宋傳君

（蘭陵縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，山東 臨沂 276000）

下肢嚴(yán)重骨折以脛腓骨骨折最為常見和嚴(yán)重，且伴有皮膚破損患者還極容易感染其他病癥。一旦早期治療失當(dāng)，常會導(dǎo)致皮膚壞死、創(chuàng)口感染，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致骨和內(nèi)固定外露、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。外固定支架聯(lián)合VSD技術(shù)（封閉負(fù)壓引流技術(shù)）對治療軟組織損傷，實(shí)現(xiàn)外固定器支持療效，降低術(shù)后感染率，具有重要的臨床價(jià)值。本文為探討外固定支架聯(lián)合VSD技術(shù)治療下肢嚴(yán)重骨折并皮膚缺損的護(hù)理療效，特選取本院160例下肢嚴(yán)重骨折并皮膚缺損作為本次課題觀察分析對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用資料查證法，選取本院2013～2014收治的行骨科外固定支架患者80例為對照組，根據(jù)臨床觀察記錄和資料記載其相關(guān)支持治療方法，對其記載的病例治療方法進(jìn)行分析，比較2014～2015年收治的同等比例的外固定支架聯(lián)合VSD技術(shù)施用患者80例為觀察組，臨床觀察在治療下肢嚴(yán)重骨折并皮膚缺損的護(hù)理療效。所有患者均符合《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中對照組80例，男55例，女25例，年齡20～65歲，平均年齡（42.00±1.25）歲；觀察組80例：其中男56例，女24例，年齡18～63歲，平均年齡（40.00±2.75）歲。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 根據(jù)臨床觀察記錄和資料記載其相關(guān)支持治療方法，對其記載的病例治療方法進(jìn)行分析，對照組為行骨科外固定支架的患者，觀察組為同等比例的外固定支架聯(lián)合VSD技術(shù)施用的患者，臨床觀察兩組在深部難治性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果。

對兩組所有患者進(jìn)行常規(guī)對癥支持治療，包括抗炎、清創(chuàng)、去壞死組織等對癥支持治療。對照組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上，給予體表膿腫切開引流術(shù)后外固定支架。具體為：對切口實(shí)施消毒麻醉，用尖刀刺入膿腔中央向兩端延長切口，對間隔組織進(jìn)行排膿做切口引流，引流術(shù)畢，凡士林紗布壓迫止血，兩日后更換抗菌紗布。

對觀察組80例患者進(jìn)行負(fù)壓封閉引流技術(shù)，清除創(chuàng)面和創(chuàng)周皮膚、擇引流管規(guī)格、以具有生物透性粘貼薄膜封閉手術(shù)創(chuàng)面、引流管合并，開放負(fù)壓、調(diào)節(jié)負(fù)壓值在-125～-450 mmHg、正常引流后，5～7 d拆除輔料、植皮手術(shù)、修復(fù)創(chuàng)面，處理完畢應(yīng)用外固定支架。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 將臨床療效分為優(yōu)秀、良好、一般。優(yōu)秀：治療后，創(chuàng)面修復(fù)效果明顯，瘢痕少、無并發(fā)癥和合并癥。良好：治療后，創(chuàng)面修復(fù)效果明顯、無并發(fā)癥和合并癥。一般：治療前后患者的變化不大，治療后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，創(chuàng)面修復(fù)不理想。優(yōu)良率為（優(yōu)秀+良好）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SAS 9.3（Business Analytics software商業(yè)分析與商業(yè)智能軟件）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者技術(shù)施用后臨床護(hù)理優(yōu)良率情況 觀察組優(yōu)良率97.50%（78/80）明顯高于對照組優(yōu)良率77.50%（62/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者技術(shù)施用后臨床護(hù)理療效比較Table 1 Comparison of clinical nursing effect after application of two groups of patients

2.2 兩組患者其他指標(biāo)情況 觀察組患者疼痛緩解時(shí)間、引流術(shù)后拔管時(shí)間及臨床治愈時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者其他指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of other two groups of patients(x±s)

