■文／張江波

作者單位：海南省社會保險事業(yè)局

8年前，海南在全國率先啟動跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。8年來，海南社保人在不斷摸索中，走出了一條新路子，為打通全國異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)“任督二脈”貢獻(xiàn)了海南智慧。

探索“3種模式”

2009年，隨著來瓊定居、度假、投資的人數(shù)增多，外省參保人在海南就醫(yī)結(jié)算的需求大幅增加。讓來自全國各地的參保人在海南享受到異地就醫(yī)直接結(jié)算的便利，成為海南社保人的一個愿望，也列入了海南省政府的議事日程。2009年6月，利用“泛珠三角區(qū)域經(jīng)貿(mào)洽談會”的契機(jī)，海南省人社廳在會議期間將異地就醫(yī)協(xié)作的設(shè)想與廣東、廣西、貴州有關(guān)部門進(jìn)行了多次深入的溝通協(xié)商，在短時間內(nèi)達(dá)成共識，并簽訂了省際異地醫(yī)療合作框架協(xié)議。當(dāng)年11月8日，海南省社保局與廣東省廣州市以及廣西、貴州、山西、黑龍江等省（區(qū)）市本級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正式簽署了異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議，開啟了破冰之旅。

如何實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算呢？海南省社保局勇于突破創(chuàng)新，經(jīng)過反復(fù)討論，設(shè)計出兩種實現(xiàn)模式：即時結(jié)算模式和延時結(jié)算模式。后來，為解決長期在湛江居住、生活的海南省熱帶科學(xué)院等單位3000多名職工就醫(yī)問題，海南省又與廣東省湛江市的3家醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，通過海南異地就醫(yī)系統(tǒng)平臺與醫(yī)院端直聯(lián)的方式實行點(diǎn)對點(diǎn)結(jié)算，即形成了第三種結(jié)算模式——點(diǎn)對點(diǎn)模式。

突破地方醫(yī)保目錄的限制，通過目錄互認(rèn)，使即時結(jié)算變?yōu)楝F(xiàn)實，這是當(dāng)年一個很大膽的探索。海南與廣州成了這一探索的實踐者。雙方在各自系統(tǒng)中開發(fā)了對方的結(jié)算規(guī)則模塊，采用就醫(yī)地目錄，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代審核，參保人出院即可結(jié)算。

海南省第二人民醫(yī)院退休人員卓女士，退休后與家人長期居住在廣州市，2010年4月15日因膽管癌住進(jìn)廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院。5月10日，海南與廣州異地就醫(yī)結(jié)算平臺調(diào)試成功。“我們負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算的幾位同志當(dāng)天來到中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院和卓女士親屬協(xié)商，讓她先結(jié)清前面的住院費(fèi)用，然后給她現(xiàn)場辦理了異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)，后面她就可以直接掛賬治療，出院時直接結(jié)算?！焙Ｄ鲜∩绫＞之惖鼐歪t(yī)結(jié)算處處長陸燕回憶說。卓女士成了海南與廣州跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“試驗”對象，也成了第一個受益者。卓女士于5月20日辦理出院手續(xù)，通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付3315元，個人只支付了自己應(yīng)承擔(dān)的1460元。

除了廣州以外，起初簽訂合作協(xié)議的其他統(tǒng)籌區(qū)均采用延時結(jié)算方式，即遠(yuǎn)程登錄海南異地就醫(yī)結(jié)算平臺下載就醫(yī)信息，手工審核完后，再回傳結(jié)算信息到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。海南省政府投入360萬元支持開發(fā)建設(shè)了海南異地就醫(yī)結(jié)算平臺。

2014年以后，海南與四川、重慶、云南、新疆、吉林、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)等合作區(qū)域均采用了即時結(jié)算模式。這些鮮活的做法后來被總結(jié)為“地區(qū)間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”，亦被稱為“海南模式”。

在簽訂省際異地就醫(yī)結(jié)算框架協(xié)議之后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療費(fèi)的問題就冒了出來，這個問題很棘手，沒有經(jīng)驗可循。2009年12月30日，海南省政府拍板決定建立異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金，設(shè)立資金池，較好解決了異地就醫(yī)醫(yī)院墊付費(fèi)用的問題。這一重大突破和探索，成為現(xiàn)在預(yù)付金制度的雛形。

陸燕認(rèn)為，海南的實踐積累了很多經(jīng)驗，最突出的貢獻(xiàn)是3個創(chuàng)新：一個是異地就醫(yī)采取就醫(yī)地目錄、參保地報銷比例的規(guī)則。另一個就是建立周轉(zhuǎn)金制度。再一個就是通過省級平臺建設(shè)實現(xiàn)地區(qū)間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2011年5月，國務(wù)院醫(yī)改辦對海南異地就醫(yī)即時結(jié)算的做法進(jìn)行了調(diào)查研究，時任國務(wù)院副總理李克強(qiáng)同志在調(diào)研報告上批示“這項工作對建設(shè)全民醫(yī)保體系，提高保障水平有積極意義，應(yīng)予總結(jié)推進(jìn)”。2016年9月13日，海南省社保局在滬與上海市醫(yī)保中心簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議，在全國率先實現(xiàn)省級統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋，合作范圍擴(kuò)大至全國223個統(tǒng)籌區(qū)。

