蔡華娟, 丁浩萍

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 揚州, 225001)

危重癥護理記錄是護理病歷的重要組成部分，是患者病情危重時搶救過程的描述，護士對患者病情觀察和實施護理措施的原始記錄，它既是評價醫(yī)院護理質(zhì)量的依據(jù)，也是護患雙方舉證的法律依據(jù)[1]。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，包括P(plan，計劃)、D(do，執(zhí)行)、C(check，檢查)和A(action，處理)[2]，它滲透于現(xiàn)代管理之中，也適用于醫(yī)院護理工作[3]，為提高危重癥護理記錄書寫質(zhì)量，降低書寫缺陷。發(fā)生率科室于2016年1月起將PDCA循環(huán)運用到危重癥護理記錄書寫質(zhì)量管理中，進行持續(xù)質(zhì)量改進，提高危重癥護理記錄書寫質(zhì)量，收到了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

科室于2016年1月起將PDCA循環(huán)運用到危重癥護理記錄書寫質(zhì)量管理中，采取便利抽樣法抽取2015年1月—12月28份危重癥護理記錄作為對照組，抽取PDCA循環(huán)實施后2016年3月—2017年2月33份危重癥護理記錄作為觀察組。PDCA循環(huán)實施前后護士無變動，2組病歷資料性別、年齡、病種、住院時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段(P)： ⑴原因分析：建立護理文件質(zhì)控小組，由護士長和3名護理骨干組成，采用頭腦風(fēng)暴法，主要從以下方面對危重癥護理記錄低質(zhì)量書寫進行原因分析：①人員因素。護士?？谱o理知識缺乏，法律意識淡薄，自我保護意識不強，高年資護士不熟悉電腦操作系統(tǒng)，相關(guān)考核過少，醫(yī)護雙方在收集資料過程中由于信息來源的誤差，未及時溝通，導(dǎo)致與醫(yī)護記錄不一致；②環(huán)境因素。護理工作量大、護理人員及計算機數(shù)量相對不足、突發(fā)事件應(yīng)急處理等造成未能及時記錄各項護理活動，書寫思維中斷，使記錄缺乏連續(xù)性；③管理因素。對病歷書寫重視程度不夠，質(zhì)控體系不完善，執(zhí)行不到位，隨便使用他人的用戶名和口令進入電子病歷系統(tǒng)進行書寫和修改，沒有制定統(tǒng)一的危重癥護理記錄書寫規(guī)范或模板；④培訓(xùn)因素。對本科室?？谱o理常規(guī)、《電子病歷書寫規(guī)范》等方面的培訓(xùn)不到位，使護理記錄缺乏?？菩裕荒芊从硞€體化病情，重點不突出，記錄多為給予的治療，具體實施的護理活動記錄少等。危重癥護理記錄書寫低質(zhì)量原因分析魚骨圖見圖1。⑵制定計劃和目標(biāo)：根據(jù)原因制定計劃，開展多種形式培訓(xùn)，完善質(zhì)控體系，加強督查力度，制定本科室危重護理記錄模板，醫(yī)護雙方及時溝通，合理配置人力和計算機資源，目標(biāo)是提高危重癥護理記錄的書寫質(zhì)量。

圖1 危重癥護理記錄書寫低質(zhì)量原因分析魚骨圖

1.2.2 實施階段(D)： ⑴加強規(guī)范化培訓(xùn)：①科室組織護士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等各項規(guī)章制度，增強法制觀念和自我保護意識，嚴(yán)格執(zhí)行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，護士需用個人用戶名和口令進入電子護理病歷系統(tǒng)進行書寫和修改，及時簽名，完成后及時退出操作界面；②組織護理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)?？谱o理常規(guī)、《電子病歷書寫規(guī)范》、《危重患者搶救工作制度》、《護理文件質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，并進行考核，將考核成績與績效掛鉤；③對于新入職和輪轉(zhuǎn)護士，建立由高年資護士帶教低年資護士的“一對一”帶教體制，對其護理記錄的書寫進行指導(dǎo)和檢查，培訓(xùn)高年資護理人員的電腦基本知識和操作技能。⑵完善質(zhì)控體系，加強督查力度：科室建立以護士長和護理骨干組成的護理文件質(zhì)控小組，建立4級質(zhì)控體系，負(fù)責(zé)科室的護理文件質(zhì)量管理。①級質(zhì)控：當(dāng)班護士對自己書寫的護理記錄進行自查自評，自我完善，發(fā)現(xiàn)問題及時修改；②級質(zhì)控：交接班時下一班護士在了解患者的治療護理的同時，通過閱讀上一班護士書寫的護理記錄，對上一班次的護理記錄進行質(zhì)控；③級質(zhì)控：護理組長每天跟蹤檢查，對本組護士書寫的護理記錄進行督查，對病情復(fù)雜、疑難護理記錄給予指導(dǎo)，護士長不定期抽查；④級質(zhì)控：質(zhì)控護士對出科護理文件進行終末質(zhì)控并審簽。對于特殊患者、轉(zhuǎn)出、重癥、死亡及有糾紛苗頭的病歷，由護士長或質(zhì)控護士重點檢查護理記錄中有無漏洞，以保證病歷質(zhì)量。⑶加強醫(yī)護溝通：對于患者有病情變化、廢除或新開的醫(yī)囑、醫(yī)生在病歷質(zhì)控過程中發(fā)生的修正，醫(yī)護之間要及時溝通，保證醫(yī)護記錄一致性。⑷合理配置人力和計算機資源，統(tǒng)一細(xì)化書寫流程：實行彈性排班，新老護士搭配，優(yōu)化護理工作流程，確保護士有足夠的時間書寫護理記錄[4]。根據(jù)工作需要配置相應(yīng)數(shù)量的計算機，護士長和護理組長根據(jù)本科疾病特點制定符合本科室特點的危重護理記錄書寫流程和模板，為病區(qū)護士的書寫提供標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 檢查階段(C)： 每月質(zhì)控小組根據(jù)《電子病歷書寫規(guī)范》及《護理文件質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》進行隨機抽查，積極尋找和發(fā)現(xiàn)計劃實施過程中出現(xiàn)的問題，總結(jié)歸納及時改進。

