楊金玲 林玨瑛 陳琪瑛

（南寧市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣西 南寧 530022）

正常的胎盤應(yīng)該附著于子宮體部的前壁、后壁和側(cè)壁。中央性胎盤前置狀態(tài)為前置胎盤的一種類型，其特點(diǎn)是宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋，它是妊娠期較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥[1]。在妊娠期間中央性胎盤前置狀態(tài)容易發(fā)生多次陰道反復(fù)大量出血，甚至部分患者會出現(xiàn)休克狀態(tài)。反復(fù)的陰道流血還會導(dǎo)致感染、胎膜早破或難免流產(chǎn)等情況的發(fā)生。不但造成患者保胎困難還會危及患者自身生命安全，這種情況下不再適合妊娠的或伴有胎兒畸形需終止妊娠的患者就需要行引產(chǎn)術(shù)來終止妊娠。因此選擇何種方法終止此類孕婦的繼續(xù)妊娠就成了臨床迫切需要解決的問題[2]。近年隨著醫(yī)療技術(shù)不斷的發(fā)展，胎盤前置狀態(tài)需要引產(chǎn)的患者選擇經(jīng)陰道分娩終止妊娠已成為可能，經(jīng)陰道分娩終止妊娠減少了剖宮取胎對患者子宮的傷害。而且剖宮取胎術(shù)后最少2年才能夠再次妊娠，術(shù)后還會形成瘢痕子宮，增加再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤或胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于中晚孕引產(chǎn)合并中央性胎盤前置狀態(tài)的引產(chǎn)[3-4]，取得了較為滿意的臨床效果，但目前報(bào)道較少。本次研究旨在觀察子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療中晚期妊娠引產(chǎn)合并中央性胎盤前置狀態(tài)的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 研究對象

選取我院2011年2月—2017年12月期間我院婦產(chǎn)科收治的40例孕中晚期合并中央性胎盤前置狀態(tài)且需要終止妊娠的患者作為本次研究對象。除外3例大于28周中央性前置胎盤屬晚期妊娠且合并胎兒畸形的患者，其余37例患者均為孕15周至孕27周±6周以下，B超檢查均為中央性胎盤前置狀態(tài)，伴有陰道反復(fù)出血并發(fā)感染或伴有胎膜破裂或伴難免流產(chǎn)，部分患者還出現(xiàn)了陰道反復(fù)多量出血甚至休克的情況，3例患者伴有胎兒畸形，這些因素導(dǎo)致了患者已不具備繼續(xù)妊娠條件。將患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組20例，年齡在21～40歲之間，平均年齡為(27.52±5.63)歲，孕周平均為（21±3.67)周；對照組20例，年齡20～41歲之間，平均年齡為(27.34±5.36)歲，孕周平均為(20±3.41)周。兩組患者的身體各項(xiàng)指標(biāo)：體重、年齡、身體素質(zhì)等方面差異情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 研究方法

（1）實(shí)驗(yàn)組采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，主要操作步驟如下：①患者采取平臥位，局部麻醉；②放置導(dǎo)尿管，以腹股溝為中心進(jìn)行消毒；③采用Seldinger技術(shù)行經(jīng)皮在右側(cè)股動(dòng)脈穿刺放置5F動(dòng)脈導(dǎo)管，選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影確認(rèn)子宮動(dòng)脈的走向；④超選擇性子宮動(dòng)脈插管，確認(rèn)導(dǎo)管是否插入子宮動(dòng)脈；⑤在X透視下向子宮動(dòng)脈內(nèi)注入明膠海綿，子宮動(dòng)脈栓塞后重復(fù)血供造影，查子宮動(dòng)脈殘根狀者就視為栓塞成功；⑥拔除導(dǎo)管，局部加壓包扎，囑患者右下肢制動(dòng)12小時(shí)；⑥栓塞完成后2小時(shí)將乳酸依沙吖啶注射液進(jìn)行羊膜腔內(nèi)注射并給于口服米非司酮進(jìn)行引產(chǎn)。（2）對照組則只采用乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔內(nèi)注射并聯(lián)合口服米非司酮進(jìn)行引產(chǎn)，并做好病情告知和簽字：一旦引產(chǎn)過程中出現(xiàn)大出血需同意急診行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血或者剖宮取胎術(shù)聯(lián)合手術(shù)止血方案。（3）觀察實(shí)驗(yàn)組和對照組患者在引產(chǎn)過程中的出血量、產(chǎn)后出血量以及引產(chǎn)后清宮的出血量，對比相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者引產(chǎn)過程中出血量、產(chǎn)后的出血量以及引產(chǎn)后進(jìn)行清宮的出血量、等進(jìn)行比較；將引產(chǎn)后并發(fā)癥：產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后出血情況、宮縮性疼痛情況、會陰部疼痛、再次妊娠成功率等情況進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料間的比較用χ2表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

（1）從兩組患者術(shù)后的結(jié)局對比可以看出實(shí)驗(yàn)組較對照組引產(chǎn)過程中的出血量、產(chǎn)后出血量以及引產(chǎn)后清宮出血量等方面均明顯減少，P＜0.01差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.另外對照組引產(chǎn)前未接受行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者引產(chǎn)過程中出現(xiàn)大出血后行急診動(dòng)脈栓塞術(shù)的6例，轉(zhuǎn)剖宮取胎術(shù)聯(lián)合手術(shù)縫扎止血的3例，也取得了良好的結(jié)局。見表1。

表1 兩組患者的引產(chǎn)手術(shù)出血量對比(±s)

