韓瑞 徐錦程 王尚華 程如玉 丁翔 丁丹

[摘要] 目的 探討基于鼻中隔后動(dòng)脈的改良Millard術(shù)式治療雙側(cè)完全性唇裂畸形的臨床療效。方法 方便選擇2015年1月—2016年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科收治的雙側(cè)完全性唇裂患兒13例，基于鼻中隔后動(dòng)脈為解剖學(xué)基礎(chǔ)的改良Millard法，根據(jù)雙側(cè)完全性唇裂及鼻唇畸形的嚴(yán)重程度來決定是否對術(shù)式進(jìn)行改良，依據(jù)個(gè)體差異設(shè)計(jì)不同的操作細(xì)節(jié)進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果 13例患兒均為一期愈合，隨訪3、6個(gè)月和（或）12個(gè)月，唇、鼻部外形隨著頜面部的生長發(fā)育而得到改善。結(jié)論 應(yīng)用改良Millard方法修復(fù)雙側(cè)完全性唇裂，是一種綜合修復(fù)的良好方法。

[關(guān)鍵詞] 改良Millard法；雙側(cè)完全性唇裂；前唇過短；鼻中隔后動(dòng)脈

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（a）-0016-04

Application of Modified Millard Procedure in Bilateral Complete Cleft Lip Based on Post Nasal Septal Arteries

HAN Rui， XU Jing-cheng， WANG Shang-hua， CHENG Ru-yu， DING Xiang， DING Dan

Stomatology Department， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu， Anhui Province， 233000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical effect of modified Millard surgical treatment of bilateral complete cleft lip deformity based on posterior nasal septum artery. Methods 13 cases of children with bilateral complete cleft lip were convenient selected from January 2015 and December 2016 in this hospital. Based on the modified Millard method， based on the post-septum artery， and the severity of the bilaterally consistent lip and nose deformities to determine whether or not to modify the procedure， to design the procedure to repair the procedure in a different way. Results All were in primary healing， lips and nose shape with the maxillofacial growth were improved， the long-term effect was considerable when follow-up of patients for three months and six months and （or） twelve months. Conclusion Improved Millard method applied to repair bilateral complete cleft lip， is a good method of maintaining dynamic effect.

[Key words] Improved method of Millard； Bilateral complete cleft lip； Short pre-lip； Post nasal septal arteries

雙側(cè)完全性唇裂是唇裂畸形中最為嚴(yán)重的類型，呈現(xiàn)為較多的組織缺損和明顯的組織移位，臨床上主要采用的整復(fù)方法有前唇加高的矩形瓣法（rectangular flap method），原長直線法（straight line repair）和旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法（Millard ‘s method）等[1]，就其術(shù)后效果來說，多不盡如意，雙側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形長包括，上唇過緊、人中過寬、鼻小柱過短等[2-3]。一期手術(shù)雖恢復(fù)了靜態(tài)的外形，但動(dòng)態(tài)的美很不協(xié)調(diào)， 如何將其各種方法的潛在優(yōu)勢發(fā)揮起來，使其獲得滿意的效果是專家、學(xué)者們的不懈追求。作者近年在雙側(cè)完全性唇裂的整復(fù)工作中非常青睞“旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法”，經(jīng)對術(shù)式的部分改良、前唇組織長度和寬度取舍及鼻部游離等方面的不斷嘗試，總結(jié)一些個(gè)體化治療的經(jīng)驗(yàn)以饗讀者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取收治的雙側(cè)完全性唇裂患兒13例，其中男8例，女5例，年齡0.5～1.5歲。表現(xiàn)為前頜高起，前唇過短小，雙側(cè)鼻孔寬大、塌陷扁平者3例；前頜與兩側(cè)牙槽高度基本一致，前唇組織量較多，雙側(cè)鼻孔寬大扁平較輕者5例；居于兩者之間的5例。所有患者術(shù)前均未作任何相關(guān)治療。

1.2 治療方案的設(shè)計(jì)

所有手術(shù)基于經(jīng)典的旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，入院到術(shù)前應(yīng)反復(fù)觀摩患兒的唇裂特點(diǎn)，并根據(jù)雙側(cè)唇裂及鼻唇畸形的嚴(yán)重程度來決定是否對術(shù)式進(jìn)行改良，依據(jù)個(gè)體差異設(shè)計(jì)不同的操作細(xì)節(jié)，做到術(shù)后效果趨于術(shù)前、術(shù)中預(yù)料。術(shù)前保證所有患兒唇部清潔健康，無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)后保證術(shù)區(qū)相對制動(dòng)及減張，保持創(chuàng)緣的清潔濕潤，5～7 d拆線。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對患兒全面體檢，評估患兒生長發(fā)育狀況；改變原奶瓶及母乳喂養(yǎng)方式，用湯匙喂養(yǎng)，減少術(shù)后局部張力。