1.2.4 處理階段(A)： 質(zhì)控小組將檢查結(jié)果進行反饋匯總分析，利用科室微信群平臺將護理記錄存在的問題制成圖片上傳[5]，在圖片中標(biāo)注問題所在，并進行正確指導(dǎo)，將成功經(jīng)驗形成標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)定，尚未完全解決的問題和新出現(xiàn)的問題及時查找原因，提出整改措施及目標(biāo)，列入下一個PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

對2組危重護理記錄書寫存在的缺陷進行統(tǒng)計、分析、比較。護理書寫記錄缺陷包括：醫(yī)護記錄不一致，護理記錄與病情不符，護理措施無效果評價，未體現(xiàn)專科特點，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，護理記錄不完整、不連貫，復(fù)制、粘貼記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組護理記錄書寫缺陷率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組危重護理記錄書寫存在的缺陷比較

3 討論

PDCA循環(huán)是一個質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)[6]，具有完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性的特點，目前廣泛應(yīng)用于護理工作各領(lǐng)域[7]，通過發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定目標(biāo)、計劃，改進措施，并組織實施及檢查，在每個循環(huán)末總結(jié)，對成功解決的問題給予肯定，將未解決問題、解決過程中發(fā)現(xiàn)的新問題作為下一循環(huán)管理工作的目標(biāo)，從而使質(zhì)量控制沿著一條規(guī)范化、螺旋式的上升軌道運行發(fā)展，每一次循環(huán)都將起點提高到一個新的水平[8]。

護理記錄是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和[9]，是對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始記載[10]，是護士自我保護和患者病情變化的客觀法律依據(jù)[11]，記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整、客觀、與醫(yī)療文件一致。PDCA是一個循環(huán)而非終結(jié)的過程，其引領(lǐng)護理工作者找出問題、糾正偏差并及時總結(jié)經(jīng)驗，實現(xiàn)了既往的“檢查結(jié)果”的護理管理模式向“產(chǎn)生結(jié)果的過程和原因”的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了前瞻性原則，突出了護理質(zhì)控的前移[12]。應(yīng)用 PDCA循環(huán)對危重癥護理記錄書寫實施質(zhì)控管理，找出存在的問題，分析原因，制訂計劃和目標(biāo)，組織實施整改措施并進行評價。充分發(fā)揮4級質(zhì)控體系管理作用和質(zhì)量反饋，實行分層負(fù)責(zé)，護士自查，護理組長督查，護士長隨時抽查，質(zhì)控護士終末檢查。并將相關(guān)缺陷利用科室微信群平臺制成圖片上傳，在圖片中標(biāo)注問題所在，并進行正確的指導(dǎo)，同時以書面形式記錄于《護理文件書寫缺陷記錄本》，在晨會上進行點評，特別是極易引起醫(yī)療糾紛的危重護理記錄，發(fā)現(xiàn)問題立即將信息反饋給當(dāng)事人，及時進行修改。從“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)移到“事前預(yù)防”，將以“終末質(zhì)控”為主轉(zhuǎn)為以“環(huán)節(jié)質(zhì)控”為主，各層級之間環(huán)環(huán)相扣，層層把關(guān)，充分發(fā)揮各級護理人員的主觀能動性，提高其參與管理的意識[13]。形成自上而下、自下而上的網(wǎng)絡(luò)化管理模式[14]，將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控有機結(jié)合起來，提高護士的整體素質(zhì)和法律意識，提高護理文件書寫質(zhì)量[15]，減少危重癥護理記錄書寫缺陷，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，實施PDCA循環(huán)后觀察組護理記錄書寫缺陷率較實施前降低(P<0.05)。此外，實施PDCA循環(huán)后，危重癥護理記錄書寫質(zhì)量管理中尚有未完全解決的問題：仍有復(fù)制粘貼現(xiàn)象、護理記錄與病情不符、未體現(xiàn)?？铺攸c等；新出現(xiàn)的問題：低年資護士對病情觀察能力尚欠缺、24 h出入量統(tǒng)計錯誤，這些問題將會成為下一輪PDCA循環(huán)待解決的問題。

綜上所述，運用PDCA循環(huán)對危重癥護理記錄書寫進行質(zhì)量管理，督促護理人員規(guī)范書寫護理記錄，減少護理病歷書寫存在的缺陷，并在缺陷發(fā)生時及時補救，減少不良后果的發(fā)生，促進了護理記錄持續(xù)質(zhì)量改進，使危重患者的護理記錄書寫質(zhì)量明顯提高。

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