馬海全

（山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，山東 濟(jì)寧 272100）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，各種優(yōu)良內(nèi)固定器被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床治療。作為臨床上常見(jiàn)的一種脊柱損傷，胸腰椎嚴(yán)重爆裂性骨折患者多數(shù)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，通常是由于脊柱后緣向后移位以及脊髓或馬尾神經(jīng)受壓引起[1]。隨著椎弓根螺釘系統(tǒng)在胸腰椎骨折中廣泛的應(yīng)用，其幫助患者恢復(fù)傷椎高度以及間接椎管減壓等方面的效果得到肯定。然而，彎曲，內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，斷桿，以及由此造成的椎體高度丟失、脊柱后凸畸形也是一個(gè)常見(jiàn)臨床問(wèn)題。胸腰椎爆裂骨折且常合并神經(jīng)功能損害及脊髓損傷，多給患者遺留不同程度的后遺癥[2]。近年來(lái)，兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎嚴(yán)重爆裂性骨折共51例，經(jīng)臨床隨訪觀察均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年12月兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的手術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折90例，其中51例胸腰椎爆裂骨折患者因骨折塊壓迫脊髓而行短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療，51例患者中年齡21～59歲，平均40.5歲；男30例，女21例。骨折節(jié)段：T86例，Tl04例，T117例，Tl215例，Ll12例，L26例，L34例，L1，L2雙節(jié)段損傷2例。根據(jù)ASIA神經(jīng)損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)4例，B級(jí)5例，C級(jí)12例，D級(jí)8例，E級(jí)3例。術(shù)前均對(duì)所研究病例行常規(guī)X線正側(cè)位攝片和CT或MRI檢查。CT掃描證實(shí)骨塊突入椎管。椎管矢狀徑減少50%以上，本研究中胸腰椎爆裂骨折病例均有脊髓或馬尾神經(jīng)受壓的癥狀。

1.2 手術(shù)治療方法

所有重度胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)病人均行全身麻醉（氣管插管），手術(shù)中病人采用俯臥位，行后正中切口（以受傷椎骨為中心），將受傷的椎骨和上下方的各一節(jié)脊柱暴露出來(lái)，并放置在受傷椎骨的上下脊柱的椎弓根上四枚椎弓根螺釘。用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定器撐開復(fù)位。在C型臂X光機(jī)下嚴(yán)格監(jiān)測(cè)所有手術(shù)過(guò)程。手術(shù)過(guò)程中，患者的椎體損傷和脊柱減壓效果滿意后進(jìn)行固定。對(duì)于骨塊占椎管并伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，如骨不能復(fù)位，椎板椎板切除術(shù)。通過(guò)使用脊椎刀重新定位椎骨終板以推動(dòng)骨頭的頂部重新定位或通過(guò)椎弓根穿刺。在手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)患者的骨折嚴(yán)重程度掌握患者的手術(shù)時(shí)間。手術(shù)后，患者應(yīng)保證臥床8至10周的時(shí)間，然后佩帶腰帶保護(hù)腰部。

2 結(jié) 果

本研究中，對(duì)胸腰椎嚴(yán)重爆裂骨折患者采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定進(jìn)行治療，全組患者均成功的實(shí)施了手術(shù)，手術(shù)后患者切口恢復(fù)良好，均未發(fā)現(xiàn)感染現(xiàn)象，同時(shí)也未出現(xiàn)患者脊髓神經(jīng)癥狀加重的跡象。手術(shù)時(shí)間110～180 min，平均138 min；手術(shù)出血量600～1300 mL，平均700 mL。術(shù)后隨訪時(shí)間3～20個(gè)月。半年后，有2例病人神經(jīng)功能A級(jí)癥狀沒(méi)有明顯改善，其他病人均得到Ⅰ～Ⅲ級(jí)的恢復(fù)。3個(gè)月后，VAS腰背疼痛評(píng)分從2～5分不等，一年后，患者動(dòng)力位X線片顯示，患者傷處固定段未出現(xiàn)異?；顒?dòng)的情況，椎體高度較術(shù)后平均改變0.5%，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)椎弓釘松動(dòng)、斷裂?；颊呤中g(shù)前后腰椎X線檢查結(jié)果如圖1顯示。

