孫朝花 張?jiān)O(shè) 陳銀松 周文一

結(jié)核性胸膜炎是臨床上的常見疾病，但有部分病例診斷較為困難，一方面是由于胸水中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌的陽性率低[1]，另一方面則是很多醫(yī)院還未開展內(nèi)科胸腔鏡檢查，得不到有效的病理診斷，導(dǎo)致延誤診斷與治療[2]。所以，大多數(shù)臨床醫(yī)生還是根據(jù)胸腔積液中或外周血中一些敏感性及特異性高的指標(biāo)進(jìn)行臨床診斷。本研究通過對實(shí)際工作中一些診斷成功的胸腔積液病例進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)血漿D-二聚體、外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）、胸水腺苷脫氧酶（ADA）聯(lián)合檢測對結(jié)核性及非結(jié)核性胸腔積液鑒別診斷的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月～2016年6月因胸腔積液入住我院肺科的患者105例。符合《臨床診療指南結(jié)核病分冊》[3]對結(jié)核性胸膜炎診斷的患者66例作為實(shí)驗(yàn)組，男51例，女15例；年齡17～79歲，平均（39.9±18）歲；我院收治的明確診斷的非結(jié)核性胸腔積液患者39例作為對照組，男25例，女 14例；年齡 45～90歲，平均（61.6±9）歲；既往均無結(jié)核病病史和結(jié)核病接觸史，無合并活動(dòng)性肺結(jié)核或影像學(xué)未顯示陳舊性結(jié)核病變。其中肺癌Ⅳ期伴胸腔轉(zhuǎn)移32例，胸膜間皮瘤1例，肺炎旁胸腔積液2例，心功能不全4例；其中肺癌患者均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷，其他疾病則根據(jù)病原學(xué)、臨床癥狀、體征、化驗(yàn)檢查、影像學(xué)表現(xiàn)及療效等證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 ①抽取患者外周血4ml，3 500r/min離心10min，采用免疫比濁法測定血漿D-二聚體，正常參考值<500ng/ml。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)按照T-SPOT.TB試劑盒操作規(guī)范進(jìn)行并判定結(jié)果。②取胸水5ml，離心后取上清液行ADA檢測（酶比色法），胸水ADA參考值范圍：0～45U/L。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)檢查的敏感性與特異性比較 血漿D-二聚體、T-SPOT.TB、ADA三項(xiàng)檢查的敏感性依次為81.8%、72.7%、78.8%，而特異性依次為48.7%、82.1%、89.7%，雖然血漿D-二聚體檢測的敏感性最高，但與其他兩項(xiàng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.553、0.192，P>0.05）。T-SPOT.TB與 ADA的敏感性相近且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.66，P>0.05）。ADA的特異性最高，與T-SPOT.TB的特異性相近，兩者的特異性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.953，P>0.05），但 ADA、T-SPOT.TB兩者的特異性與血漿D-二聚體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.407、9.573，P<0.01），值得注意的是雖然血漿D-二聚體敏感性最高，但特異性最低，只有48.7%。見表1。

表1 3項(xiàng)檢測方法的敏感性與特異性比較

2.2 任意兩種方法聯(lián)合檢測的敏感性與特異性比較 任意聯(lián)合兩種方法檢測，其敏感性大大提高，且均大于聯(lián)合前各單項(xiàng)的敏感性（P<0.05），任意兩種方法聯(lián)合檢測的敏感性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對特異性而言，ADA聯(lián)合T-SPOT.TB檢測特異性最高，但與單項(xiàng)ADA的特異性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.134，P>0.05），與單項(xiàng) T-SPOT.TB的特異性比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.667，P>0.05）。見表2。

表2 兩種方法聯(lián)合檢測的敏感性與特異性

三種方法聯(lián)合檢測的敏感性接近100.0%，與任意兩種方法聯(lián)合檢測的敏感性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三種方法聯(lián)合檢測的特異性僅為43.5%（17/39），低于單項(xiàng) ADA、T-SPOT.TB檢測的特異性，也顯著低于ADA聯(lián)合T-SPOT.TB檢測的特異性（P<0.05）。

3 討論

胸腔積液是肺內(nèi)科的常見疾病，其大多由感染性與非感染性疾病引起，感染性胸腔積液中以結(jié)核性胸腔積液多見，非感染性胸腔積液以惡性積液較為多見。而實(shí)際臨床工作中，參考胸腔積液常規(guī)檢查結(jié)果，較難鑒別結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液。診斷胸腔積液病因最理想、最準(zhǔn)確的方法為經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢，通過內(nèi)科胸腔鏡活檢結(jié)核性胸膜炎確診率可達(dá)到95%以上，惡性胸腔積液的確診率可達(dá)到90%以上[4]，但目前很多醫(yī)院還未開展此項(xiàng)技術(shù)，使得胸腔積液的診斷成為一個(gè)難點(diǎn)。因此，臨床需要積極尋找一種簡便、快速的檢測方法來鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液。

