茅凱凱，周玉皆，沈山梅

（1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院教育處；2內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

隨著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的逐步建立，住院醫(yī)師的培養(yǎng)成為時(shí)下研究的熱點(diǎn)。住院醫(yī)師剛畢業(yè)進(jìn)入規(guī)培住院醫(yī)師工作崗位，缺乏相應(yīng)的知識(shí)技能、責(zé)任心理、經(jīng)驗(yàn)態(tài)度等崗位勝任力。因此醫(yī)院建立針對(duì)住院醫(yī)師的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)體系尤為必要［1］。通過(guò)一系列的課程設(shè)置和培訓(xùn)方案，使住院醫(yī)師完成從院校教育到走上工作崗位的角色轉(zhuǎn)變，掌握住院醫(yī)師應(yīng)該掌握的基本技能，盡快適應(yīng)醫(yī)院的工作環(huán)境、崗位和節(jié)奏。近年來(lái)，大多數(shù)培訓(xùn)基地已經(jīng)建立了一套標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)體系并且納入到醫(yī)院常規(guī)工作中，但是培訓(xùn)模式較為單一，難以適應(yīng)學(xué)員多元化的需求。因此，基于目標(biāo)導(dǎo)向的分階段培養(yǎng)體系的構(gòu)建尤為重要。南京鼓樓醫(yī)院自2014年開(kāi)始與美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面開(kāi)展合作，引入美國(guó)住院醫(yī)師培養(yǎng)的優(yōu)秀理念，不斷優(yōu)化提高和改革探索住院醫(yī)師的培訓(xùn)模式，以美國(guó)ACGME六大核心能力為標(biāo)準(zhǔn)不斷優(yōu)化我院培訓(xùn)體系，以期培養(yǎng)合格優(yōu)質(zhì)的住院醫(yī)師。

1 改革前我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的不足

1.1 培訓(xùn)模式單一，缺乏多元化

《住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)年限一般為三年，這種齊步走的大綱式輪轉(zhuǎn)要求難以適應(yīng)多元化的需求。我院住院醫(yī)師的生源和水平參差不齊，單位委托培養(yǎng)、社會(huì)化招錄、醫(yī)院招聘的學(xué)員都在同一個(gè)培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)。住院醫(yī)師的生源水平的差異使得單一的培訓(xùn)模式無(wú)法滿足學(xué)員的要求或者對(duì)學(xué)員要求過(guò)高，造成對(duì)學(xué)員的心理失衡。

1.2 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)較為籠統(tǒng)，缺乏細(xì)致的配套標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)的《住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》比較籠統(tǒng)，僅有培訓(xùn)要求，缺少評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)過(guò)程和結(jié)果的關(guān)注度不夠，造成培訓(xùn)基地雖有標(biāo)準(zhǔn)，但不知如何實(shí)施的尷尬局面。對(duì)住院醫(yī)師必須達(dá)到怎樣的能力和水平，應(yīng)該有更加可操作性的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容和對(duì)達(dá)成該水平的詳細(xì)描述。

1.3 培訓(xùn)計(jì)劃粗放，難以適應(yīng)學(xué)員發(fā)展需求

目前大多數(shù)培訓(xùn)基地主要以學(xué)歷和輪轉(zhuǎn)時(shí)間來(lái)設(shè)計(jì)學(xué)員的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，這種3個(gè)月一轉(zhuǎn)的扁平化的輪轉(zhuǎn)方式使得住院醫(yī)師每到一個(gè)科都被當(dāng)成是初學(xué)者對(duì)待。住院醫(yī)師對(duì)自己的能力進(jìn)步?jīng)]有清晰的認(rèn)識(shí)，普遍反映出科后獲益不大。住院醫(yī)師的成長(zhǎng)和能力提升應(yīng)該是一個(gè)進(jìn)階的、螺旋式上升的過(guò)程，培訓(xùn)計(jì)劃的粗放不利于住院醫(yī)師的培養(yǎng)。

2 鼓樓醫(yī)院住院醫(yī)師分階段培養(yǎng)體系的實(shí)踐

南京鼓樓醫(yī)院學(xué)習(xí)美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，將我國(guó)《住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》與美國(guó)ACGME六大核心能力以及Milestone里程碑式的培訓(xùn)方式相結(jié)合，改革完善我院的培訓(xùn)模式、標(biāo)準(zhǔn)與計(jì)劃。循序漸進(jìn)的培訓(xùn)方案保障了培訓(xùn)質(zhì)量，同時(shí)激發(fā)了學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情。

