盧興，鐘慧，陳彪，黃玲，鐘波，陳潔，王艷寧（南寧市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，南寧530022）

中藥配方顆粒因其攜帶、服用方便且效果良好，在醫(yī)院的使用日益增加[1]。與傳統(tǒng)飲片比較，配方顆?！笆ァ蓖庥^性狀，不可鑒別，外包裝相似，包裝小，質(zhì)量輕[2]，故其調(diào)劑注意事項與傳統(tǒng)飲片的調(diào)劑有很大的區(qū)別。我院2014年底引進(jìn)江蘇某藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒，其規(guī)格是以成人一日劑量為一袋的小袋包裝。在我院藥學(xué)實際工作中，發(fā)現(xiàn)小袋包裝中藥配方顆粒的調(diào)配存在調(diào)劑差錯率較高、擺藥時間長的問題。PDCA循環(huán)是管理學(xué)中的一個通用模型，由美國著名質(zhì)量管理專家戴明提出，包括P（Plan，計劃）、D（Do，執(zhí)行）、C（Check，檢查）、A（Action，處置）4個階段，是一個循環(huán)的、持續(xù)向上的過程，其已在醫(yī)院藥學(xué)管理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并取得較好的管理成效[3-4]。為此，筆者利用PDCA循環(huán)管理方法，解決我院中藥房的小袋包裝中藥配方顆粒調(diào)劑差錯率高、擺藥時間長的問題，現(xiàn)將具體管理過程介紹如下。

1 資料

通過門診發(fā)藥信息系統(tǒng)，統(tǒng)計我院中藥房2015年7－12月、2016年1－6月、2016年7－12月3個時間段小袋包裝中藥配方顆粒的處方數(shù)，分別為4 061、5 043、5 408張，分別作為干預(yù)前組（A組）、第1輪PDCA循環(huán)管理干預(yù)組（B組）及第2輪PDCA循環(huán)管理干預(yù)組（C組）。選取含7劑常規(guī)劑數(shù)的處方數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，其中A組、B組、C組處方中分別有2 738、2 989、3 312張，并從中各隨機抽取處方300張，計算每張?zhí)幏降钠骄鶖[藥時間（平均擺藥時間＝總擺藥時間/處方數(shù)，擺藥時間＝上窗發(fā)藥時刻－處方打印時刻）。

通過本院《中藥房調(diào)劑差錯登記本》的記錄，統(tǒng)計A、B、C組的調(diào)劑內(nèi)差件數(shù)（此差錯指已由發(fā)藥人員查出、發(fā)藥前已糾正的差錯）；差錯類型分為漏配藥品品種、錯配藥品品種、少配藥品數(shù)量、多配藥品數(shù)量、分劑錯誤（如分劑時的重復(fù)擺藥、漏擺藥）、劑數(shù)錯誤（調(diào)劑的劑數(shù)與處方劑數(shù)不符）、漏裝藥品錯誤（核對人員將藥品裝袋時有遺漏）7種。

2 方法與結(jié)果

2.1 計劃與目標(biāo)（Plan）

藥學(xué)部質(zhì)量管理辦公室組織召開小袋包裝中藥配方顆粒調(diào)劑規(guī)程建立專題會議，參會人員包括藥學(xué)部主任、質(zhì)控小組組長、中藥房組長、中藥房工作人員。與會人員采用頭腦風(fēng)暴法[5]和根本原因分析法[6]，對可能影響小袋包裝中藥方顆粒調(diào)劑差錯及調(diào)劑效率的原因按照“人、機、環(huán)、法、物”進(jìn)行總結(jié)，將主要的影響因素分為“人、環(huán)、法、物”4個方面，繪制成調(diào)劑差錯影響因素魚骨圖和擺藥時間影響因素魚骨圖[7]，詳見圖1、圖2。

圖1 調(diào)劑差錯影響因素魚骨圖Fig 1 Fishbone diagram of influential factors of dispensing error