一直以來胸腔積液ADA對結(jié)核性胸膜炎的診斷與鑒別診斷有很高的臨床價(jià)值，酶比色法是實(shí)驗(yàn)室檢測ADA的常用方法，該方法操作簡單、報(bào)告快捷，本次調(diào)查結(jié)果顯示ADA檢測的特異性為89.7%，與以前報(bào)道相近[5]。以T細(xì)胞免疫應(yīng)答為基礎(chǔ)的T-SPOT.TB檢測技術(shù)是最近幾年一種新的結(jié)核分枝桿菌感染的快速診斷技術(shù)，具有較高的敏感性和特異性，但存在耗時(shí)較長且費(fèi)用較高的缺點(diǎn)。本次調(diào)查結(jié)果顯示T-SPOT.TB的敏感性與特異性略低于陳希等[6]報(bào)道的結(jié)果，但差異不明顯。我們在臨床上觀察到很多滲出性胸膜炎患者血漿D-二聚體升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。結(jié)核性胸膜炎患者血漿D-二聚體水平升高，反映血漿纖維蛋白形成和降解過程強(qiáng)化，表明機(jī)體處于高凝狀態(tài)，代償性纖溶亢進(jìn)，發(fā)生機(jī)理可能為結(jié)核分枝桿菌的內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物及其分解產(chǎn)物激活補(bǔ)體，使中性粒細(xì)胞聚集，這些粒細(xì)胞可通過釋放酶和過氧化物來損害毛細(xì)血管，或直接作用于毛細(xì)血管壁刺激組織胺、血清素、前列腺素等釋放進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[7]。毛細(xì)血管損傷通透性增高，血漿滲出過多，促進(jìn)高凝血癥和胸腔積液形成[8]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性胸膜炎患者中血漿D-二聚體敏感性最高，但特異性最低，說明對滲出性胸腔積液的判定有一定價(jià)值，但對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值有限，可能對結(jié)核性胸膜炎的療效評估和預(yù)后有一定的價(jià)值。

從本研究結(jié)果可見， 在單項(xiàng)檢測的結(jié)果中血漿D-二聚體的敏感性較高，但特異性較低，ADA及T-SPOT.TB的敏感性和特異性最好，說明ADA和T-SPOT.TB檢測的單項(xiàng)檢測結(jié)果對結(jié)核性胸膜炎的診斷和鑒別診斷更有價(jià)值，ADA敏感性與特異性略高于T-SPOT.TB，說明ADA仍為目前臨床上診斷結(jié)核性胸膜炎不可替代的活性指標(biāo)。

若采用聯(lián)合檢測時(shí)，三項(xiàng)聯(lián)合檢測時(shí)敏感性可以提高近乎100.0%，但特異性較差（43.5%）。任意聯(lián)合其中兩項(xiàng)檢測指標(biāo)的結(jié)果對結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感性均有所上升，以血漿D-二聚體與ADA聯(lián)合檢測的敏感性最高（96.9%），聯(lián)合ADA與T-SPOT.TB檢測的特異性結(jié)果最好并顯著高于其他兩項(xiàng)聯(lián)合檢測，而且其特異性優(yōu)于聯(lián)合三項(xiàng)檢測，但低于ADA與T-SPOT.TB單項(xiàng)檢測的特異性。所以可以認(rèn)為單項(xiàng)檢測ADA或T-SPOT.TB對結(jié)核性胸膜炎的診斷最有價(jià)值，而且這兩項(xiàng)聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎診斷具有良好的互補(bǔ)性，在此基礎(chǔ)上增加檢測項(xiàng)目并不能提高對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。

1 Valdés L，Pose A，San José E，et al.Tuberculous pleural effusions[J].Eur J Intem Med，2003，14（2）：77-88

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3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床診療指南結(jié)核病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：10-12

4 童朝輝，王臻，徐莉莉，等．可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（7）：533-537

5 梁秋麗，施煥中，王可，等．腺苷脫氨酶對結(jié)核性胸膜炎診斷價(jià)值的薈萃分析 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（9）：707

6 陳希，李曉轅，李玲，等.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價(jià)值 [J].中國防癆雜志，2015，37（1）：40-46

7 邱珊，李娜，顏曉霞，等.結(jié)核病患者凝血功能的變化及意義[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，35（1）：98-100

8 孫衛(wèi)紅，陳友軒，林鏡明.結(jié)核性胸膜炎患者血漿纖維蛋白原和D-二聚體的變化和意義[J].臨床肺科雜志，2012，17（5）：929-930