2.3 兩組預(yù)后指標(biāo)情況 觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度及平均住院時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of two groups of prognostic indicators(x±s)

3 討論

下肢嚴(yán)重骨折并皮膚缺損是骨折合并軟組織損傷中較為嚴(yán)重的一種，治療難度的加大，使得治療風(fēng)險(xiǎn)在進(jìn)一步提升，尤其是創(chuàng)面修復(fù)環(huán)節(jié)直接關(guān)乎骨折治療的成效。

研究文獻(xiàn)數(shù)據(jù)佐證，VSD聯(lián)合外固定支架用于治療下肢開放性骨折合并軟組織缺損在創(chuàng)面愈合情況和骨折愈合時(shí)間和骨折愈合上差異與單獨(dú)外固定支架效果顯著，且在感染率、致殘率和療程以及操作上，更具比較優(yōu)勢[1]。48例患者研究中，2例患者經(jīng)一次清創(chuàng)；VSD處理后，肉芽組織生長、植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面愈合；其余46例經(jīng)過二次處理后創(chuàng)面愈合。無慢性骨感染、骨不連發(fā)生[2]。臨床觀察中，護(hù)理觀察環(huán)節(jié)將細(xì)節(jié)管理，配合基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)治療作為重要內(nèi)容加以實(shí)踐，護(hù)理療效顯著[3]。治療后在生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、情感職能、活力、一般健康狀況積分上，顯著高于外固定器聯(lián)合傳統(tǒng)持續(xù)灌注沖洗治療[4]。聯(lián)合治療的護(hù)理觀察結(jié)果顯示，該種方法具有固定效果好、創(chuàng)面恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。

該治療方法在護(hù)理體會上，同樣具有重要的重視價(jià)值。應(yīng)用外固定支架聯(lián)合VSD技術(shù)治療下肢嚴(yán)重骨折并皮膚缺損效果滿意。具體護(hù)理措施上，做好心理護(hù)理和負(fù)壓封閉引流的觀察及護(hù)理、外固定器的管理，對患者進(jìn)行指導(dǎo)性功能鍛煉,預(yù)防交叉感染[6]。羅潔誼[7]的研究資料證實(shí)，二期行皮瓣修復(fù)術(shù)14例，平均換藥（5.8±0.7）次，創(chuàng)面愈合時(shí)間（29.0±6.1）d，骨痂出現(xiàn)時(shí)間（6.8±1.1）周，骨折臨床愈合時(shí)間（19.0±3.0）周，骨折愈合時(shí)間（8.5±1.3）月；神經(jīng)感覺障礙57.14%（8/14），出汗正常，并發(fā)癥發(fā)生率52.27%。固定支架聯(lián)合VSD治療50例下肢嚴(yán)重骨折并皮膚缺損,遵醫(yī)囑給予治療護(hù)理、環(huán)境管理、生活干預(yù),并做好VSD、外固定支架專項(xiàng)護(hù)理,確保VSD、外固定支架持續(xù)有效[8]。

其他類型的骨折治療中，治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，術(shù)中徹底清創(chuàng),骨折復(fù)位后行有限內(nèi)固定與外固定支架固定，以VSD技術(shù)閉合創(chuàng)面、后經(jīng)植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)創(chuàng)面，外固定支架結(jié)合VSD技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折可以早期閉合創(chuàng)面，利于骨折愈合，減少感染等并發(fā)癥[9]。VSD組患者體溫高于正常的時(shí)間、創(chuàng)面愈合的時(shí)間顯著短于對照組患者（t=6.000、6.769，P＜0.05），兩組患者骨折愈合的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.276，P＞0.05）[10]。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷后深部組織裸露的下肢大面積環(huán)形軟組織缺損，應(yīng)用VSD覆蓋技術(shù)對最大限度的修復(fù)創(chuàng)面和恢復(fù)患肢的功能[11]。末次隨訪時(shí)VSD組患者的優(yōu)良率92.16%顯著的高于非VSD組患者的73.08%（P＜0.05）。VSD組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%顯著的低于非VSD組患者的30.77%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[12]。VSD聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨GustiloⅢ型骨折能夠縮短患者創(chuàng)面及骨折愈合時(shí)間、對于患者肢體功能恢復(fù)也具有促進(jìn)作用[13]。VSD能充分引流、保持創(chuàng)面新鮮、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、降低感染率,其聯(lián)合外固定架治療GustiloⅢ型脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折伴軟組織缺損，能達(dá)到滿意效果[14-15]。

