楊娜 張麗

【摘 要】目的：針對(duì)附睪黑色素瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理。方法：一例實(shí)施手術(shù)治療的附睪黑色素瘤患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理。結(jié)果：患者手術(shù)成功，無(wú)嚴(yán)重的護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好。結(jié)論：充分的術(shù)前準(zhǔn)備，默契的術(shù)中配合，體貼的術(shù)后照顧，周到細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。

【關(guān)鍵詞】附睪；黑色素瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R735 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2017）12-03-0-01

惡性黑色素瘤是起源于神經(jīng)外胚葉、產(chǎn)生于黑色素細(xì)胞或其母細(xì)胞的高惡性腫瘤，多發(fā)于皮膚，亦可見(jiàn)于皮膚-粘膜交界處、眼脈絡(luò)膜和軟腦膜處。附睪惡性黑色素瘤是其中的一類，在臨床上極為少見(jiàn)，其特征性表現(xiàn)為：惡性度極高，進(jìn)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。手術(shù)切除是惡性黑色素瘤治療的首選辦法，經(jīng)外科手術(shù)治療后局部腫瘤得到良好控制，通過(guò)完善的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理計(jì)劃，可以有效地阻止并發(fā)癥的發(fā)生，提高外科治療效果，為內(nèi)科治療爭(zhēng)取最佳時(shí)機(jī)，延長(zhǎng)患者壽命。我科于2015年1月收治1例附睪惡性黑色素瘤患者，經(jīng)過(guò)近1個(gè)月的積極治療及護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)前和術(shù)后護(hù)理，取得了良好的療效?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 臨床資料

患者，男，23歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)腫塊伴墜脹感3月”入院，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎治療，腫塊無(wú)明顯變化，入院前陰囊內(nèi)容物彩超示：右側(cè)睪丸實(shí)質(zhì)性腫瘤，右側(cè)睪丸鞘膜積液。入院查體：體溫36.8℃，脈搏78次/min，呼吸 19次/min， 血壓 124/75mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹查體未及異常，右側(cè)附睪頭部可觸及一腫塊，直徑約3cm，光滑，質(zhì)地較硬，壓痛陽(yáng)性。初步診斷為：附睪占位性病變，入院后完善相關(guān)檢查，于2015年1月15日行右側(cè)附睪占位切除術(shù)，病理結(jié)果示：附睪惡性黑色素瘤。進(jìn)一步檢查排除其它部位的黑色素瘤轉(zhuǎn)移至附睪內(nèi)的情況，明確診斷為：附睪原發(fā)性惡性黑色素瘤，再于2015年1月30日行右側(cè)睪丸、精索切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)切口愈合良好，無(wú)嚴(yán)重的護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，于2015年2月14日出院。

2 手術(shù)方式

第1次手術(shù)：術(shù)中游離壁層鞘膜，見(jiàn)附睪頭部質(zhì)硬腫塊，范圍3cm*3.5cm，與周?chē)M織粘連緊密。分離粘連后，將附睪頭整體切除。仔細(xì)電凝止血，逐層縫合切口。切除物送病檢。

第2次手術(shù)：患者全麻后取平臥位，消毒鋪巾。取右側(cè)腹股溝切口，長(zhǎng)約6cm，依次各層，充分暴露精索，周?chē)窗l(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，于內(nèi)環(huán)處高位結(jié)扎并切斷精索，順精索向下鈍性分離其下段，將右側(cè)睪丸完整取出，標(biāo)本送檢。陰囊部位作一切口，放置引流片，仔細(xì)止血后，依次縫合腹股溝切口各層。取腹部正中切口，上至劍突下5cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，依次切開(kāi)各層，進(jìn)入腹腔，先清掃右側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)，后沿右側(cè)結(jié)腸旁切開(kāi)腹膜，清掃腹膜后淋巴結(jié)，清掃范圍：上至腎血管，內(nèi)至下腔靜脈，腹主動(dòng)脈之間，下至髂血管分叉處，切除的標(biāo)本送檢。嚴(yán)密止血，腹膜后放置引流管一根，縫合后腹膜，逐層縫合腹部切口。

3圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 制訂計(jì)劃 術(shù)前護(hù)理人員與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)師溝通，充分了解患者的疾病特點(diǎn)、 麻醉方式、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后需要進(jìn)行的輔助治療等，根據(jù)患者可能需行二次手術(shù)的情況，制定個(gè)體化的護(hù)理措施及康復(fù)計(jì)劃。

