謝明君

計(jì)算機(jī)技術(shù)在護(hù)理檔案工作中的運(yùn)用

謝明君①

計(jì)算機(jī)； 護(hù)理檔案； 應(yīng)用

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)療活動(dòng)中的廣泛運(yùn)用，醫(yī)院檔案工作也隨之發(fā)生了翻天覆地的變化，從傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理演變成檔案信息化管理，其中護(hù)理檔案作為醫(yī)院檔案的一個(gè)分支，起著實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案信息化建設(shè)的重要作用，現(xiàn)就本院計(jì)算機(jī)技術(shù)在護(hù)理檔案工作中的運(yùn)用介紹如下。

1 計(jì)算機(jī)技術(shù)在護(hù)理檔案工作中的意義

“三分治療、七分護(hù)理”這句至理名言是對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)總結(jié)，也是對(duì)護(hù)理工作重要性的高度詮釋。在傳統(tǒng)的護(hù)理工作模式下，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、校對(duì)以及各種護(hù)理文書的書寫、日常事務(wù)管理等繁瑣的工作占用了護(hù)理工作者大量的工作時(shí)間和精力。因此，筆者所在醫(yī)院于2004年逐步利用醫(yī)星醫(yī)院數(shù)字化管理軟件、辦公自動(dòng)化系統(tǒng)(OA)以及檔案綜合資源管理系統(tǒng)三大系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行護(hù)理技術(shù)檔案、護(hù)理文書檔案及護(hù)理臨床檔案管理，從而全面實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)技術(shù)在護(hù)理檔案工作中的運(yùn)用，為醫(yī)院護(hù)理工作的發(fā)展提供了更為廣闊的空間[1]。

2 計(jì)算機(jī)技術(shù)在護(hù)理檔案工作中的運(yùn)用

2.1 在護(hù)理技術(shù)檔案中的運(yùn)用 護(hù)理技術(shù)檔案系統(tǒng)以醫(yī)院檔案綜合資源管理系統(tǒng)為平臺(tái)，由數(shù)據(jù)輸入、修改、數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計(jì)查詢、系統(tǒng)維護(hù)5大模塊組成，真實(shí)記錄了護(hù)理人員業(yè)務(wù)成長過程。該系統(tǒng)從設(shè)計(jì)思想上，以護(hù)理人員信息為中心，以建立電子檔案為目標(biāo)，在系統(tǒng)的功能與性能上盡可能保證軟件的通用性、可維護(hù)性及擴(kuò)展性，能夠最大程度地滿足醫(yī)院護(hù)理人員管理信息的需求，體現(xiàn)了護(hù)理人員的整體業(yè)務(wù)情況及多元化的個(gè)體信息；從設(shè)計(jì)內(nèi)容上，根據(jù)護(hù)理學(xué)科發(fā)展需要、各級(jí)護(hù)理人員考核標(biāo)準(zhǔn)、培養(yǎng)計(jì)劃，確立了電子檔案條目，條目包括個(gè)人基本情況、職稱及職務(wù)變動(dòng)情況、調(diào)動(dòng)情況、培訓(xùn)登記、科研論文、獎(jiǎng)懲情況、業(yè)務(wù)考核等內(nèi)容，為護(hù)理人員德能勤績及晉職晉級(jí)考核提供了重要的依據(jù)。這種充分運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)手工方法對(duì)護(hù)理人員技術(shù)檔案進(jìn)行管理的方式，大大節(jié)約了紙張成本、存儲(chǔ)空間、書寫時(shí)間及人工操作環(huán)節(jié)造成的誤差，信息全面可靠、查詢方便快捷，從而實(shí)現(xiàn)了護(hù)理管理工作責(zé)任化、科學(xué)化、規(guī)范化、程序化。

2.2 在護(hù)理文書檔案上的應(yīng)用 本院護(hù)理文書檔案系統(tǒng)以辦公自動(dòng)化系統(tǒng)(OA)為平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理文書檔案電子化管理模式，提高了護(hù)理文書、護(hù)理信息傳遞的速度，方便了領(lǐng)導(dǎo)、職能、醫(yī)技與臨床科室之間的溝通交流。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每月利用護(hù)理文書檔案系統(tǒng)收集資料60余件，發(fā)出資料200余份，發(fā)出信息40余條，大大節(jié)約了時(shí)間及辦公經(jīng)費(fèi)。同時(shí)，通過護(hù)理文書檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理政策法規(guī)、制度職責(zé)、技術(shù)操作、質(zhì)量評(píng)估、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、護(hù)理科研教學(xué)、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、護(hù)理缺陷處理、護(hù)士長手冊(cè)等資料的收集、整理、立卷、歸檔、開發(fā)利用工作，使護(hù)理文書檔案資料在全院范圍內(nèi)得到了共享和利用，提高了管理效率。