2.1 優(yōu)化崗前培訓(xùn)設(shè)置，減少學(xué)員之間的差異性

我院以住院醫(yī)師的崗前培訓(xùn)為抓手，新進(jìn)住院醫(yī)師入科前經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)以減少生源不同造成的差異。以美國(guó)ACGME六項(xiàng)核心能力為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)崗前培訓(xùn)，即病人診治、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)、人際溝通能力、執(zhí)業(yè)素養(yǎng)和基于大系統(tǒng)的實(shí)踐這六個(gè)方面開(kāi)設(shè)課程，主要課程包括：“住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)力”、“醫(yī)學(xué)人道主義”、“醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)”、“醫(yī)患溝通”等。培訓(xùn)內(nèi)容不局限于“三基知識(shí)”，更多的增加了醫(yī)學(xué)人文和職業(yè)素養(yǎng)方面的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式也從以往枯燥單一，缺乏互動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻踊氖谡n方式。如心內(nèi)科情景演繹式的模擬診療課程，通過(guò)由專業(yè)帶教老師和住院醫(yī)師組成的ACLS團(tuán)隊(duì)的合作與分工，在模擬一次團(tuán)隊(duì)合作搶救中融入問(wèn)診和體格檢查技巧、胸痛鑒別診斷的理論知識(shí)、學(xué)員基礎(chǔ)急救知識(shí)及技能（球囊面罩給氧，建立口咽通氣道，氣管插管，胸外按壓，靜脈開(kāi)放，除顫儀使用，復(fù)蘇藥物的正確使用），閱讀心電圖能力，實(shí)驗(yàn)室檢查判讀能力等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，給住院醫(yī)師以更直觀的感受，這種理論知識(shí)和實(shí)踐技能相結(jié)合的教授方式給住院醫(yī)師留下了深刻印象。除此之外，對(duì)于學(xué)員和老師反映的穿刺等基本技能培訓(xùn)過(guò)于頻繁和學(xué)員掌握不精的問(wèn)題，我們?cè)趰徢芭嘤?xùn)結(jié)束前就對(duì)學(xué)員進(jìn)行四大穿刺、心肺復(fù)蘇和病歷書(shū)寫(xiě)等技能的培訓(xùn)考核，要求百分之百合格方能正式入科。這樣在入科后節(jié)約了帶教老師再教授這些基本技能的時(shí)間，使他們能有更多時(shí)間帶教更需要掌握的知識(shí)，學(xué)員也有時(shí)間更深入地學(xué)習(xí)。我院崗前培訓(xùn)的嚴(yán)格實(shí)施確保了大多數(shù)學(xué)員在入科時(shí)基本完成了從實(shí)習(xí)生到住院醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換，為下一步培訓(xùn)計(jì)劃奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 設(shè)置階梯式輪轉(zhuǎn)排班，為分階段培養(yǎng)住院醫(yī)師打好基礎(chǔ)

目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院住院醫(yī)師的科室輪轉(zhuǎn)體系都是扁平化的，也就是每個(gè)科按照大綱要求連續(xù)輪轉(zhuǎn)2—3個(gè)月，這樣的輪轉(zhuǎn)方式不利于住院醫(yī)師的進(jìn)步，帶教老師對(duì)住院醫(yī)師以及住院醫(yī)師對(duì)自己能力提升在連續(xù)的時(shí)間段內(nèi)沒(méi)有深刻的感受，出科后獲得的收益也十分有限。“階梯式”教學(xué)方法（LTM，Labber Teaching Method）的理論是美國(guó)心理學(xué)家Asher提出的，他認(rèn)為人類的學(xué)習(xí)過(guò)程包括感性認(rèn)知、理性認(rèn)知和實(shí)踐三個(gè)階段。LTM遵循人類認(rèn)知的階段規(guī)律，由淺入深，由簡(jiǎn)入繁，循序漸進(jìn)，逐步達(dá)到教學(xué)目標(biāo)［2］。因此，我院將2—3個(gè)月的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃以學(xué)年為單位進(jìn)行拆分，拆分為每個(gè)科室每學(xué)年1個(gè)月的輪轉(zhuǎn)時(shí)間。拆分后學(xué)員將在每一年都會(huì)輪轉(zhuǎn)到同一科室，學(xué)員普遍反映雖然是同一科室，但是每年的輪轉(zhuǎn)感受都有所不同。以這種方式制定住院醫(yī)師排班表更利于住院醫(yī)師勝任力的培養(yǎng)和能力的持續(xù)提升，也給下一步的分階段教學(xué)和里程碑評(píng)價(jià)打下基礎(chǔ)。

2.3 以住院醫(yī)師規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)構(gòu)建里程碑評(píng)價(jià)體系