引產(chǎn)過程中出血量(ml)產(chǎn)后出血量(ml)引產(chǎn)后清宮出血量(ml)實(shí)驗(yàn)組n=20 183.11±57.25 95.56±14.38 80.72±10.22對照組n=20 688.46±58.89 385.14±81.27 203.54±24.63 t-27.52 -15.69 -20.60 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

（2）實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥產(chǎn)后出血人數(shù)低于對照組，實(shí)驗(yàn)組在宮縮性疼痛強(qiáng)度及人數(shù)、會陰部疼痛人數(shù)、產(chǎn)后發(fā)熱人數(shù)略多于對照組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 兩組患者術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率對比

3.討論

近年來隨著人流術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡孕婦等現(xiàn)象逐漸增多，使得中晚孕期患前置胎盤的患者也增多,尤其是以中晚孕期的中央性胎盤前置狀態(tài)的危害最大。常常會引起孕婦發(fā)生陰道反復(fù)大出血、胎兒畸形或嚴(yán)重危害患者生命安全的狀況發(fā)生。在這種情況下對于在臨床上確診已沒有保胎指征的患者，則必須選擇引產(chǎn)終止妊娠。而選擇引產(chǎn)的方法很重要，既往對于中晚孕合并中央性胎盤前置狀態(tài)的患者一般首選剖宮取胎術(shù)。因?yàn)樵兄型砥诤喜⒅醒胄蕴ケP前置狀態(tài)的患者如果實(shí)行陰道分娩術(shù)在以往幾乎不可能，因?yàn)檫@會造成引產(chǎn)中或術(shù)后出現(xiàn)不可控的大出血或羊水栓塞等嚴(yán)重危害人的生命的并發(fā)癥的發(fā)生[5]。而剖宮取胎術(shù)雖然降低了患者大出血的幾率，但是剖宮產(chǎn)本身是對子宮的一種傷害，術(shù)后會形成瘢痕子宮，增加再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[6]。而且剖宮產(chǎn)術(shù)后最少2年才能再次妊娠，這對于很多患者來說是很難接受的。

隨著子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在孕中晚期合并中央性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的運(yùn)用，使得該病患者經(jīng)陰道分娩終止妊娠成為可能。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是通過使子宮動(dòng)脈栓塞，阻斷胎盤血流，使胎兒缺血缺氧死亡，再通過宮縮將死胎經(jīng)陰道娩出。因?yàn)樾g(shù)前阻斷了子宮的血流，所以在引產(chǎn)過程中和引產(chǎn)后都很好地避免了大出血的發(fā)生，從而有效的避免了止血困難時(shí)切除子宮風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保存了生育能力。因此在引產(chǎn)前進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，可有效減少引產(chǎn)中以及術(shù)后的出血量，降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外在行子宮栓塞術(shù)后子宮的血液供應(yīng)會依靠子宮其它小動(dòng)脈供應(yīng)，所以不會出現(xiàn)子宮壞死的可能。而栓塞術(shù)用的明膠海綿一般會在栓塞術(shù)的14天后開始吸收，屆時(shí)子宮會再次恢復(fù)正常血液供應(yīng)，目前還沒有關(guān)于子宮栓塞術(shù)后子宮組織壞死，喪失生育能力的報(bào)道。陳春林等[7]發(fā)現(xiàn),在使用合適的栓塞劑進(jìn)行正常栓塞的情況下，也不會引起年輕婦女的性激素分泌下降，不會造成卵巢功能衰退或誘發(fā)閉經(jīng)，而術(shù)后對卵巢排卵功能的影響也是短暫的、可逆的。

本次通過對40例患者分組臨床對比研究發(fā)現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)組采取羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶注射液并且給與米非司酮口服,同時(shí)應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行引產(chǎn)，結(jié)果與對照組比較能有效減少引產(chǎn)過程中及產(chǎn)后的出血量、減少引產(chǎn)后清宮的出血量。并且能很好的保存患者的生育能力，因此具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。另外對照組引產(chǎn)術(shù)前未接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者，因?yàn)橐a(chǎn)過程中出現(xiàn)大出血行急診動(dòng)脈栓塞術(shù)6例和轉(zhuǎn)剖宮取胎術(shù)聯(lián)合手術(shù)縫扎止血3例，也均取得良好的結(jié)局。采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者其并發(fā)癥主要表現(xiàn)在栓塞后綜合征，患者表現(xiàn)為下腹部伴下肢疼痛及術(shù)后低熱等癥狀[8]，但一般預(yù)后良好。因?yàn)樵兄型砥诤喜⒅醒胄蕴ケP前置狀態(tài)的患者經(jīng)陰道引產(chǎn)手術(shù)時(shí)易誘發(fā)大出血，所以術(shù)前做好應(yīng)對大出血的準(zhǔn)備很重要，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可以很好的解決這一問題，必要時(shí)也可以行剖宮取胎術(shù)聯(lián)合手術(shù)縫扎止血以應(yīng)對引產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的大出血情況。

綜上所訴，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于中晚孕引產(chǎn)合并中央性胎盤前置狀態(tài)時(shí)其特點(diǎn)具有創(chuàng)傷小、能有效降低術(shù)中及術(shù)后出血量、止血迅速、不影響生育等優(yōu)點(diǎn)[9]，另外還可以用于引產(chǎn)術(shù)中大出血的快速止血，是一種結(jié)局良好的手術(shù)治療方法。由于引產(chǎn)出現(xiàn)大出血的幾率很大，所以建議患者到有能力處理產(chǎn)科大出血的醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)。

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