實現(xiàn)“5個全覆蓋”

2016年12月20日，基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)暨異地就醫(yī)直接結(jié)算工作視頻會召開，吹響了“打好全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算攻堅戰(zhàn)”的號角。海南成為全國22個首批簽訂工作責(zé)任狀的省份之一，自此海南的異地就醫(yī)結(jié)算工作由過去省與省之間對接，轉(zhuǎn)變?yōu)榕c國家平臺的對接，進(jìn)入了一個新時代。

時間緊，任務(wù)重，快馬也得加鞭，而海南這匹快馬早已不待揚(yáng)鞭自奮蹄。早在全國視頻會召開前，海南省社保局局長張霄峰就帶著異地就醫(yī)結(jié)算處、信息系統(tǒng)處的同志到人社部社保中心、信息中心匯報工作，主動請纓加入第一批實踐省份。海南省社保局根據(jù)國家平臺建設(shè)情況，提早部署海南的系統(tǒng)改造和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用卡環(huán)境改造等工作。尤其是醫(yī)院端的社?？ㄓ每ōh(huán)境改造問題，既麻煩且有阻力。分管異地就醫(yī)工作的省社保局副局長何先英帶著異地就醫(yī)結(jié)算處、信息系統(tǒng)處負(fù)責(zé)人，一家一家地跑醫(yī)院協(xié)調(diào)督促，一家一家地聯(lián)調(diào)聯(lián)試。全國視頻會召開后第23天，即2017年1月12日海南作為一個省級統(tǒng)籌區(qū)在全國率先整體接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)全省所有市縣全覆蓋。5天后，全國首例通過國家平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算的案例在海南實現(xiàn)。

按照人社部的統(tǒng)一部署，海南將異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診等4類人群全部納入了備案范圍，實現(xiàn)了備案范圍全覆蓋。特別值得一提的是，海南積極落實人社部的要求，進(jìn)一步簡化了備案手續(xù)，取消了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章等環(huán)節(jié)，還在《備案表》上增設(shè)了“溫馨提示”內(nèi)容，告知異地就醫(yī)結(jié)算因醫(yī)保目錄差異可能引起的待遇差。這一細(xì)節(jié)后來被人社部社保中心采納列入《備案表》樣表中。

2017年8月28日，來自陵水黎族自治縣的陳先生在廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院辦理出院手續(xù)，成為首例海南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算案例。這標(biāo)志著異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋人群從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人擴(kuò)至城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人。陳先生這次住院，基本醫(yī)療保險支付了22606.95元，然后大病保險進(jìn)行二次報銷，支付了2086.49元，即基本醫(yī)療保險和大病保險在異地就醫(yī)結(jié)算時實現(xiàn)“一單結(jié)算”。這也標(biāo)志著海南省跨省異地就醫(yī)結(jié)算實現(xiàn)了人群全覆蓋。

與此同時，海南的異地就醫(yī)監(jiān)管也實現(xiàn)了全覆蓋。目前，海南已將異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)人員全部納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，實現(xiàn)對異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)人員就醫(yī)信息的日常抽查，通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對外省參保人就醫(yī)明細(xì)進(jìn)行審核，并將其納入基本醫(yī)療保險工作的考核范圍，確保就醫(yī)地管理全方位、無死角。

通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，海南與除西藏外的全國所有省份（不含港澳臺地區(qū)）進(jìn)行了實際醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，大大地方便了參保人，減輕了他們的負(fù)擔(dān)。89歲的曹含俊老人就是受益者之一。在海南工作的女兒把家住新疆五家渠的老人接到海南養(yǎng)老，前不久老人生病住院，在出院時順利通過跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺實現(xiàn)了直接結(jié)算。老人的家屬曹嫵說：“出院的時候，用社?？ň托辛耍t(yī)療費(fèi)報銷將近9000塊錢，我自己只掏了1100多塊錢，確實是大大地方便了我們百姓，要不然得墊支將近1萬塊錢，回去還要很長時間才能報銷，現(xiàn)在就沒有壓力了?！?/p>

冬日的海南，艷陽高照，暖風(fēng)習(xí)習(xí)。這里全國唯一的熱帶島嶼氣候，每年都吸引著數(shù)十萬人來這里享受暖冬。這里方便快捷的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)解除了人們的后顧之憂，未來一定會有越來越多的人選擇海南。

作者單位：海南省社會保險事業(yè)局

海南省異地就醫(yī)直接結(jié)算成績單

◆2017年1月12日，海南省平臺接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，1月17日，作為就醫(yī)地，實現(xiàn)第一筆跨省直接結(jié)算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫(yī)上線醫(yī)療機(jī)構(gòu)58家，其中三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22家，二級34家，一級及以下2家。

◆作為就醫(yī)地，直接結(jié)算1800人次，醫(yī)?；鹬Ц?627萬元，人均1.46萬元。

◆作為參保地，直接結(jié)算4329人次，醫(yī)?；鹬Ц?833萬元，人均1.81萬元。

調(diào)度會是重要的工作制度。圖為2016年11月11日，31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息化綜合管理機(jī)構(gòu)代表參加跨省異地就醫(yī)工作調(diào)度會。