苗其云

[摘要] 該文從醫(yī)療機構(gòu)的角度，以東營市醫(yī)療工作為基礎(chǔ)，分析了現(xiàn)行醫(yī)保政策對醫(yī)療機構(gòu)運營管理的影響，建議應(yīng)充分利用醫(yī)保支付手段，合理核定醫(yī)保支付系數(shù)和比例，激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，推進分級診療工作，引導(dǎo)病人向基層分流，緩解醫(yī)保支付壓力。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保；醫(yī)療機構(gòu)；角度；按病種分值結(jié)算

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（b）-0110-03

[Abstract] This study analyzes the impact of health insurance policy on the operational management of medical facilities based on the health services in Dongying. The results implies that we should design a reasonable reimbursement rate of medical insurance， promote hierarchical medical system， encourage the patients to visit primary healthcare facilities， so as to relieve the pressure of health insurance system.

[Key words] Medical insurance； Medical institution； Perspective； Disease-based score payment

作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“三醫(yī)”聯(lián)動中重要的一環(huán)，醫(yī)保支付在促進醫(yī)療機構(gòu)合理控制醫(yī)療成本、規(guī)范診療行為、保障參保人員權(quán)益、維護醫(yī)保資金安全中發(fā)揮著主導(dǎo)性的作用。醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，在實際工作中，既要維護自身利益，又要以醫(yī)保政策為準(zhǔn)繩，維護患者利益，達到降低醫(yī)療費用、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、維持醫(yī)保資金平穩(wěn)運行的目的，醫(yī)療機構(gòu)的運行模式和管理理念都發(fā)生了變化。該文主要從醫(yī)療機構(gòu)角度分析醫(yī)保政策對醫(yī)療機構(gòu)運營的影響。

1 東營市醫(yī)?，F(xiàn)狀

東營市醫(yī)保目前以總額控制下定額分值結(jié)算、超額分擔(dān)結(jié)算為主，按床日、按人頭付費為輔的復(fù)合支付方式，《東營市醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診，使用甲類藥品和統(tǒng)籌基金支付的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費用，分別按90%、75%、60%支付（乙類藥品等參保人自付20%后，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付），住院患者在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元、500元、800元。這種復(fù)合式的結(jié)算辦法，以收定支，分配標(biāo)準(zhǔn)明確，可動態(tài)調(diào)整，同病同分，促進醫(yī)療機構(gòu)積極采取措施控制醫(yī)療費用，使醫(yī)療費用高速增長的勢頭得到遏制[1]。

2 按病種分值結(jié)算對醫(yī)療機構(gòu)的影響

2.1 對醫(yī)院管理和患者的影響

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，藥品零差率取消，醫(yī)院收入補償途徑主要有服務(wù)價格調(diào)整和政府補貼二條途徑，原藥品差價收入為醫(yī)院的主要收益之一，現(xiàn)成為主要醫(yī)療支出成本?；卺t(yī)保等部門對不合理用藥監(jiān)控力度的加大和醫(yī)院運營成本考慮，各醫(yī)療機構(gòu)一方面加強醫(yī)院成本的精細(xì)化管理，一方面嚴(yán)格控制藥品使用，尤為輔助用藥的控制，藥占比大幅下降，東營市五個縣區(qū)二級甲等公立醫(yī)院2017年藥占比為22.34%～37.38%，平均30.03%，直接減少了患者就醫(yī)的藥品費用。為彌補藥品零差率銷售而上調(diào)的服務(wù)和手術(shù)費用，大部分由醫(yī)保報銷，患者負(fù)擔(dān)并未增加，但卻給了醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新項目、擴大服務(wù)規(guī)模以增加經(jīng)濟效益的導(dǎo)向，導(dǎo)致醫(yī)保費用支出增加。同時潛在的醫(yī)療風(fēng)險和基于效益的考慮，醫(yī)生多愿意將患者收住院治療，并且醫(yī)療保障越好，參保人員越傾向于住院治療和選擇大醫(yī)院治療。讓群眾看得起病，看好病本也是醫(yī)保的初衷，但調(diào)查表明，全國三級甲等醫(yī)院每天接診的病人中近70%是可以到二級以下醫(yī)院甚至社區(qū)就診[2]。東營市2015年三級醫(yī)院收住院的居民醫(yī)?；颊哂?6%為常見病、多發(fā)病，造成醫(yī)療費用增速較快、醫(yī)保負(fù)擔(dān)加重。而醫(yī)保定額分值付費，使醫(yī)療機構(gòu)墊付費用超出醫(yī)保撥付金額，出現(xiàn)了個別醫(yī)療機構(gòu)采取住院檢查、藥品及耗材等費用門診支付、低標(biāo)準(zhǔn)收入院和高套分值等不當(dāng)手段來轉(zhuǎn)嫁和套取費用的問題。