2.3 在護(hù)理臨床管理系統(tǒng)中的應(yīng)用 本院護(hù)理臨床管理系統(tǒng)以醫(yī)星醫(yī)院數(shù)字化管理軟件為基礎(chǔ)的醫(yī)療局域網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)，它包括醫(yī)囑管理系統(tǒng)、護(hù)理病歷系統(tǒng)、病房管理系統(tǒng)等五大模塊近60個(gè)子模塊，完成了患者在本院就診期間全部病歷的輸入儲(chǔ)存，包括住院號(hào)、姓名、年齡、性別、地址、診斷、病情、治療手段、護(hù)理及用藥等，為患者就醫(yī)提供了安全、方便、高效、快捷的服務(wù)，為本院開展整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。如醫(yī)囑管理系統(tǒng)的應(yīng)用，本院從2004年開始實(shí)施醫(yī)囑管理系統(tǒng)，在臨床病區(qū)設(shè)有醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站，醫(yī)生和護(hù)士采用個(gè)人用戶名和密碼登錄工作站，醫(yī)生在醫(yī)生工作站終端錄入醫(yī)囑，護(hù)士在護(hù)士站終端查看醫(yī)囑，經(jīng)兩人核實(shí)醫(yī)囑無疑后確認(rèn)，醫(yī)囑管理系統(tǒng)將對(duì)所有醫(yī)囑進(jìn)行歸納整理，傳輸?shù)阶≡核幏?、住院收費(fèi)處、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室，護(hù)士則根據(jù)打印出的醫(yī)囑進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的護(hù)理治療，這種采用計(jì)算機(jī)技術(shù)處理的醫(yī)囑字跡清晰、條目清楚，方便快捷、準(zhǔn)確無誤，節(jié)約了工作時(shí)間，簡化了工作流程，避免了因重復(fù)轉(zhuǎn)抄而造成的錯(cuò)誤，減輕了臨床護(hù)士事務(wù)性工作負(fù)擔(dān)，提高了護(hù)理質(zhì)量。

2.4 在護(hù)理教學(xué)科研系統(tǒng)中的應(yīng)用 護(hù)理教學(xué)的目的是讓實(shí)習(xí)護(hù)士在理解理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，掌握各種操作技術(shù)，由于實(shí)習(xí)護(hù)士沒有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常感到帶教老師所說的內(nèi)容抽象，難以理解，因此，筆者所在醫(yī)院將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)系統(tǒng)中，通過患者指導(dǎo)、護(hù)士教育、視頻教學(xué)等板塊，利用圖、文、聲、像等多媒體，以直觀、形象、生動(dòng)的方式增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)系統(tǒng)理論的理解和對(duì)實(shí)踐操作的感性認(rèn)識(shí)，從而使實(shí)習(xí)護(hù)士能更好地學(xué)習(xí)和掌握臨床知識(shí)與技術(shù)[2]。

2.5 在護(hù)理研究中的應(yīng)用 在臨床護(hù)理研究中，研究者可在系統(tǒng)平臺(tái)上查詢大量的檔案資料，申報(bào)科研課題、撰寫科研論文[3]，近年來，平均每年申報(bào)縣級(jí)護(hù)理科研課題2項(xiàng)，在國家級(jí)核心期刊上發(fā)表護(hù)理科研論文30余篇。

3 體會(huì)

3.1 規(guī)范了工作流程 護(hù)理工作流程是由工作中各個(gè)環(huán)節(jié)組合而成，環(huán)節(jié)與環(huán)節(jié)之間聯(lián)系緊密，環(huán)環(huán)相扣，充分體現(xiàn)了護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性、周密性。計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用就是把工作的制度和規(guī)范徹底地融入到護(hù)理工作流程之中，抑制了手工方式操作的隨意性，從而減少了工作差錯(cuò)的發(fā)生[4]。

3.2 提高了工作效率 在未應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)以前，護(hù)士要做入院登記、書寫床頭卡、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、服藥卡、治療卡、出院登記等許多重復(fù)的工作，這既占用了護(hù)士的時(shí)間，又容易出現(xiàn)人為的差錯(cuò)。自使用計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)資源共享以后，患者從入院到出院，所以信息均通過計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)完成，大大降低了工作的重復(fù)性，把護(hù)理工作者從繁重而瑣碎的工作中解放出來，把更多的時(shí)間還給患者，向患者進(jìn)行健康宣教、心理溝通等醫(yī)療服務(wù)性工作，給護(hù)理管理工作帶來了一次質(zhì)的飛躍。