圖1 手術(shù)前后患者腰椎X線檢查結(jié)果

3 討 論

本研究采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療重度胸腰椎爆裂性骨折患者，與其他手術(shù)治療手段相比較，既有優(yōu)點(diǎn)，也存在一定的缺陷和不足。重度胸腰椎爆裂骨折患者采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)在于，與其他手術(shù)方式相比，本方式對(duì)患者骨折部位固定更加徹底和持久，并能很好的恢復(fù)脊柱三柱解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于重塑患者脊柱的張力帶作用也有很大幫助[3]。椎弓根固定保留了患者一些脊柱的功能，對(duì)脊髓造成損傷的幾率很小，也能夠把脊柱運(yùn)動(dòng)單位解剖狀態(tài)造成的損傷降到最低，同時(shí)可以有效避免切除后路椎板之后的瘢痕繼發(fā)壓迫。前后內(nèi)固定裝置可顯著提高脊柱各方向的穩(wěn)定性，契合生物力學(xué)特性。植骨塊和內(nèi)固定裝置能夠直接重建前中柱骨折椎體和破裂椎間盤的承重功能，并且由于力矩小，力臂短，對(duì)于穩(wěn)定脊柱有較大作用，也減少了內(nèi)固定裝置松動(dòng)和疲勞斷裂的可能性。前面的骨移植床具有大的骨移植物和豐富的血液供應(yīng)[4]。

本研究采用椎弓根內(nèi)固定治療重度胸腰椎爆裂性骨折病例也有需要解決的的缺點(diǎn)和不足，主要包括：與單純的后路或前路植骨手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多。手術(shù)部位圍繞眾多主要器官和大血管，首先，手術(shù)容易造成大血管破裂損傷，并損害患者的腹腔、胸膜、胸管以及神經(jīng)根[5]；其次，由于手術(shù)材料價(jià)格比較昂貴，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而限制了該手術(shù)的普及應(yīng)用；再次，患者固定節(jié)段有一定的局限性，一般不超過(guò)4節(jié)椎骨。

胸腰椎爆裂骨性折通常涉及終板骨折，導(dǎo)致患者椎間盤的小梁結(jié)構(gòu)被擠壓破壞。采用椎弓根固定后，一般可恢復(fù)受傷椎體的高度。然而，椎體內(nèi)的小梁骨結(jié)構(gòu)無(wú)法同時(shí)恢復(fù)。在X線檢查時(shí)，可能會(huì)檢查出骨小梁恢復(fù)的假象，實(shí)際上已經(jīng)失去了結(jié)構(gòu)的完整性，患者往往會(huì)出現(xiàn)后期固定裝置松動(dòng)、斷裂和骨折高度丟失等現(xiàn)象。Antevil等國(guó)外學(xué)者[6]認(rèn)為在椎體空間較大的血腫骨化困難，只有在存在內(nèi)固定的情況下才能實(shí)現(xiàn)纖維連接，并破壞椎體骨折的相鄰椎間盤。如果脊椎前中柱結(jié)構(gòu)完整性受到損害，并且沒(méi)有給予有效的骨移植重建，則由于內(nèi)固定疲勞骨折或骨折椎體塌陷導(dǎo)致的手術(shù)失敗可能導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)矯正機(jī)會(huì)。因此，胸腰椎爆裂性骨折行傷椎椎體內(nèi)植骨非常重要。

綜上所述，對(duì)胸腰椎嚴(yán)重爆裂性骨折患者采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療是集減壓、復(fù)位、內(nèi)固定等一次完成的行之有效的方法，但是患者采用該手段進(jìn)行治療手術(shù)創(chuàng)傷較大，所以治療過(guò)程中必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。由于我院為中醫(yī)?？漆t(yī)院，所選擇病例樣本量有限，后續(xù)可加大樣本量繼續(xù)進(jìn)行研究。

[1] 王向陽(yáng),戴力揚(yáng).胸腰椎爆裂性骨折的生物力學(xué)研究進(jìn)展[J].中華骨科雜志,2013,26(7):487-490.

[2] 沈?qū)幗?林明俠,林慶彪,等.國(guó)產(chǎn)通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,21(12):122-125.