2.2 對醫(yī)院經(jīng)濟的影響

公立醫(yī)院改革后，各級政府雖然在醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費等方面出臺了一系列的補貼政策，付出了巨大的努力，但在醫(yī)院補償方面依然缺少系統(tǒng)性、可持續(xù)性的政策，隨意性較大。價格調(diào)整由于各地情況不一，難以快速調(diào)整到位，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，物價上漲、人員費用、耗材費用及水、電、暖等運營費用水漲船高，絕大部分需醫(yī)院自身運營解決，2017年東營市某二級甲等醫(yī)院自籌經(jīng)費達76.55%，上海約占80%[3] 。統(tǒng)計華東地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目1762項，虧損項目922項，占52.33%，其中床位費、掛號費和診查費全部為虧損項目，只有化驗費和手術(shù)費的盈利項目數(shù)占比在50%以上，統(tǒng)計22所二、三級綜合性醫(yī)院成本盈虧情況，19所虧損，占86.36%[4]。說明醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整遠未到位，在這種情況下，以總額控制為前提的分值付費模式，降低了醫(yī)院收入，變相抵消了服務(wù)價格上調(diào)效應(yīng)，使醫(yī)院自身利潤大為減少，財政補貼如不到位，醫(yī)院運營難以長久為繼。

2.3 對醫(yī)院科室和醫(yī)務(wù)人員的影響

醫(yī)保制度對促進醫(yī)務(wù)人員規(guī)范操作、合理用藥、合理檢查、杜絕亂收費進而降低病人的就診負(fù)擔(dān)起到了積極的作用，但同時也加重了科室和醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。①醫(yī)保報銷窗口前移至醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)不僅要進行人員、設(shè)備、軟件的投入，還要負(fù)責(zé)對患者及家屬進行醫(yī)保政策宣傳，解決涉及醫(yī)保方面的報銷、轉(zhuǎn)診和就診者信息核查等工作，工作壓力較大。②醫(yī)務(wù)人員在為患者進行診療時，不僅要根據(jù)患者的病情需要制訂診療方案，還要對診療方案的費用進行評估，病種分值總控指標(biāo)調(diào)控體系使醫(yī)護人員成為控費責(zé)任主體。由于醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)保政策信息的不對稱性，參保者很難就診療方案和費用報銷為自己制訂一套兩全的方案，一旦治療結(jié)果不理想或費用過高，醫(yī)務(wù)人員首當(dāng)其沖成為被譴責(zé)的對象。③現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平快速發(fā)展，人民群眾的就醫(yī)需求也日益高漲。新技術(shù)、新材料的應(yīng)用，往往伴隨著高額醫(yī)療費用的產(chǎn)生，醫(yī)保付費對新技術(shù)、新材料的應(yīng)用起到了限制作用，也限制了患者對診療方式的選擇，在一定程度上制約了醫(yī)療機構(gòu)，特別是基層醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)水平的提高。而有些醫(yī)院為保證經(jīng)濟效益，對開設(shè)非醫(yī)保項目、吸引非醫(yī)?；颊呔驮\別有興趣，違背了國家“?；尽钡男l(wèi)生工作制度。

