沈葉，陶利華，單遠(yuǎn)洲

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院普外科，上海 201499)

甲狀腺腫塊是甲狀腺病變最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率高達(dá)4%～7%，且隨著B(niǎo)超檢查的普及，其發(fā)病率逐年升高[1]。甲狀腺腫塊以頸前單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)為主，可出現(xiàn)壓迫癥狀，或伴有甲狀腺功能改變。目前臨床上以外科治療為主，以往多根據(jù)腫塊性質(zhì)采用甲狀腺部分切除術(shù)、次全切除術(shù)、全切除術(shù)及腺葉切除術(shù)的方式進(jìn)行手術(shù)治療。由于術(shù)前腫塊定位較為困難，且不同的術(shù)式造成的術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)機(jī)體的危害亦不同[2-3]。因此，在保證徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，選擇合理的手術(shù)方式，可以有效的保護(hù)患者正常功能，對(duì)甲狀腺腫塊的手術(shù)效果也至關(guān)重要[4-5]。本研究采用前瞻性設(shè)計(jì)，對(duì)單側(cè)甲狀腺腫塊患者分別采用甲狀腺腺葉切除術(shù)、部分及次全切除術(shù)，探討不同術(shù)式對(duì)療效及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2015年1月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院普外科收治的164例需手術(shù)治療的單側(cè)甲狀腺腫塊患者，并由同一外科醫(yī)師主刀。入組標(biāo)準(zhǔn)：①以頸前有腫塊為病因就診，可觸及或彩超提示單側(cè)甲狀腺腫塊，并經(jīng)細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查(FNAB)確診。②排除頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺功能異常(甲亢或甲減)、甲狀腺手術(shù)史、亞急性甲狀腺炎、腎上腺皮質(zhì)功能減退、心肝腎重要器官有嚴(yán)重疾病者及術(shù)中快速病理為惡性而對(duì)側(cè)腺體需同期處理者。③研究設(shè)計(jì)經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。其中男58例，女106例，年齡范圍29～76歲，年齡(51.7±10.6)歲；病程范圍1～29個(gè)月，病程(14.7±3.9)個(gè)月；病理類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫109例，甲狀腺腺瘤32例，橋本甲狀腺腫12例，甲狀腺乳頭狀癌11例；結(jié)節(jié)大小1.0 cm×0.50 cm～4.5 cm×7.5 cm。按照手術(shù)方式的不同，將患者分為腺葉切除組(甲狀腺腺葉切除術(shù))和腺部分切除組(部分切除術(shù)和次全切除術(shù))，各82例。兩組患者的性別、年齡、病程及病理類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腺葉切除組 采用甲狀腺葉切除術(shù)治療，選擇全身麻醉，患者取仰臥位，頭后仰充分暴露頸部，于頸前部切開(kāi)4～8 cm弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離皮瓣，切開(kāi)頸白線，分離頸前肌群，顯露甲狀腺。緊貼腺體真被膜切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈及上、下極動(dòng)靜脈，將甲狀腺腺體向內(nèi)側(cè)牽拉，游離顯露喉返神經(jīng)，避免損傷喉返神經(jīng)及周圍血供，切斷甲狀腺外側(cè)韌帶，將甲狀腺腺體游離至峽部予離斷，完整切除甲狀腺葉。術(shù)中，原位保留甲狀旁腺，保護(hù)其血液供應(yīng)，創(chuàng)面放置引流管。切除病變組織送術(shù)中快速病理學(xué)檢查，若為甲狀腺癌則加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后常規(guī)送病理學(xué)檢查。