1.3.2 麻醉方法 經(jīng)口氣管插管全身麻醉，輔以雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉，減少術(shù)中出血。

1.3.3 設(shè)計(jì)定點(diǎn) 首先將前唇唇紅邊緣正中點(diǎn)作為人中切跡0點(diǎn)，以其為中點(diǎn)，在其兩側(cè)等長2.5～3 mm的紅唇緣上定出術(shù)中唇峰點(diǎn)1，1；1、0、1的區(qū)域?yàn)榍按浇M織瓣A，在兩側(cè)鼻小柱基部稍下方定點(diǎn)2，2，使1～2=1～2，根據(jù)前唇組織的多少?zèng)Q定1～2及1～2向中線弧度的大小，以保證術(shù)后前唇的血供和長度；再于兩側(cè)鼻底裂隙的邊緣分別定點(diǎn)3，3及4，4，4及4點(diǎn)位鼻翼基部的內(nèi)側(cè)，連接1～3，1 ～3，形成組織瓣B及B。在外側(cè)唇唇紅最豐滿處邊緣定點(diǎn)5，5，使5、5到同側(cè)口角的距離相等，分別連接4，5及4，5兩點(diǎn)并劃線。設(shè)計(jì)時(shí)兼顧兩側(cè)鼻孔的對稱性，通常情況下，兩個(gè)鼻孔外側(cè)緣的距離為理想的外鼻寬度，相當(dāng)于一眼的寬度，即單側(cè)鼻底的寬度2～3+4～同側(cè)鼻翼角的距離在7 mm上下，兩側(cè)定點(diǎn)相同。自4、4點(diǎn)沿鼻翼基部經(jīng)鼻翼角劃線并終止于鼻翼角外上定點(diǎn)6，6，形成組織瓣C及C，再以點(diǎn)5，5為基點(diǎn)，在向點(diǎn)4，4的線上方定點(diǎn)7及7，使4～7=4～7≥0 ～1或0 ～1的距離。

1.3.4 手術(shù)切開 以左側(cè)為例，連接1～2及1～3，使1～2呈大括號狀全層切開，1～3直線全層切開，形成游離B瓣，右側(cè)相同。沿唇紅緣切開1～0～1，向下翻開紅唇黏膜至前頜骨附著，由下向鼻尖方向鈍分離，形成無張力的前唇A瓣，同時(shí)鼻小柱周圍組織附離也得以充分游離松解。然后連接點(diǎn)5～7～4及4～6，形成側(cè)唇組織C瓣，5～7至裂隙以鈍角方向切開紅唇，再行皮膚與口輪匝肌及黏膜層與口輪匝肌的分離。

1.3.5 縫合 首先以右側(cè)鼻小柱側(cè)緣為蒂的三角形B瓣旋轉(zhuǎn)插入同側(cè)鼻翼基部下方的側(cè)唇切口嚴(yán)密縫合。然后將兩側(cè)側(cè)唇的游離組織瓣向中線牽引，反復(fù)比對無張力，且唇珠較為豐滿。最后切除5～7之間的白唇，將1、7點(diǎn)對位，由上到下，以口腔黏膜、肌層及皮膚層縫合，前唇唇紅組織瓣則被翻轉(zhuǎn)至口腔內(nèi)側(cè)作為唇珠襯里。

1.3.6 術(shù)后及護(hù)理 術(shù)畢予以蝶形膠布配合碘仿紗條固定于唇裂窗口兩側(cè)，術(shù)后第2天更換口外唇弓固定減張，減張至拆線，后配合唇裂術(shù)后鼻模矯正器[4-5]，術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用3～5 d，補(bǔ)液及對癥支持治療；術(shù)后7 d拆線，出院。