圖2 擺藥時間影響因素魚骨圖Fig 2 Fishbone diagram of influential factors of dispensing time

經(jīng)分析，影響調(diào)劑差錯和擺藥時間的因素關(guān)鍵要因有以下3方面：（1）“環(huán)”——環(huán)境因素，即調(diào)劑區(qū)狹小、燈光照度不足、儲藥柜前后擺放致位置設(shè)置不合理、藥品按功效分區(qū)擺放致查找難等。（2）“法”——制度因素，如未制訂調(diào)劑操作規(guī)程、調(diào)劑差錯處罰標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)劑績效獎勵制度。（3）“人”——人員因素，如調(diào)劑人員對袋裝配方顆粒不熟悉、缺乏培訓(xùn)等。不熟悉主要是指調(diào)劑人員對小袋包裝中藥配方顆粒包裝相似、質(zhì)量輕、包裝標(biāo)示量與原藥材質(zhì)量之間有轉(zhuǎn)換比例的性質(zhì)等不熟悉；另外，還受傳統(tǒng)調(diào)劑思維影響，比如在傳統(tǒng)飲片調(diào)劑時一般有直觀的飲片核對，飲片的外形、色澤、氣味等外觀性狀差別明顯，藥品“一目了然”，對飲片的質(zhì)量大小、數(shù)量多少也有直觀感知，而小袋包裝中藥配方顆粒的包裝完全一致，質(zhì)量輕且絕大多數(shù)在1～2 g之間，差異小致區(qū)分不夠直觀，調(diào)劑人員調(diào)劑時受此影響易出錯且不能快速調(diào)劑。確定上述因素后，藥學(xué)部質(zhì)量管理辦公室決定針對這些因素進(jìn)行整改，開展為期半年、持續(xù)2個階段的PDCA循環(huán)管理干預(yù)。參照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知》中關(guān)于“掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間不超過10 min”的要求[8]，及我院《醫(yī)院藥品質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》中“藥品調(diào)劑差錯（內(nèi)差）率＜1%”的要求，最終將“小袋包裝中藥配方顆粒的內(nèi)差低于1%、劑數(shù)為7劑的處方調(diào)劑時間少于8 min”，設(shè)為PDCA循環(huán)管理干預(yù)后的目標(biāo)。

2.2 整改與實施（Do）

2.2.1 改善調(diào)劑環(huán)境 利用我院搬遷新門診大樓的契機，在新的中藥房內(nèi)留出面積約5 m2的相對獨立區(qū)域，規(guī)劃為小袋包裝中藥配方顆粒的調(diào)劑區(qū)。調(diào)劑區(qū)干凈整潔、通風(fēng)良好、有溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備。調(diào)劑區(qū)的照明采用發(fā)光二級管（LED）燈，裝于調(diào)劑臺上方天花板，雙燈并列安放以避免重影，調(diào)劑臺面的照度不低于300 Lx。將3個儲藥柜呈“凹”字形擺放，調(diào)劑臺面置于前儲藥柜中部，這樣的設(shè)置可讓調(diào)劑人員移動較少的距離就能拿到藥品，提高調(diào)劑效率。儲藥柜的藥品按藥名的漢語拼音首字母排序，每個首字母所在的區(qū)域分區(qū)明顯并有標(biāo)識，便于查找。

