劉玉芹

人巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）是一種DNA病毒，由于可致受感染的細(xì)胞腫大，所以又稱為包涵體病毒。該病毒可經(jīng)口腔、生殖道、胎盤、血液等多種途徑感染，可導(dǎo)致多組織器官損害。HCMV最常感染的對象是嬰幼兒。免疫低下者也較易感梁。常累及肺臟、肝臟、腎臟等多個(gè)臟器。臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，可為顯性或隱性感染。嚴(yán)重者可引起死亡。新生兒巨細(xì)胞病毒包涵體?。–ID）較為常見。CID出現(xiàn)肝臟受損較為多見。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移氨酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移氨酶（AST/ALT）比值可以用以判斷CID時(shí)肝細(xì)胞受損程度及預(yù)后狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

自2015年1月—2017年12月來本院確診的巨細(xì)胞病毒包涵體病患兒47例。男性29例，女性18例；患兒年齡出生在3小時(shí)～3天16例，1～3月31例，47例中，早產(chǎn)兒19例，雙胎2例，單胎足月兒26例。其中低體重兒17例。其體質(zhì)量小于2 200 g。

1.2 臨床體征

47例患兒中有黃疸43例、體溫升高10例、肝臟腫大45例、脾臟腫大5例、糞便白色8例、肺部聞及羅音15例、心臟聽診雜音5例、皮膚有咖啡牛奶斑4例。

1.3 CID確診依據(jù)

1.3.1 臨床表現(xiàn) 患者有上述主要臨床表現(xiàn)，能排除非巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）感染性疾病引起的心臟、肝、腎等疾病。

1.3.2 血清抗體檢測 采靜脈血，檢測血清中的CMV-IgM抗體。IgM檢測是目前診斷 CMV是否為活動(dòng)性感染或近期感染的有效指標(biāo)。

1.3.3 核酸檢測 用DNA聚合酶鏈檢測，檢查患者血清中CMVDNA。

1.3.4 尿液巨細(xì)胞等病毒包涵體檢測 巨細(xì)胞病毒包涵體可分為核內(nèi)及漿內(nèi)兩大類：核內(nèi)包涵體1個(gè)或2～3個(gè)，一般位于核中央，大小約8～10 μm，其中間深染，周圍有淡染區(qū)。與核膜分界明顯。可為紅色嗜酸性或藍(lán)色嗜堿性，又稱為“梟眼”細(xì)胞。胞漿內(nèi)涵體位于胞漿的一側(cè)，偏位?；蛟跐{內(nèi)散在分布。大小約2～4 μm，染藍(lán)色嗜堿性。被感染細(xì)胞腫大變圓，可達(dá)40 μm以上。

1.3.5 患兒肝功能測定 用全自動(dòng)生化分析儀（HITACH 7180，日本）測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AST/ALT比值動(dòng)態(tài)與病程的關(guān)系

預(yù)后良好組（指一次性治愈患兒）32例及預(yù)后不良組15例，分別按不同病程周數(shù)（2、4、6、8周）測定其AST/ALT動(dòng)態(tài)比值變化并加以比較，結(jié)果見表1。

2.2 完全康復(fù)與未完全治愈AST/ALT比值

患兒經(jīng)治療完全康復(fù)32例，第2、4、6、8周AST/ALT比值為（1.35±0.58），范圍0.50～3.35；未完全治愈15例，AST/ALT比值為（1.70±0.61），范圍0.48～4.37。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 生存與死亡病例AST/ALT比值

死亡患兒8例，第2、4、6、8周AST/ALT比值（2.57±0.93），范圍1.73～6.86；生存39例，AST/ALT比值（1.57±0.55），范圍0.59～4.64，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 CMV感染危害及診斷

