蔡玉珍, 廖 玲

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第三人民醫(yī)院 婦產科, 廣西 南寧, 530003)

頭位難產是指在胎兒頭位分娩過程中，主要受產力、產道及胎頭位置異常的影響，使陰道自然分娩發(fā)生困難[1-2]。有研究[3]報道，發(fā)生頭位難產的產婦約占分娩總人數(shù)的23.98%，占難產總數(shù)的81.63%。除明顯的骨盆狹窄外，頭位難產很難在產前明確診斷，大多數(shù)產婦都需要經(jīng)歷一段時間產程后，才逐漸表現(xiàn)出來。因此，在分娩過程中，盡早識別頭位難產的征象[4]，及時做出準確處理，對預防頭位難產、降低剖宮產率、減少母嬰并發(fā)癥是非常必要的。本研究在產程中應用骨盆搖擺配合徒手旋轉胎頭預防頭位難產，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月—2017年11月在醫(yī)院住院待產、單活胎、妊娠足月胎頭未銜接的初產婦260例，納入標準：①臨產胎頭未銜接，跨恥征陰性；②評估胎兒體質量2 500～4 000 g；③頭盆評分≥6分；⑤無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥。排除標準：①患有精神疾病、語言溝通障礙；②頭盆評分<6分；③胎膜早破；④臍帶繞頸2周以上；⑤依從性差等原因退出本次研究。研究對象均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。按隨機數(shù)字表法分為觀察組131例和對照組129例。2組產婦年齡、身高、體質量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

護理人員使用胎心電子監(jiān)護儀觀察產婦子宮收縮強度、持續(xù)時間、胎心音。運用陰道檢查了解胎方位、胎兒先露下降及宮口擴張情況。將上述觀察指標詳細記錄于產時檢查記錄單中，并繪制產程圖監(jiān)測產程進展。2組產程中采取的其他干預措施如導尿、人工破膜、催產素靜脈點滴等相同。

表1 2組一般資料比較±s)

1.2.1 骨盆搖擺配合徒手旋轉胎頭輔助分娩： 觀察組產婦或家屬簽署知情同意書后，由助產士或產科醫(yī)生向產婦及其家屬講解骨盆搖擺的方法及徒手旋轉胎頭作用，并指導產婦及其家屬學會骨盆搖擺的應用方法，以取得最佳效果。產婦進入臨產，出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮時，由助產士一對一進行指導。產婦保持站立姿勢，雙手扶住家屬或助產士的肩膀，身體前傾約30°，雙腿打開與肩膀同寬。當子宮收縮來臨時，助產士發(fā)出指令，根據(jù)產程的進展及產婦個體情況進行骨盆左右搖擺，搖擺時間視子宮收縮持續(xù)時間而定。子宮收縮結束，即停止骨盆搖擺，全身放松休息，連續(xù)骨盆搖擺應達到3～5次有效子宮收縮[4]。當子宮頸口擴張≥6 cm后，停止骨盆搖擺。指導產婦取膀胱截石位，嚴格消毒會陰下行陰道內診捫清胎方位。如胎方位異常，右手于子宮收縮期將胎頭緩慢旋轉至枕前位并固定，同時左手在產婦腹部推移胎背，待下一次子宮收縮時讓產婦配合向下屏氣用力，必要時可重復1～2次。

1.2.2 自由體位配合徒手旋轉胎頭輔助分娩： 鼓勵對照組產婦在第一產程時多活動，根據(jù)個人習慣選擇自由舒適體位，當子宮頸口擴張≥6 cm后，徒手旋轉胎頭的方法與觀察組相同。

1.3 觀察指標

觀察2組產婦糾正異常胎方位成功率、分娩方式、產程時間、產后出血量、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率。產后出血量為產后2 h內的陰道出血量，采用容積法測量。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組產婦糾正異常胎方位和分娩方式比較

觀察組糾正異常胎方位116例，占88.55%；陰道自然分娩121例，占92.37%；因胎兒窘迫陰道助產1例，占0.76%；剖宮產9例中，因活躍期停滯4例，持續(xù)性枕后位3例，胎頭下降停滯1例，羊水Ⅲ度污染且胎兒心電監(jiān)護有晚期減速1例。對照組糾正異常胎方位80例，占62.02%，陰道自然分娩86例，占66.67%；陰道助產9例中，因枕橫位2例，因第二產程延長合并胎兒窘迫7例；剖宮產34例中，因活躍期停滯13例，持續(xù)性枕后位14例，胎頭下降停滯4例，羊水Ⅲ度污染且胎兒心電監(jiān)護有晚期減速3例。觀察組糾正異常胎方位成功率、陰道自然分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，陰道助產率、剖宮產率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 2組產程時間比較