1.2.2腺部分切除組 采用甲狀腺次全切除術(shù)或部分切除術(shù)治療，其麻醉方式、手術(shù)環(huán)節(jié)同腺葉切除組，但至顯露腺體后直接用超聲刀在腺體內(nèi)切割，次全切除術(shù)保留甲狀腺背側(cè)的腺體組織和包膜，部分切除術(shù)僅切除病變部位的甲狀腺組織，術(shù)中不游離顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，此處不再贅述。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)療效指標(biāo)及并發(fā)癥：記錄患者手術(shù)時(shí)間(剔除等待術(shù)中快速病理檢查和部分甲狀腺癌加做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的時(shí)間)、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)，以及術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、出血、永久性甲狀旁腺及甲狀腺功能低下等并發(fā)癥的情況。②血鈣水平：分別測(cè)于術(shù)前及術(shù)后30 d隨訪時(shí)復(fù)查，清晨空腹抽血檢測(cè)血鈣水平，血鈣參考范圍為2.08～2.60 mmol·L-1。甲狀腺功能：分別于術(shù)前及術(shù)后1年隨訪時(shí)復(fù)查游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)，甲狀腺功能參考范圍FT3 3.8～6.0 pmol·L-1，F(xiàn)T4 7.5～21.1 pmol·L-1，TSH 3.4～5.6 μIU·mL-1。③預(yù)后指標(biāo)：記錄患者是否有二次手術(shù)的情況，及術(shù)后12個(gè)月復(fù)查甲狀腺結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)情況。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較與腺部分切除組比較，腺葉切除組患者手術(shù)時(shí)間明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量及術(shù)后住院天數(shù)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組治療前后甲狀旁腺及甲狀腺功能及術(shù)后近期并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)前血鈣均在正常值范圍，術(shù)后第30天，基本恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。剔除甲狀腺乳頭狀癌需抑制TSH外，兩組患者術(shù)后每日均予小劑量左甲狀腺素鈉12.5 μg或25 μg 口服，并根據(jù)術(shù)后甲狀腺功能恢復(fù)情況逐漸減量至術(shù)后3～6月停止服藥，予術(shù)后12月復(fù)查甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)，較術(shù)前均無(wú)明顯甲狀腺功能減退癥狀出現(xiàn)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。腺葉切除組術(shù)后聲音嘶啞1例，腺部分切除組術(shù)后聲音嘶啞1例、出血1例，兩組均未見(jiàn)永久性甲狀旁腺功能低下。兩組并發(fā)癥比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較①腺葉切除組和腺部分切除組患者中分別有5例、6例術(shù)中快速定性為良性但術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌。腺葉切除組5例未行再次手術(shù)，因未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃而予密切隨訪及TSH抑制，隨訪至今未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)；腺部分切除組6例于術(shù)后行二次殘余甲狀腺切除加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；②術(shù)后12個(gè)月復(fù)查B超，腺葉切除組術(shù)后無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，腺部分切除組術(shù)后殘余甲狀腺發(fā)現(xiàn)大小不等結(jié)節(jié)者達(dá)15例。腺葉切除組二次手術(shù)率、結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率顯著低于腺部分切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)以良性居多，部分可出現(xiàn)惡變，惡性率約為 6%～25%[6-7]，而術(shù)前對(duì)結(jié)節(jié)的定性較為困難，目前對(duì)此類患者的手術(shù)治療爭(zhēng)議焦點(diǎn)在甲狀腺切除的范圍。臨床醫(yī)生通常采用甲狀腺部分切除術(shù)或次全切除術(shù)，但仍有少數(shù)患者在術(shù)中快速病理判斷為良性結(jié)節(jié)，而術(shù)后常規(guī)病理為惡性[8-9]。因此，單純腫塊摘除可能導(dǎo)致甲狀腺癌漏診漏治，引起癌灶組織殘留而致術(shù)后局部復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)，不僅增加了患者的痛苦，還會(huì)因首次手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)破壞和組織粘連而增加二次手術(shù)難度[10]。對(duì)于局限于單側(cè)的多發(fā)良性腫塊，局部的切除或次全切除，也無(wú)法保證手術(shù)的徹底性，術(shù)后往往會(huì)有腫塊的殘留。目前越來(lái)越多的研究主張，對(duì)于甲狀腺腫塊應(yīng)當(dāng)摒棄單純的結(jié)節(jié)切除，至少應(yīng)行單側(cè)腺葉切除術(shù)，但術(shù)后對(duì)側(cè)腺葉的體積及其功能是否存在代償性變化尚存在爭(zhēng)議[11-12]。目前，國(guó)內(nèi)報(bào)道甲狀腺腺葉切除術(shù)后甲狀腺功能低下的發(fā)生率為1.7%～45.0%[13]。本研究結(jié)果顯示，行一側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)后一年甲狀腺功能也未受影響，說(shuō)明剩下一側(cè)的甲狀腺葉可完全代償而不影響甲狀腺功能。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后甲狀旁腺及甲狀腺功能比較

注：FT3為游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T4為游離甲狀腺素，TSH為促甲狀腺激素；a為剔除5例，b為剔除6例，均為因術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌需口服左甲狀腺素鈉患者

表4 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較/例(%)

注：aFisher確切概率法

有研究報(bào)道甲狀腺腺葉切除術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2%～6%，本研究腺葉切除組發(fā)生暫時(shí)性聲嘶僅1例，且術(shù)后1月恢復(fù)，說(shuō)明只要嚴(yán)格遵循切斷真假包膜間分離的精細(xì)化手術(shù)操作原則，可有效避免喉返神經(jīng)損傷[14-15]。

本研究腺葉切除組患者血鈣、FT3、FT4、TSH均在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，與腺部分切除組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)具有較好的安全性，一般不會(huì)對(duì)甲狀腺及甲狀旁腺功能造成影響。單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)后對(duì)側(cè)甲狀腺功能在術(shù)后一段時(shí)間會(huì)起到代償作用；腺葉切除組未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下也得益于手術(shù)精細(xì)化操作對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)，再者即使該側(cè)的2個(gè)甲狀旁腺均被誤切，術(shù)后對(duì)側(cè)的甲狀旁腺也能起代償作用。當(dāng)然，考慮到患者今后對(duì)側(cè)正常甲狀腺組織可能再發(fā)腫瘤需再次手術(shù)，首次單側(cè)甲狀腺手術(shù)時(shí)甲狀旁腺的誤切還應(yīng)當(dāng)盡量避免。