2.4 對醫(yī)聯(lián)體運行的影響

為提高醫(yī)療資源利用率、提升基層醫(yī)療機構(gòu)的綜合服務(wù)能力、解決群眾看病難看病貴的問題，國家大力推進分級診療工作，醫(yī)聯(lián)體作為分級診療的重要載體已在全國落地。鑒于東營市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床業(yè)務(wù)能力極度薄弱的現(xiàn)實，二級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多采取緊密型醫(yī)聯(lián)體的形式（醫(yī)共體），醫(yī)保也在住院患者起付線、報銷比例等方面向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，達到“小病在基層”的目的。但在實際運行中，出現(xiàn)了一些與現(xiàn)行醫(yī)保政策碰撞的層面。①各層級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)不一，作為集團核心醫(yī)院分院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如按二級醫(yī)院收費，老百姓在基層醫(yī)療機構(gòu)就診就會出現(xiàn)診療費用增加、報銷比例減少的情況，有損群眾利益。雖然這樣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可與核心醫(yī)院共享數(shù)據(jù)庫，減少了信息化建設(shè)方面的投入，也方便了藥品供應(yīng)、財務(wù)和物資管理，但目前實行的定額分值付費辦法，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治的病人占用了核心醫(yī)院的分值，醫(yī)?？劭钤龆?，不利于引導(dǎo)患者向基層醫(yī)療機構(gòu)分流。②現(xiàn)行的醫(yī)院等級系數(shù)三甲∶三乙∶二級∶一級為1∶0.85∶0.6∶0.45，同時由于一、二級醫(yī)院起付線低、報銷比例高，出現(xiàn)一、二級醫(yī)院墊付資金多，醫(yī)保資金回款少的局面，在一定程度上反而起到了引導(dǎo)患者進一步選擇三級以上醫(yī)院就診的作用。三是現(xiàn)行醫(yī)保一、二、三級醫(yī)院報銷比例差為15%，由于門診費用不高，報銷比例的差額相較于對疾病診療的預(yù)期，患者更傾向于選擇三級以上醫(yī)院，這樣的報銷比例和醫(yī)院等級系數(shù)，使患者在三級以上醫(yī)院能享受到更好的技術(shù)、藥品和材料，而個人支付又相對不多，醫(yī)保政策未能起到有效引導(dǎo)患者基層首診的作用[5]。

3 思考與建議

3.1 運用醫(yī)保支付手段，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)

醫(yī)療費用增長，除與就診人次增加、次均費用增長有關(guān)外，患者就診去向也是重要原因。近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)一級的醫(yī)療機構(gòu)主要以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，醫(yī)療服務(wù)量較小，三級醫(yī)院服務(wù)量急劇上升，這也是造成醫(yī)療費用快速增長的原因之一[6]。2017年東營市五個縣區(qū)二級甲等公立醫(yī)院居民醫(yī)保就診人次為59 358人次，人均次費用4 805.9元；二處三級甲等醫(yī)院居民參保就診人次為43 994人次，人均次費用達11 084.4元。因此，在提高基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)條件、改善醫(yī)療環(huán)境、提高服務(wù)質(zhì)量的同時，進一步加大醫(yī)保差別化支付力度，激發(fā)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員從事臨床診療工作的積極性，做好基層首診工作，引導(dǎo)患者分級診療，緩解醫(yī)保支付壓力。

3.2 合理調(diào)整醫(yī)保支付系數(shù)，保障基層醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)

三級醫(yī)院數(shù)量少，能通過三級甲等醫(yī)院評審的，其功能配置、收費標(biāo)準(zhǔn)差別不大。二級醫(yī)院數(shù)量多、院情不一，包括二級甲等醫(yī)院、不評級醫(yī)院、民營醫(yī)院等，床位從1 000多張到幾十張的都有，有實行藥品零差率銷售也有不實行的，建議根據(jù)醫(yī)院提供的服務(wù)量和質(zhì)量等情況，細(xì)化二級以下醫(yī)院系數(shù)管理。在東營市物價部門公布的4671項收費價格中，普通床位類、綜合醫(yī)療服務(wù)類、中醫(yī)及民族服務(wù)類、臨床及醫(yī)技診療類中有60%的項目三、二級醫(yī)院不存在差別，掛號費、診查費、護理費、床位費、手術(shù)費等40%的項目有差別，三、二級醫(yī)院比例均值為1∶0.822，加上沒有差別的60%的項目，二者比例應(yīng)遠高于1∶0.822，山東省物價局《關(guān)于駐濟省（部）屬公立醫(yī)療機構(gòu)按病種收費有關(guān)問題的通知》規(guī)定，二級公立醫(yī)療機構(gòu)最高收費標(biāo)準(zhǔn)較三級醫(yī)療機構(gòu)下浮10%，結(jié)合三、二級醫(yī)療機構(gòu)墊付資金情況，認(rèn)為三、二級醫(yī)院醫(yī)保支付系數(shù)1∶0.85左右比較合適。