2 結(jié)果

13例患者的術(shù)后無感染、開裂，傷口均為一期愈合，隨訪3、6個(gè)月和（或）12個(gè)月，唇、鼻部外形隨著頜面部的生長發(fā)育而得到改善。

3 討論

3.1 手術(shù)技巧

在保留完整前唇鼻中隔后動(dòng)脈[6-7]血管束的前提下，弧形全層切開前唇組織，一方面有利于剩余前唇組織的長度延長，另一反面有利于鼻小柱周圍組織的松解并為鼻小柱的生長發(fā)育提供條件，同時(shí)為封閉鼻底提供較多的儲(chǔ)備組織量。由7點(diǎn)橫斷紅唇并去除5～7點(diǎn)區(qū)皮膚，一方面有利于口輪匝肌的游離，為口輪匝肌重建及唇珠形成提供較多的組織量，另一反面也使得定點(diǎn)更加簡化明了。恢復(fù)口輪匝肌的連續(xù)性，應(yīng)盡可能使兩側(cè)口輪匝肌的上端在前唇鼻小柱皮瓣的深面相對縫合。一般情況下可保證前唇上 2/3口輪匝肌的連續(xù)性[8]。前唇括號切開的特點(diǎn)是：既能獲得自然的人中形態(tài)，又能延長前唇并能使鼻小柱得以充分的松解，結(jié)合Raphaěl等[9]的研究成果，即唇裂與鼻畸形的同期修復(fù)可使得鼻小柱延長和鼻翼復(fù)位，從而限制鼻畸形的進(jìn)一步發(fā)展。該次在臨床的應(yīng)用工作中對Millard術(shù)式進(jìn)行了嘗試性的改良，即以點(diǎn)6及6為中心，在其向點(diǎn)4及4的連線上作0.5～1.5 mm處切開唇紅，長短范圍應(yīng)在反復(fù)模擬的情況下確定，旨在形成唇珠及中線縫合時(shí)無張力，其與紅唇間的皮膚予以切除。全部保留C與C瓣的全部皮膚和全層組織，使1～3和1～3的切口沿紅唇緣切開，而1～2和1～2的連線保持其弧度向中線，進(jìn)一步增加瓣的組織量，保證該交叉瓣被患側(cè)鼻底充分利用，同時(shí)也使A瓣得以延長。

3.2 Millard術(shù)式改良的解剖學(xué)基礎(chǔ)

Millard術(shù)式主要應(yīng)用于單側(cè)完全性唇裂，教科書對其應(yīng)于雙側(cè)唇裂的分階段術(shù)式也有較為詳盡的描述[10]，因此，將Millard術(shù)式同期整復(fù)雙側(cè)唇裂并取得較好的臨床效果是該治療組的初衷。治療組通過對既往相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，改良前獲得了基礎(chǔ)解剖學(xué)的支持。①由Stark提出的關(guān)于前唇無肌肉組織的學(xué)說已被解剖及臨床研究的專家、學(xué)者們所證實(shí)[10-13]。②前唇血供來源于鼻中隔后動(dòng)脈[7，12]，因?yàn)殡p側(cè)唇裂的患者，其側(cè)唇的上唇動(dòng)脈分支與鼻中隔后動(dòng)脈，鼻翼下緣動(dòng)脈及篩前動(dòng)脈的分支無法形成吻合支為前唇提供共同的血液供給。③雙側(cè)唇裂造成兩側(cè)的口輪匝肌均出現(xiàn)在中線的連續(xù)性中斷，導(dǎo)致口輪匝肌纖維從口角斜向上內(nèi)并止于鼻翼基部、梨狀孔外緣骨膜及附近的皮膚內(nèi)側(cè)[14]。

3.3 前唇瓣的寬度與長度

前唇瓣的血供有鼻中隔后動(dòng)脈[7、12]供應(yīng)，在應(yīng)用雙側(cè)完全性唇裂改良修復(fù)術(shù)時(shí)，在不影響血供的情況下前唇瓣弧形切開，無論前唇瓣的大小和寬度如何，前唇寬度設(shè)計(jì)應(yīng)足夠狹窄[15]， 只要保留一定厚度的皮下組織，都不會(huì)影響血供，依據(jù)個(gè)體差異[16]設(shè)計(jì)不同的操作細(xì)節(jié)，前唇瓣弧形切開能夠延長瓣的長度，與鈍性分離的鼻小柱組織相結(jié)合，改善鼻小柱組織質(zhì)量的不足；前唇瓣寬度的窄設(shè)計(jì)能在術(shù)后2年內(nèi)持續(xù)增加，學(xué)者們認(rèn)為因?yàn)樵局袛嗟目谳喸鸭≡陔p側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)中重建后，作用力集中于前唇部皮膚下，行使功能時(shí)肌張力不斷牽拉皮膚所導(dǎo)致。

3.4 客觀因素影響修復(fù)效果

鼻小柱短小或無法辨認(rèn)，鼻尖低平鼻翼塌陷等諸多因素的制約[17]，使得其手術(shù)效果遠(yuǎn)不如單側(cè)唇裂。在以往的各種手術(shù)中，為了使多個(gè)皮膚、粘膜切開準(zhǔn)確的對位縫合，勢必犧牲部分組織而無法充分利用，從而使修復(fù)后上唇部始終處于緊張狀態(tài)，過緊的上唇使得上頜前部的發(fā)育受到影響，而出現(xiàn)反頜畸形。在雙側(cè)唇裂的功能性修復(fù)中，口輪匝肌的恢復(fù)重建也是重要的環(huán)節(jié)之一[18]，不恢復(fù)上唇口輪匝肌完整的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，就難以保證側(cè)唇與前唇組織的協(xié)調(diào)性生長，使得整體修復(fù)的效果并不十分美觀?？傊?，唇裂整復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的工程，只有不斷評價(jià)改進(jìn)才能不斷提高其整復(fù)效果，從而讓更多的唇裂患者達(dá)到身心健康。

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（收稿日期：2018-01-05）