本研究的治療結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床護(hù)理療效97.50%（78/80）明顯高于對照組患者的臨床護(hù)理療效77.50%（62/80），兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者疼痛緩解時(shí)間、引流術(shù)后拔管時(shí)間及臨床治愈時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度及平均住院時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該種方式的使用，彌補(bǔ)了一期治療中換藥對閉合創(chuàng)面的影響，同時(shí)避免了繼發(fā)骨及軟組織感染不良后果，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用并縮短了住院時(shí)間。

綜上所述，外固定支架聯(lián)合VSD技術(shù)治療下肢嚴(yán)重骨折并皮膚缺損的護(hù)理療效確切，且具有較高的創(chuàng)面治愈效果和治療滿意率，尤其明顯縮短了住院時(shí)間，減少了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了醫(yī)療費(fèi)用開支，且疼痛緩解時(shí)間、引流術(shù)后拔管時(shí)間及臨床治愈時(shí)間上明顯優(yōu)于單獨(dú)外固定支架患者，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 林慶培,謝道遠(yuǎn),羅偉初,等.VSD聯(lián)合外固定支架在下肢開放性骨折合并軟組織缺損患者臨床治療中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2014(16)：90-91.

[2] 梁海梅,甘敏,梁春鳳,等.外固定支架聯(lián)合VSD技術(shù)治療下肢嚴(yán)重骨折并皮膚缺損患者的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(6)：260-261.

[3] 段惠.外固定支架聯(lián)合VSD技術(shù)治療下肢嚴(yán)重骨折并皮膚缺損患者的護(hù)理影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015(46)：64.

[4] 陳武生,王錫奕,許鎮(zhèn)文,等.外固定器聯(lián)合VSD治療脛腓骨骨折患者術(shù)后感染的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(16)：80-82.

[5] 賴升偉,丁炳嵐,廖瑜,等.外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療開放性脛骨骨折療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(25)：123-124.

[6] 董志軍,劉福堯,路靜芬,等.負(fù)壓VSD引流技術(shù)聯(lián)合外固定支架在脛腓骨下段開放性骨折合并軟組織缺損治療中的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014(7)：142.

[7] 羅潔誼.VSD聯(lián)合技術(shù)治療脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損的臨床探討[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2016,30(6)：4-5,9.

[8] 胡紅嫣.外固定支架聯(lián)合VSD技術(shù)治療下肢嚴(yán)重骨折并皮膚缺損患者的護(hù)理影響[J].東方食療與保健,2017,15(46)：104.

[9] 李贏,虎猛.外固定支架聯(lián)合VSD技術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折療效觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2013,35(8)：745-747.

[10]王傳文,黃久勤,王紅旗,等.外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療開放性骨盆骨折合并會陰撕裂感染的療效觀察[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志,2013(6)：897-899.

[11]任高宏,黎健偉,黎潤光,等.橋式皮瓣聯(lián)合游離植皮負(fù)壓封閉引流修復(fù)下肢大面積環(huán)形軟組織缺損[J].中華外科雜志,2012,50(1)：39-44.

[12]張耿明.外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的臨床療效[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(3)：256-259.

[13]呂召民,孫凱,江華,等.脛腓骨GustiloⅢ型骨折患者負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療的臨床研究[J].臨床與病理雜志,2016,36(7)：983-989.

[14]阮世強(qiáng),鄧江,王世強(qiáng),等.外固定支架聯(lián)合負(fù)壓引流封閉治療脛腓骨遠(yuǎn)端開放性骨折伴軟組織缺損體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(12)：2305-2306.

[15]劉偉,鄭佐勇,區(qū)廣鵬,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合外固定支架在治療下肢毀損傷中的應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志,2012,8(4)：204-207.