本研究腺葉切除組甲狀腺腺葉切除術(shù)較腺部分切除組部分切除或次全切除手術(shù)在時(shí)間上有所增加，是因?yàn)樵黾恿撕矸瞪窠?jīng)以及對(duì)甲狀旁腺的游離，但并未增加術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)，究其原因，甲狀腺腺葉切除的術(shù)式增加了對(duì)腺葉周圍血管組織的精細(xì)處理而使腺葉切除組患者無(wú)術(shù)后出血發(fā)生。

次全切除術(shù)或部分切除存在不徹底的可能，本研究中，腺部分切除組共有6例因術(shù)中快速病理定性為良性但術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌而接受再次手術(shù)，由于腺葉切除組5例已行腺葉切除，因未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃而予密切隨訪及TSH抑制，未再次手術(shù)，隨訪至今未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腺葉切除組結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率顯著低于腺部分切除組(P<0.05)，表明甲狀腺腺葉切除術(shù)可避免遺留該側(cè)隱形病變，確保局部不復(fù)發(fā)。本研究認(rèn)為，甲狀腺腺葉切除術(shù)較部分切除術(shù)及次全切除術(shù)有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：(1)對(duì)于局限于單側(cè)腺葉的腫塊，特別是多發(fā)腫塊行單側(cè)腺葉切除可實(shí)現(xiàn)病灶的徹底清除，且不對(duì)對(duì)側(cè)甲狀旁腺造成影響。(2)對(duì)于部分術(shù)中快速病理診斷為良性病變而術(shù)后常規(guī)病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌的患者,腺葉切除術(shù)后可暫不再次手術(shù)，密切隨訪，既減少了患者的痛苦也避免了再手術(shù)時(shí)因初次手術(shù)后局部組織炎癥水腫、瘢痕粘連等問(wèn)題而對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺造成損傷。

綜上所述，預(yù)防性患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)明顯優(yōu)于甲狀腺部分切除術(shù)和次全切除術(shù)，在保證手術(shù)治療的徹底性的同時(shí)，不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，且對(duì)術(shù)后患者甲狀腺功能無(wú)明顯影響，可作為單側(cè)甲狀腺腫塊的常規(guī)術(shù)式，但術(shù)中需加強(qiáng)對(duì)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)。

[1] 谷俊朝．甲狀腺疾病的診治技術(shù)進(jìn)展[J]．國(guó)際外科學(xué)雜志，2013，40(2):137-138．

[2] 王會(huì)元，王曉輝，李非，等．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者接受甲狀腺全切除術(shù)后的生活質(zhì)量調(diào)查[J]．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20 (10):1122-1126．

[4] TOMODA C，ITO Y，KOBAYASHI K，et al．Subclinical hypothyroidism following hemithyroidectomy:a simple risk-scoring system using age and preoperative thyrotropin level[J]．ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2011，73(2):68-71．

[5] 馬自強(qiáng),丁士海,龐士勇.35例巨大良性甲狀腺腫手術(shù)治療探討[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(9):1772-1773.

[6] 吳曉晴，李國(guó)喬，周與群．彩色多普勒超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的價(jià)值[J]．安徽醫(yī)藥，2014，18(7)：1291-1293．

[7] 陳強(qiáng),丁思勤,黃國(guó)增,等.單側(cè)甲狀腺腺葉切除聯(lián)合對(duì)側(cè)腫物切除或大部切除術(shù)與雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的效果比較[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2017,33(18):29-30.

[8] 袁潛．甲狀腺全切除術(shù)治療110 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床研究[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(9)：1340-1341．

[9] 陳笑,肖暉,郁正亞.單側(cè)甲狀腺腺葉切除+對(duì)側(cè)腫物切除或大部切除術(shù)與雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2017,14(2):53-55,56.

[10] 史良鳳，關(guān)海霞，李玉姝，等．術(shù)前血清促甲狀腺素水平與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性關(guān)系的研究[J]．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26(3)：213-214．

[11] 張士彬．甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床效果觀察[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(31)：79．

[12] 顧書(shū)成，管小青，吳驥，等．甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究[J]．中國(guó)普通外科雜志，2012，21(5):637-639．

[13] MOON HG，JUNG EJ，PARK ST，et al．Thyrotropin level and thyroid volume for prediction of hypothyroidism following hemithyroidectomy in an Asian patient cohort[J]．World J Surg，2008，32(11):2503-2508．

[14] 楊泳，張家衡，柯有力，等．甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者單側(cè)腺葉切除術(shù)后血清甲狀腺激素的變化及其臨床意義[J]．疑難病雜志，2014，13(8)：855-856．

[15] 賈高磊,田志龍,高新寶,等.腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)喉返神經(jīng)的保護(hù)體會(huì)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(11):1006-1008,1012.