顱腦損傷的發(fā)生率不斷增加，特別是在青年人當(dāng)中，已經(jīng)逐漸成為導(dǎo)致青年人致殘、致死的常見(jiàn)原因和首要原因[1-2]。同時(shí)，也隨著損傷機(jī)制研究的不斷深入，臨床顱腦損傷的救治得到極大的幫助。但是，由于顱腦解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及其調(diào)控的各種生理功能的重要性，在損傷后不僅表現(xiàn)為一般創(chuàng)傷的特點(diǎn)，還體現(xiàn)出其特殊性。若能早期及時(shí)干預(yù)救治便能大大提升治愈率，降低致殘、致死率[3-4]。所以,有必要對(duì)顱腦損傷后神經(jīng)內(nèi)分泌和水電解質(zhì)的改變特征進(jìn)行科學(xué)的歸納和總結(jié)，分析其影響因素，對(duì)提高顱腦損傷患者的臨床治療效果、改善顱腦損傷患者的臨床預(yù)后有極其重要的意義。我們收集65例顱腦損傷急性期的患者，動(dòng)態(tài)評(píng)估其損傷后神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂和水電解質(zhì)失衡的特征，并分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2016年2～2017年6月期間于我院神經(jīng)外科就診并收治的腦損傷急性期患者65例納入研究，其中男44例，女21例，年齡20～51歲，平均(31.68±9.47)歲。入院時(shí)所有患者均接受格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[5]進(jìn)行評(píng)分分級(jí)，受傷部位也由急診CT檢查明確。問(wèn)診時(shí)總結(jié)主要的受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?，其次分別是高空墜落、重物打擊?；颊呒捌浼覍倬桓嬷B腦損傷及其可能并發(fā)癥的危害，且均自愿加入本研究，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均明確診斷為顱腦損傷且處于急性期；②所有患者均為傷后24 h內(nèi)就診；③無(wú)既往顱腦損傷歷史；④無(wú)腦疝傾向；⑤不合并脊髓、心肺等其他部位的損傷；⑥能自主配合完成所有需要做的檢查；⑦無(wú)其他內(nèi)分泌腺的疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有血液病、腫瘤者；②患者不愿意配合者；③患者有其他需要內(nèi)分泌代謝或水電解質(zhì)的疾病者；④患者病情嚴(yán)重或有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

水、電解質(zhì)失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)參考文獻(xiàn)[6]提示，水電解質(zhì)失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為以下幾種：(1)低鈉血癥：①輕度為血鈉在130～135 mmol/L；②中度為120～129 mmol/L；③重度為小于120 mmol/L。(2)高鈉血癥：①輕度為血鈉在145～160 mmol/L；②中度為161～170 mmol/L；③重度為超過(guò)170 mmol/L。(3)低鉀血癥：①輕度為3.0～3.5 mmol/L；②中度為2.5～2.9 mmol/L；③重度為<2.5 mmol/L。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)

1.5.1 腦損傷程度 應(yīng)用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS評(píng)分)作為判斷腦損傷程度的標(biāo)準(zhǔn)，本研究以8分為界，<8分為損傷嚴(yán)重，≥8分為損傷較輕。

1.5.2 水、電解質(zhì) 使用生化分析儀檢測(cè)血鈉、血鉀和尿鈉；使用漿滲透壓儀檢測(cè)血、尿滲透壓。

1.5.3 神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo) 根據(jù)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇抗利尿激素(ADH)、心房利鈉肽(ANP)、腦鈉肽(BNP)、內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)(EDLS)為主要指標(biāo)來(lái)判斷其在腦損傷時(shí)候的異常程度及與腦損傷嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1.6 治療方法

所有患者在參與研究的同時(shí)接受妥善的治療，包括降壓、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)、支持等治療手段，主要是參考顱腦創(chuàng)傷救治指南[7]。當(dāng)出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，則需按照低鈉血癥的臨床救治指南[8]進(jìn)行救治。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究65例顱腦損傷急性期患者，入院時(shí)的GCS評(píng)分可分為12～15分輕傷18例、9～11分中型傷16例、6～8分重型傷22例、3～5分特重型傷9例；因此以8分為界對(duì)腦損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行分組。發(fā)生腦損傷的部位在額葉的有18利、顳葉15例、枕葉10例、彌漫性軸索損傷9例、其他部位13例。在治療過(guò)程無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、未見(jiàn)病情惡化者、未見(jiàn)死亡病例。

2.2 血、尿鈉鉀濃度及滲透壓與腦損傷嚴(yán)重程度的關(guān)系

入院患者常規(guī)檢測(cè)血鈉、血鉀、尿鈉、尿鉀濃度，血漿滲透壓和尿滲透壓，并分析與腦損傷嚴(yán)重程度的關(guān)系?？梢钥吹窖?、尿滲透壓并不隨腦損傷嚴(yán)重程度而發(fā)生改變(P>0.05)；而血鈉和血鉀在腦損傷嚴(yán)重的時(shí)顯著低于損傷輕微時(shí)，相應(yīng)的，尿鈉和尿鉀在損傷嚴(yán)重時(shí)顯著高于損傷輕微時(shí)(P<0.05)。見(jiàn)表1和表2。