我國(guó)的《住培標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容》較為籠統(tǒng)，不能適應(yīng)進(jìn)階式的住院醫(yī)師培訓(xùn)方式。因此在改革輪轉(zhuǎn)方式后改革培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)也尤為重要。我院將我國(guó)《住培標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容》與ACGME六大核心能力要求相結(jié)合，將總體目標(biāo)和培訓(xùn)內(nèi)容分解為分階段目標(biāo)與要求并搭建自己的里程碑評(píng)價(jià)體系。評(píng)價(jià)體系分為三級(jí)指標(biāo)，其中每級(jí)指標(biāo)分為5個(gè)階段9個(gè)等級(jí)，一級(jí)指標(biāo)為ACGME六項(xiàng)核心能力，包括病人診治、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)、人際溝通能力、執(zhí)業(yè)素養(yǎng)和基于大系統(tǒng)的實(shí)踐六大里程碑評(píng)估表，由醫(yī)院住培專家咨詢委員會(huì)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際共同開(kāi)發(fā)，如病人診治能力里程碑評(píng)估表（見(jiàn)表1）；二級(jí)指標(biāo)為在一級(jí)指標(biāo)的基礎(chǔ)上設(shè)立各?？频牧蠛诵哪芰锍瘫u(píng)估表，由各?？平M成的專家委員會(huì)通過(guò)文獻(xiàn)檢索、頭腦風(fēng)暴等進(jìn)行開(kāi)發(fā)，以確保評(píng)價(jià)表的可靠性，如腫瘤科醫(yī)學(xué)知識(shí)里程碑評(píng)估表（見(jiàn)表2）；三級(jí)指標(biāo)為二級(jí)指標(biāo)各項(xiàng)能力的延伸，由各?？茙Ы汤蠋熥孕虚_(kāi)發(fā)，內(nèi)容以具體課程和實(shí)踐技能為主，如內(nèi)分泌科病人診治里程碑評(píng)估表關(guān)于糖尿病胰島素使用的評(píng)估（見(jiàn)表3）。以六大核心能力為基礎(chǔ)的分階段里程碑加上更為細(xì)致的相關(guān)病種和治療用藥方面的里程碑設(shè)計(jì)，建立自己的里程碑評(píng)價(jià)體系。這種細(xì)致的基于目標(biāo)導(dǎo)向的里程碑讓住院醫(yī)師和帶教老師雙方受益，明確了他們應(yīng)該如何做，做到什么程度。分階段的培訓(xùn)方式可以使住院醫(yī)師每個(gè)階段都能積累其相應(yīng)的能力，逐漸成長(zhǎng)成為

一名合格的住院醫(yī)師。

表1 ACGME六大核心能力里程碑評(píng)估表（一級(jí)指標(biāo)）

表3 內(nèi)分泌科病人診治里程碑評(píng)估表

2.4 激發(fā)高年資住院醫(yī)師的積極性，培養(yǎng)其帶教能力

臨床帶教任務(wù)不僅僅是主治醫(yī)師等高級(jí)別醫(yī)師的責(zé)任，高年資住院醫(yī)師也需要發(fā)揮其重要作用。根據(jù)美國(guó)ACGME的要求，住院醫(yī)師不僅需要掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，隨著培訓(xùn)的深入，其團(tuán)隊(duì)組織能力和教學(xué)能力的培養(yǎng)也很重要。作為住培帶教的中堅(jiān)力量，高年資住院醫(yī)師將承擔(dān)起對(duì)低年資住院醫(yī)師的講座授課、教學(xué)查房等相關(guān)任務(wù)。我院內(nèi)科規(guī)定每周PGY-3住院醫(yī)師作為組長(zhǎng)必須帶領(lǐng)一名PGY-2和一名PGY-1的住院醫(yī)師共同組織一場(chǎng)病例討論。住院醫(yī)師是病例討論的主持者，先由住院醫(yī)師匯報(bào)病情和發(fā)表意見(jiàn)，然后依次由其他住院醫(yī)師和主治醫(yī)師討論診斷問(wèn)題和處理意見(jiàn)，副主任醫(yī)師以上作為嘉賓參與點(diǎn)評(píng)。這種方式既鍛煉了高年資住院醫(yī)師的組織和領(lǐng)導(dǎo)力，也提高了低年資住院醫(yī)師的主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，拓展了住院醫(yī)師的視野，促進(jìn)了其對(duì)專業(yè)的認(rèn)知和理解。住院醫(yī)師可以自主學(xué)習(xí)并挑選其感興趣的知識(shí)內(nèi)容進(jìn)行研究，充分發(fā)揮其能動(dòng)性，提高培訓(xùn)效率。

綜上所述，我院在進(jìn)行一系列住培改革后，醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量逐年提高，住院醫(yī)師的知識(shí)更新和溝通能力逐步增強(qiáng)，擺脫了獨(dú)立性較弱的弊端，逐步形成了完整清晰的培訓(xùn)體系［3］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的必經(jīng)之路［4］。我院將過(guò)去扁平化的培訓(xùn)體系變?yōu)榱Ⅲw化，使整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程更加可控，也使得全方位的評(píng)估方式得以展開(kāi)。通過(guò)分階段的培養(yǎng)體系的構(gòu)建，能更好地完成住培目標(biāo)與結(jié)果的銜接，使每個(gè)接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師能夠在住培期間進(jìn)階式提高，更好地為全民健康服務(wù)［5］。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 李春艷，孟 華，段志軍，等.加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床基本技能培訓(xùn)的探討［J］.醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐，2017，25（6）：948-951.

［2］ 王成紅，姚晨姣，鄧 芳，等.階梯式臨床思維訓(xùn)練在診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（1）：184-187.

［3］ 常舒雅，姚 華，秦 潔，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)的現(xiàn)況與分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2016，36（2）：61-63.

［4］ 張 婕，朱 琳，楊新玲.腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理模式初探［J］.繼續(xù)教育，2015，29（3）：28-29.

［5］ 李晟翌，張振新.無(wú)錫市麻醉科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床技能考核分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，29（1）：109-111.