觀察組、對照組分別有9例和34例行剖宮產，故統(tǒng)計產程時間分別122例和95例。觀察組第1產程、第2產程和總產程時間短于對照組(P<0.01)；2組第3產程時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產程時間比較±s) h

2.3 2組產后出血量比較

觀察組(陰道分娩122例)產后出血量(151.87±42.48)mL，對照組(陰道分娩95例)為(252.51±60.75)mL，觀察組產后出血量小于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.305，P<0.01)。

2.4 2組胎兒宮內窘迫和新生兒窒息比較

觀察組發(fā)生2例(1.53%)胎兒宮內窘迫，對照組發(fā)生10例(7.75%)胎兒宮內窘迫和5例(3.88%)新生兒窒息。觀察組胎兒窘迫發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。

3 討論

3.1 產程中應用骨盆搖擺預防頭位難產的機制

頭位難產是導致剖宮產的常見原因之一[5]，其中，胎頭位置異常是引起頭位難產的首要原因。胎頭位置異常易使胎頭下降受阻，宮頸擴張緩慢、停滯，繼發(fā)性宮縮乏力[6-7]，如果不能及時處理，可能對新生兒的預后造成一定影響，并可能導致母體受到嚴重的損傷[1]。在頭位難產處理常規(guī)中，如果頭盆評分≤5分者就不能陰道試產，應行剖宮產術，而≥6分者可行陰道試產，當試產失敗或活躍期停滯或胎頭下降停滯者，才決定剖宮產術[8-9]。

根據(jù)分娩機制，部分初產婦在預產期前1～2周內胎頭銜接，若初產婦已臨產胎頭仍未銜接，因警惕存在頭盆不稱[10]。本研究臨產胎頭未銜接的初產婦是存在有頭位難產危險信號。因此，應用骨盆搖擺是通過骨盆左右擺動，在子宮收縮力的作用下，利用羊水浮力、胎兒向下的重力，幫助胎兒在產道內下降和旋轉。其主要作用機制如下：①產婦進入臨產，出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮，子宮收縮力量逐漸加強；②孕婦站立，保持身體前傾約30°，這一姿勢使子宮趨向于腹壁側，胎兒重力、縱軸與產力、產軸相一致，增大骨盆徑線，有利于胎頭在中骨盆下降、俯曲及內旋轉。同時下降的胎頭壓迫宮頸，可反射性加強子宮收縮；③于子宮收縮來臨時，連續(xù)左右搖擺骨盆達到有效子宮收縮3～5次，能夠使骨盆關節(jié)活動度增大，骶結節(jié)韌帶和骶棘韌帶纖維拉長，寬度增加，胎兒在中骨盆內活動的空間變大，因為骶棘韌帶寬度是判斷中骨盆是否狹窄的重要標志[11]。此時，利用羊水浮力、胎兒重心與重力原理，通過子宮收縮力，使胎兒縱軸向母體位置最低的腹前位旋轉，充分發(fā)揮力學上的移位效應，促使胎頭枕部向前旋轉成枕前位，從而糾正胎頭俯屈不良現(xiàn)象，預防頭位難產的發(fā)生。

本研究結果表明，觀察組成功糾正胎方位高于對照組(P<0.01)；觀察組分娩方式與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組自然分娩率也高于吳海霞[12]研究報道的71.10%(620/872)，陰道助產即胎頭吸引術低于其報道4.01%(35/872)，剖宮產率低于其報道的24.89%(217/200)。由此可見，應用骨盆搖擺能及時有效地擴張骨產道、糾正異常胎方位，對預防頭位難產具有重要的臨床意義。

3.2 應用骨盆搖擺能有效縮短產程，減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生風險

頭位難產產婦在試產過程會出現(xiàn)產程異常，臨床中表現(xiàn)為潛伏期延長、活躍期延長或停滯、第2產程延長或滯產。故在陰道試產的過程中，應及早識別頭位難產的征象，仔細查找原因，做出準確判斷和有效處理，使其向順產方向發(fā)展[13]。本研究應用骨盆搖擺能有效預防頭位難產，并明顯縮短產程，降低剖宮產率。該技術的關鍵在于臨產后，連續(xù)左右搖擺骨盆達到有效子宮收縮3～5次，使骨盆關節(jié)活動度增加，韌帶纖維拉長，骶結節(jié)韌帶和骶棘韌帶寬度增加后，利用羊水浮力、胎兒重心與重力原理，在短時間內促使胎頭枕部向前旋轉成枕前位。以達到明顯縮短產程的效果。降低了因產程延長而導致的子宮收縮乏力引起的產后出血和胎兒窘迫導致新生兒窒息的發(fā)生[14-15]。本研究結果顯示，觀察組第1、2產程、總產程明顯短于對照組(P<0.01)，產后出血量少于對照組(P<0.01)，胎兒窘迫發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。提示應用骨盆搖擺能有效縮短產程，對減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生風險具有積極意義。

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