表1 不同程度腦損傷與血漿滲透壓和血鈉、鉀的關(guān)系

表2 不同程度腦損傷與尿滲透壓和尿鈉、鉀的關(guān)系

2.3 神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)與腦損傷程度的關(guān)系

入院患者均檢測(cè)血ANP、BNP、EDLS和ADH濃度，并分析其與腦損傷嚴(yán)重程度的關(guān)系，結(jié)果顯示ANP和BNP并不隨腦損傷嚴(yán)重程度而發(fā)生改變(P>0.05)；而EDLS和ADH在腦損傷嚴(yán)重時(shí)顯著高于腦損傷輕微時(shí)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同程度腦損傷與神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)的關(guān)系

3 討論

嚴(yán)重顱腦損傷發(fā)生后，可因?yàn)榇竽X的因素、機(jī)體代謝的影響而使患者發(fā)生不同程度的水電解質(zhì)紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)[9]。目前的研究認(rèn)為，引起內(nèi)分泌代謝紊亂的機(jī)制主要有以下幾種：①應(yīng)激：顱腦在受到不同程度的有害刺激后均會(huì)引起機(jī)體一系列非特異性全是反應(yīng)的發(fā)生，即應(yīng)激反應(yīng)，主要是通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸激活引起的[10]。②結(jié)構(gòu)損傷：主要是因?yàn)轱B腦損傷后破壞大腦結(jié)構(gòu)的完整性，又直接或間接損害下丘腦、垂體引發(fā)的，在多項(xiàng)尸檢報(bào)告[11]中均發(fā)現(xiàn)下丘腦和垂體損傷率非常高。因此，我們就來(lái)院就診和接受治療的顱腦損傷患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，把重點(diǎn)放在顱腦損傷急性期內(nèi)分泌盒水電解質(zhì)改變情況上，并得到以下結(jié)論。

3.1 不同程度腦損傷電解質(zhì)失衡不同

我們利用GCS評(píng)分對(duì)顱腦損傷患者腦損傷程度進(jìn)行分類，并對(duì)入院的所有患者進(jìn)行血鈉、血鉀、尿鈉、尿鉀、血漿滲透壓和尿滲透壓指標(biāo)的檢查。檢查結(jié)果顯示，除血、尿滲透壓沒(méi)有明顯改變外，其余指標(biāo)均在腦損傷嚴(yán)重時(shí)改變更明顯，說(shuō)明腦損傷程度越嚴(yán)重，對(duì)機(jī)體電解質(zhì)平衡的影響更大。究其原因，主要是因?yàn)檠獫{鈉離子濃度和滲透壓的平衡受到垂體前葉分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和后葉釋放的ADH的共同影響，這兩種激素都受下丘腦的調(diào)控[12]。當(dāng)顱腦損傷時(shí)，勢(shì)必會(huì)損害下丘腦-垂體的功能，從而導(dǎo)致這兩種激素的調(diào)控異常，血漿ACTH濃度降低，醛固酮的分泌也減少，腎小管的保鈉排鉀功能受到損害，導(dǎo)致尿鈉排出增多，血鈉降低。另外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后導(dǎo)致的ANP、BNP和EDLS的增多也會(huì)增加機(jī)體排鈉，最終的結(jié)果都是嚴(yán)重低血容量性缺鈉[13]。根據(jù)所得結(jié)果并結(jié)合到臨床，提示我們?cè)谂R床上施救時(shí)不能忽視低鈉血癥的治療，以免引起更嚴(yán)重和復(fù)雜的合并癥[14]。

3.2 不同程度腦損傷內(nèi)分泌紊亂程度不同

相應(yīng)的，我們也同時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行了血ANP、BNP、EDLS和ADH濃度的測(cè)定。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)ANP和BNP并不隨腦損傷嚴(yán)重程度而發(fā)生改變，而EDLS和ADH在腦損傷嚴(yán)重時(shí)顯著高于腦損傷輕微時(shí)。首先得知道各個(gè)激素的作用，其中，ANP和BNP是目前已知的具有最強(qiáng)大利尿利鈉作用的活性肽[15]。EDLS則由下丘腦合成和釋放，是在外周具有強(qiáng)大利尿利鈉作用的激素[16]。ADH由下丘腦合成，經(jīng)垂體后葉釋放入血，它的作用與ANP、BNP和EDLS剛好相反，起到保鈉排鉀的作用[17]。腦損傷后，雖然大腦組織結(jié)構(gòu)受到破壞，下丘腦和垂體在損傷后受到刺激，但ANP和BNP由于血腦屏障的存在，腦組織中的含量和外周血中的含量并不一致，因此也不會(huì)隨著腦損傷嚴(yán)重程度而在外周血中有所改變。而EDLS和ADH都是主要釋放到外周血中的激素，當(dāng)腦損傷嚴(yán)重時(shí)，二者的失調(diào)也會(huì)更為顯著。

此外，內(nèi)分泌的紊亂和電解質(zhì)的失衡二者相互作用，內(nèi)分泌紊亂引發(fā)電解質(zhì)失衡，而電解質(zhì)的失衡又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)分泌的紊亂。因此，在臨床診治時(shí)應(yīng)該早期診斷出內(nèi)分泌紊亂和電解質(zhì)失衡，并重視起來(lái)，和顱腦損傷的治療一起調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和電解質(zhì)。另外，血、尿滲透壓值、血、尿鈉離子濃度與血漿抗利尿激素、利鈉肽水平有著密切的關(guān)系，因此，同時(shí)也要兼顧對(duì)血、尿滲透壓值、血、尿鈉離子濃度的監(jiān)測(cè)，以免耽誤對(duì)患者的治療。

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