人群感染巨細(xì)胞病毒比較普遍，但為無癥狀攜帶者。當(dāng)患者因多種因素導(dǎo)致免疫力低下，如接受免疫抑制劑治療，年老體弱者可激活病毒導(dǎo)致臨床癥狀出現(xiàn)。人巨細(xì)胞病毒感染孕婦后，病毒通過胎盤感染胎兒，引起宮內(nèi)感染。對妊娠期婦女行產(chǎn)前干預(yù)，進(jìn)行病毒抗體的檢測，可檢測胎兒宮內(nèi)感染的情況。據(jù)報(bào)道60%～90%成人可檢出IgG類CMV抗體，但I(xiàn)gG陽性，只能說明曾經(jīng)感染過，并不一定是現(xiàn)癥感染。由于IgM是機(jī)體接受抗原刺激后最先產(chǎn)生的抗體，且持續(xù)時(shí)間較短，因此抗CMV-IgM對宮內(nèi)現(xiàn)癥感染更有意義。CMV-IgG滴度≥1∶16為陽性，提示繼往CMV感染。雙份血清IgG抗體滴度4倍及以上升高提示為CMV近期感染。CMV-IgM陽性提示有巨細(xì)胞病毒近期感染。CMV的傳播途徑多樣，接觸被感染患者的分泌物如唾液、陰道分泌物、尿液和乳汁等均可感染。胎盤傳播或醫(yī)源性感染也是主要感染方式[1]?，F(xiàn)在妊娠期婦女進(jìn)行TORCH檢測，包括T即剛地弓形蟲（toxopasma，TOX），O即others，比如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋體等；R即風(fēng)疹病毒（rubellaVirus，RV），C即巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV），H即單純皰疹病毒（herpessimplxvirus，HSV）。CMV的危害比風(fēng)疹病毒要大，是胎兒致畸的主要病原體。胎兒可出現(xiàn)聽力、智力、視力受損。可累及患兒多個(gè)系統(tǒng)。病死率為10%～20%[2]。CMV感染有逐年增加的趨勢，通常CID僅占CMV感染的10%。但早產(chǎn)兒、低體重及免疫功能不良患兒中，重癥多，病死率高。目前尚缺乏特效藥物。

3.2 CID病情評價(jià)指標(biāo)

巨細(xì)胞病毒包涵體?。–ID）可累及到多個(gè)系統(tǒng)多個(gè)器官，但肝臟受損一般比較常見和顯著。評價(jià)肝臟受損情況，對判斷病情及預(yù)后有重要意義。細(xì)胞胞漿中AST/ALT早期比值為0.6，線粒體中AST/ALT比值早期為3.0，根據(jù)不同比例關(guān)系，可判斷CID患兒肝臟功能受損的嚴(yán)重程度，幫助臨床醫(yī)生合理采取診療措施。在疾病發(fā)展過程中，還應(yīng)檢測AST/ALT的比值變化，對早期預(yù)測具有實(shí)際意義[3]。當(dāng)肝臟細(xì)胞受損嚴(yán)重，大量肝細(xì)胞破壞，引起谷草轉(zhuǎn)氨酶在血清中濃度升高。AST/ALT比值早期預(yù)測，不失為一簡便而又可靠的客觀指標(biāo)[4]。