3.3 合理核定醫(yī)保付費項目，滿足群眾就醫(yī)需求

在醫(yī)療服務(wù)項目的選擇上，醫(yī)保部門無疑具有決定性的話語權(quán)。項目選擇在考慮醫(yī)保基金支付能力、該地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)已開展項目和?；踞t(yī)療的基礎(chǔ)上，充分考慮新技術(shù)、新材料、新藥品的應(yīng)用，建立動態(tài)調(diào)整機制，支持醫(yī)療機構(gòu)通過新技術(shù)提高診療水平，滿足群眾日益增長的健康需求。高值醫(yī)用耗材的研發(fā)和使用，在增進醫(yī)療效果的同時也助推了醫(yī)療費用的上漲，如能進一步明確高值醫(yī)用耗材的使用管理辦法，特別是對一些使用說明中規(guī)定一次性使用、實際上臨床可以重復(fù)使用的高值耗材，從質(zhì)量、性能、消毒滅菌等方面予以論證，明確是否可以重復(fù)使用，如能重復(fù)使用，將大大減輕患者費用和醫(yī)保資金支出，也排除了醫(yī)護人員的后顧之憂。

3.4 利用醫(yī)保支付政策，推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

據(jù)東營市醫(yī)保費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通報情況測算，東營市二級公立醫(yī)院醫(yī)保費用發(fā)生額約占全部醫(yī)療收入的39.44%，約占住院收入的65.7%，可見醫(yī)保病人及其產(chǎn)生的費用對基層醫(yī)療機構(gòu)生存影響巨大。如何保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益分配、降低醫(yī)聯(lián)體運營成本取得經(jīng)濟效益，是醫(yī)聯(lián)體能否穩(wěn)健發(fā)展并達到強基層目標(biāo)的重要因素之一。有研究認(rèn)為，對于緊密型醫(yī)聯(lián)體可將預(yù)算總額付給核心醫(yī)院，以促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理、資源下沉降低成本[7]。山東省《關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“醫(yī)共體內(nèi)實行醫(yī)保總額付費、基金結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付政策”，為下一步醫(yī)保工作起到了導(dǎo)向作用。

3.5 醫(yī)保工作應(yīng)與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃相結(jié)合，合理設(shè)置和分配衛(wèi)生資源

近年來公立醫(yī)院改革措施不斷得以落實，藥品零差率、二級以上醫(yī)院藥占比不超過30%、耗材占比不超過20%、年醫(yī)療費用增長不超10%、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和檢驗費用下調(diào)、人力成本增長迅速等等，使醫(yī)院運營管理成本加大、收支節(jié)余縮小，而民營醫(yī)院的崛起，由于其經(jīng)營管理方面的靈活性，又使公立醫(yī)院面臨醫(yī)療市場競爭的巨大壓力。2017年《山東省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，公立醫(yī)院2017年診療人次、入院人數(shù)分別較2016年增長9.00%、6.78%，民營醫(yī)院較2016年增長20.21%、20.26%，差異顯著。目前國家政策鼓勵社會辦醫(yī)，可以想象民營醫(yī)院發(fā)展空間廣闊，因此在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中必須考慮民營醫(yī)院的存在，不應(yīng)忽視民營醫(yī)院發(fā)展對醫(yī)療費用的影響，醫(yī)保支付評估應(yīng)重視民營醫(yī)院費用的存在，做好醫(yī)保費用增量預(yù)測工作。

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（收稿日期：2018-09-16）