3.3 加強(qiáng)了質(zhì)控管理 在日常的護(hù)理質(zhì)量檢查中，護(hù)士長以上管理人員均參與到不同項(xiàng)目的護(hù)理質(zhì)量檢查，個(gè)別檢查者因個(gè)人原因，查到問題不跟被檢查者當(dāng)面溝通，只是打個(gè)分就上交了，導(dǎo)致在月質(zhì)量考評(píng)分析時(shí)，被檢查者質(zhì)疑檢查結(jié)果，甚至有個(gè)別檢查者對(duì)待工作不認(rèn)真，檢查出問題不記錄，這給護(hù)理質(zhì)控管理帶來了很大的困難。自計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理工作中之后，這一現(xiàn)象得到了有效的緩解。管理者充分利用護(hù)理檔案管理系統(tǒng)，提取資料、查找問題、分析問題。使護(hù)理質(zhì)量管理更立足于持續(xù)改進(jìn)的根本，更著眼于問題而不是分?jǐn)?shù)，更重視問題的解決與改進(jìn)而不是將科室質(zhì)量簡單地分為優(yōu)、良、中、差，排除了人為因素，解除了臨床科室的抵觸情緒，贏得了臨床的配合與合作，全面有效地實(shí)施護(hù)理質(zhì)控管理[5]。

3.4 增強(qiáng)了服務(wù)透明度 通過護(hù)理管理系統(tǒng)，患者可隨時(shí)查閱每日費(fèi)用清單，明白消費(fèi)項(xiàng)目、消費(fèi)內(nèi)容及消費(fèi)價(jià)格，提高了患者滿意度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本院患者滿意度以每年2%～3%的比例提高，在一定程度上緩解了護(hù)患矛盾，提高了服務(wù)質(zhì)量。

3.5 實(shí)現(xiàn)了科學(xué)管理 本院在2006年開展的護(hù)士長競聘工作中，通過檔案系統(tǒng)提供的競聘者個(gè)人檔案，真實(shí)、全面、客觀地反映了競聘者的學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)歷、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核等情況，經(jīng)綜合考評(píng)后，選拔了12名成績突出，具有一定管理能力的護(hù)理工作骨干走上了管理崗位。

3.6 營造了良好的學(xué)習(xí)氛圍 計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理工作中后，激發(fā)了護(hù)理工作者學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)知識(shí)的熱情，特別是年長的護(hù)理工作者，使她們明白了一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)工作者不但要有護(hù)理專業(yè)技能，還要有活到老，學(xué)到老精神，只有不斷學(xué)習(xí)各方面的技能，才能適應(yīng)現(xiàn)代化護(hù)理發(fā)展的需求。

3.7 有利于檔案資料的保存 采用計(jì)算機(jī)技術(shù)管理護(hù)理檔案，克服了傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案隨著時(shí)間的日積月累，存儲(chǔ)量大，存儲(chǔ)空間增加，加之經(jīng)過長期儲(chǔ)存出現(xiàn)紙張變質(zhì)、字跡模糊等無效保存的缺點(diǎn)，方便于檔案資料的永久性保存，節(jié)約了存儲(chǔ)空間。

3.8 增強(qiáng)了檔案資料的保密性 在計(jì)算機(jī)技術(shù)中，可通過添加密碼使重要檔案資料加密保存，一般情況難以查找，從而大大提高了檔案資料的保密程度，使護(hù)理檔案管理更加先進(jìn)、科學(xué)、規(guī)范。

計(jì)算機(jī)技術(shù)在護(hù)理檔案中的應(yīng)用推動(dòng)著本院檔案信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，同時(shí)，也給護(hù)理工作者帶來了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，推動(dòng)技術(shù)創(chuàng)新，把握計(jì)算機(jī)技術(shù)精髓，在護(hù)理工作中發(fā)揮其先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，從而進(jìn)一步提高工作效率與效果、降低人力需求，達(dá)到群眾滿意的護(hù)理服務(wù)，這還需要廣大護(hù)理工作者做出不懈的努力。

[1] 潘瑋，商臨萍.計(jì)算機(jī)管理軟件在護(hù)理部資料管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2006，6(20):1481.

[2] 張秋芳.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)療護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，4(9):151.

[3] 李艷，鶴玫，賈雪紅.計(jì)算機(jī)在護(hù)理工作中的應(yīng)用分析[J].護(hù)理研究，2002，16(11):667.

[4] 謝紅珍，潘紹山.計(jì)算機(jī)在我國護(hù)理工作中的運(yùn)用與發(fā)展趨勢(shì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(9):40.

[5] 容麗.淺談在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)模式下做好護(hù)理工作的體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005，14(3):138.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.094

2012-04-27) (本文編輯：郎威)

①重慶市榮昌縣人民醫(yī)院 重慶 402460

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