表1 AST/ALT動(dòng)態(tài)比值與病程及預(yù)后的關(guān)系

3.3 AST/ALT對CID預(yù)后評價(jià)的意義

血清轉(zhuǎn)氨酶主要包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。在各類肝病中，臨床醫(yī)生常通過測定天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的濃度來判斷肝臟受損的程度。正常成人血清AST／ALT比值約為0.8。谷丙轉(zhuǎn)氨酶在細(xì)胞漿內(nèi)的濃度比血清中要高，胞內(nèi)濃度比血漿中要高2 000倍左右。各種原因，如肝炎，肝硬化等，致1%的肝細(xì)胞變性壞死，細(xì)胞內(nèi)酶溢出，血清酶濃度將會(huì)增高一倍。因此，ALT被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測指標(biāo)。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）存在的主要部位是心肌細(xì)胞，其次在肝細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞中含量較高。正常時(shí)血清中的AST含量較低，但相應(yīng)細(xì)胞受損時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的AST釋放入血，故其血清濃度可升高。AST在心肌梗死和心肌炎時(shí)可作為輔助檢查指標(biāo)，AST在線粒體中含量較高，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死則會(huì)導(dǎo)致AST顯著增加； ALT在細(xì)胞質(zhì)中含量高，對肝細(xì)胞受損，ALT是很敏感的評價(jià)指標(biāo)[5-7]。AST、ALT的上升幅度和先后順序在不同的肝臟損傷中存在一定差異，所以AST與ALT比值也存在不同[8]。國外對AST與ALT比值也比較關(guān)注[9-10]。兒童感染CMV，受損的靶器官與患兒的年齡相關(guān)性較高。據(jù)文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，新生兒巨細(xì)胞病毒包涵體病（CID）病情復(fù)雜，小于6個(gè)月的患兒最常受累的器官是肝臟。臨床表現(xiàn)主要是黃疸、食欲下降、肝功能檢查指標(biāo)異常及出現(xiàn)肺炎。

綜上所述，AST/ALT比值對CID患兒預(yù)后評價(jià)有較大價(jià)值。當(dāng)患兒AST/ALT比值＞1.5時(shí)，預(yù)后情況不良。AST/ALT比值＜1.5者，患兒預(yù)后較好。當(dāng)患兒的AST/ALT比值＞2.0，并且隨著病程發(fā)展，比值持續(xù)增高，則預(yù)后情況較差。

[1]Halenius A，Hengel H． Human cytomegalovirus and autoimmune disease[J]． Biomed Res Int，2014 ：472978．

[2]胡澤斌，曲守方，孫彬裕，等． 人巨細(xì)胞病毒 IgG 抗體檢測試劑盒 國家監(jiān)督抽驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)[J]． 中國醫(yī)藥生物技術(shù)，2017，12（6）：567-569．

[3]孫慶懿，葛治華． 新生兒巨細(xì)胞病毒感染的臨床研究[J]． 中華兒科雜志，1989（2）：68-69．

[4]胡澤斌，曲守方，孫彬裕，等． 人巨細(xì)胞病毒 IgG 抗體檢測試劑盒國家監(jiān)督抽驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)[J]． 中國醫(yī)藥生物技術(shù)，2017，12（6）：346-348．

[5]張洪美，袁美蓮． 丙型肝炎患者血清自身抗體和AST/ALT在 診斷丙肝后肝硬化中的臨床意義[J]． 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（3）：443-445．

[6]古雪，李鈴，敬雨佳，等． 人類非嗜肝病毒所致肝炎患者臨 床特征的相關(guān)性分析[J]． 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26 （6）：27-31．

[7]羅澤民，蘇海濤，謝娜． 傳染性單核細(xì)胞增多癥合并肝損害的臨床特征 [J]． 華西醫(yī)學(xué)，2012，27（8）：1190-1193．

[8]卓樹洪，葉曉光，馮桂玲，等． 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶-丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值與天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶-血小板比值在HBV感染相關(guān)疾病中的臨床應(yīng)用[J]． 中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2015，21（5）：432-435．

[9]姜文燦，岳素文，江洪，等． 乙型肝炎病毒及其檢測技術(shù)研究進(jìn)展 [J]． 臨床檢驗(yàn)雜志（電子版），2015，4（4）：983-988．

[10]李紅葉，李美玉，趙文革，等． 麻疹并肝損傷149例臨床特征分析 [J]． 中國醫(yī)療前沿 ：上半月，2009，4（11）：53-54．

[11]肖詠梅，胡志紅． 不同年齡階段兒童巨細(xì)胞病毒感染的臨床表現(xiàn)差異 [J]． 中國當(dāng)代兒科雜志，2010，12（1）：21-23．

[12]沈宏輝，貌盼勇． 人類非嗜肝病毒性肝炎研究進(jìn)展[J]． 傳染病信息，2014，27（2）：122-125．