3.1.2 心理護(hù)理 患者為年輕男性，第1次手術(shù)后確診為附睪原發(fā)性惡性黑色素瘤，行第2次手術(shù)，患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后對(duì)生育功能的影響較為擔(dān)心，對(duì)惡性腫瘤治療效果較為悲觀，情緒低落，心理壓力較大。護(hù)理人員采取了以下措施來(lái)緩解患者憂慮，爭(zhēng)取患者配合：①用通俗易懂的語(yǔ)言耐心地向患者介紹手術(shù)的必要性，解釋手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)，并結(jié)合成功案例向患者說(shuō)明術(shù)后恢復(fù)情況，尤其要說(shuō)明手術(shù)與否對(duì)患者的影響[2]。②以關(guān)心、支持的態(tài)度與患者接觸，向患者說(shuō)明情緒健康的重要性，讓患者能夠正確看待腫瘤，樹(shù)立信心，完成手術(shù)治療以及后續(xù)治療。③盡可能讓親人來(lái)院陪伴，請(qǐng)家屬配合安撫患者情緒。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前常規(guī)行心、肺、腎功能，凝血功能，感染性疾病，心電圖，胸片檢查。②飲食準(zhǔn)備：術(shù)前2d開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12h禁食，術(shù)前8h禁水。手術(shù)前晚進(jìn)行灌腸。③皮膚準(zhǔn)備：上至臍水平，左右兩側(cè)腋中線包括雙側(cè)腹股溝、整個(gè)外陰部、肛門(mén)周?chē)?、雙腿內(nèi)外側(cè)至膝關(guān)節(jié)[3]。④其他準(zhǔn)備：術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便，去義齒、 隱形眼鏡及金屬首飾等。術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg、東莨菪堿0.3mg。

3.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)開(kāi)始前，手術(shù)室護(hù)士注意安慰患者，注意患者的遮蓋保暖。建立兩條靜脈通道，在患者左上肢留置18號(hào)留置針，另一條在患者麻醉后由麻醉師行鎖骨下靜脈的穿刺，連接三通管，便于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，調(diào)整血容量，更好的觀察患者的病情變化。配合麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉，建立監(jiān)護(hù)裝置，安置正確的手術(shù)體位，充分暴露手術(shù)視野同時(shí)使患者保持舒適[4]。術(shù)畢送入麻醉蘇醒室，密切觀察患者的生命體征，密切關(guān)注患者尿量和中心靜脈壓，及時(shí)調(diào)整輸液速度。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，觀察生命體征及麻醉后不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時(shí)給予宣教和對(duì)癥處理。第2次術(shù)中留置腹腔引流管一根，注意保持其引流通暢，防止引流管扭曲、折壓，密切關(guān)注患者尿液和引流液的量及性質(zhì)并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，配合醫(yī)生做出相應(yīng)的處理措施?；颊叩那锌诒容^大，同時(shí)應(yīng)觀察引流傷口有無(wú)滲血及血腫。術(shù)后留置，及時(shí)做好尿道口護(hù)理，尿道口用0.05%碘伏清潔尿道口2次/d，清洗時(shí)將包皮翻開(kāi)，將冠狀溝處的污物清除，尿道口有分泌物及時(shí)清理，每次清洗結(jié)束后需將包皮復(fù)位，每1 d更換尿袋1次，降低泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 術(shù)后陰囊局部情況的觀察及護(hù)理 由于手術(shù)操作刺激、局部炎性反應(yīng)、滲血和組織滲出等原因，陰囊易出現(xiàn)水腫。術(shù)后遵照醫(yī)囑墊高陰囊，預(yù)防陰囊水腫的出現(xiàn)，護(hù)理中特別注意陰囊皮膚有無(wú)脹大發(fā)亮、皺褶平坦或消失等情況。

3.3.3 術(shù)后傷口疼痛的觀察及護(hù)理 術(shù)后2-3天傷口疼痛較明顯，對(duì)患者進(jìn)行正確的疼痛評(píng)估，采取有效方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理，及時(shí)與患者主動(dòng)交流以舒緩情緒，或暗示療法轉(zhuǎn)移注意力，協(xié)助患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期[5]。疼痛較劇烈時(shí)，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，并配合做好相應(yīng)的治療。

3.3.4 飲食護(hù)理 術(shù)后患者腸道通氣后第1天鼓勵(lì)進(jìn)流食，第2-3天進(jìn)食高蛋白、高維生素等營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)食物，避免進(jìn)食較硬的食物，防止便秘。

3.3.5 出院指導(dǎo)及隨訪 惡性黑色素瘤的長(zhǎng)期存活很大程度上依賴于外科手術(shù)后續(xù)的內(nèi)科規(guī)范治療，一方面鞏固外科去瘤化治療的成果，另一方面使患者在生存期方面獲益。患者出院前對(duì)其做好健康教育，告知患者術(shù)后內(nèi)科治療的必要性，指導(dǎo)患者回院復(fù)查，并建立隨訪檔案，通過(guò)電話、通信等方法做到定期隨訪。

4 討論

附睪原發(fā)性惡性黑色素瘤是惡性程度極高的惡性腫瘤，早期易轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，其治療效果與治療方式、時(shí)機(jī)有關(guān)，早期手術(shù)仍是不可替代的治療方法[6]。手術(shù)范圍廣、 牽涉隱私部位、 創(chuàng)傷大，且術(shù)后需要放化療或者免疫治療，故患者需承受更多的生理及心理負(fù)擔(dān)。

該病發(fā)病率低，在實(shí)際臨床護(hù)理工作中缺乏系統(tǒng)性指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)，我們根據(jù)病人手術(shù)特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，加強(qiáng)了對(duì)該例附睪惡性黑色素瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理措施的完善和細(xì)化，主要是術(shù)前加強(qiáng)心理支持、充分準(zhǔn)備，術(shù)后注意預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)恢復(fù)，提供個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，堅(jiān)定了患者面對(duì)疾病的信心，提高了患者的治療依從性，使患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，保障了手術(shù)治療的成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為進(jìn)一步內(nèi)科治療創(chuàng)造了良好條件。

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