2.2.2 制訂調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及人員培訓(xùn)安排 我院小袋包裝中藥配方顆粒于2014年底引進(jìn)，除無需稱量外其余均按中藥飲片調(diào)劑規(guī)程調(diào)劑。在實踐過程中，藥學(xué)部發(fā)現(xiàn)飲片的調(diào)劑規(guī)程不適宜小袋包裝中藥配方顆粒的調(diào)劑。小袋包裝中藥配方顆粒的處方名后綴為“配方顆粒”，因后綴文字相同，如按飲片逐行調(diào)劑的方式讀處方，容易看“跳行”，從而造成少配、漏配的問題。為此，根據(jù)原衛(wèi)生部《處方管理辦法》（2007年）及我院《處方管理辦法》實施細(xì)則等法規(guī)，結(jié)合小袋包裝中藥配方顆粒的特點，藥學(xué)部質(zhì)量管理辦公室制訂了小袋包裝中藥配方顆粒的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)劑操作規(guī)程。將調(diào)劑規(guī)程分為審方、擺藥、核對、發(fā)藥4個環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)均有具體的要求和操作步驟。1）審方環(huán)節(jié)，調(diào)劑人員審核處方前記、正文、后記內(nèi)容是否完整，處方書寫是否規(guī)范，用藥與診斷是否相符。2）擺藥環(huán)節(jié)，細(xì)分為擺藥前、擺藥中、擺藥后3個步驟。①步驟1（擺藥前）：調(diào)劑人員必須清理調(diào)劑臺面，確保臺面無處方、藥品、空紙袋等雜物，然后按處方劑數(shù)擺放相同數(shù)量的籃筐；②步驟2（擺藥中）：按處方正文的藥味逐列調(diào)劑，先左列后右列，同一列由上到下順序擺藥，這種調(diào)劑順序能較好地避免看處方時的“跳行”，分劑時要“一捻二看三數(shù)數(shù)”，即分劑時每袋藥要捻開，要看藥名，要數(shù)藥品袋數(shù)。③步驟3（擺藥后）：擺藥完成后，調(diào)劑人員將盛有藥品的籃筐疊起，把處方夾在最上層籃筐，送給核對人員，并點擊門診發(fā)藥系統(tǒng)的“上窗”鍵，將患者信息上傳到顯示屏。3）核對環(huán)節(jié)，核對人員逐劑逐味核對藥品，檢查有無調(diào)劑錯誤，藥品有無板結(jié)、變質(zhì)現(xiàn)象。核對完畢將籃筐內(nèi)的藥品裝袋，并將空籃筐疊起，檢查籃筐內(nèi)有無藥品遺漏。4）發(fā)藥環(huán)節(jié)，發(fā)藥人員根據(jù)處方核對劑數(shù)，根據(jù)患者的發(fā)票和病歷核對患者姓名和身份，并做好用藥交代。

最后，藥學(xué)部質(zhì)控小組組織調(diào)劑人員進(jìn)行小袋包裝中藥配方顆粒相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，讓其了解袋裝中藥配方顆粒的特點，克服傳統(tǒng)調(diào)劑思維影響；組織調(diào)劑人員進(jìn)行調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的培訓(xùn)和練習(xí)，使其熟練掌握小袋包裝中藥配方顆粒標(biāo)準(zhǔn)調(diào)劑操作規(guī)程并嚴(yán)格按其要求進(jìn)行調(diào)劑。同時，因為與飲片調(diào)劑方式不同，調(diào)劑人員短時間內(nèi)頻繁轉(zhuǎn)換調(diào)劑工作會不適應(yīng)而易發(fā)生差錯，所以每周固定2名人員負(fù)責(zé)小袋包裝中藥配方顆粒的調(diào)劑。

2.2.3 制訂調(diào)劑差錯處罰及調(diào)劑績效獎勵制度 藥房組長對調(diào)劑差錯進(jìn)行記錄，每月分類匯總。藥學(xué)部質(zhì)控管理小組制訂調(diào)劑差錯處罰制度，對每月小袋包裝中藥配方顆粒內(nèi)差超過1%的調(diào)劑人員，每超過1例扣罰0.01分績效分。同時，制訂調(diào)劑績效獎勵制度，按個人調(diào)劑處方量分配績效工資，激勵調(diào)劑人員提高工作效率。

2.2.4 其他整改 小袋包裝中藥配方顆粒的包裝外觀相似，當(dāng)一種配方顆粒少量混入另一種配方顆粒中時極難被發(fā)現(xiàn)，而整包（200袋/包）的配方顆粒之間的區(qū)別就明顯得多，也更容易檢查出加錯藥誤。因此，規(guī)定給儲藥柜加藥時要雙人核對，藥品整包（200袋/包）上架，不拆散，保留外包裝。調(diào)劑時只拆開外包裝袋口而不除去外包裝袋。

2.3 檢查、評估與改進(jìn)（Check，Action）

2.3.1 檢查 藥學(xué)部質(zhì)控管理小組每月對中藥房的調(diào)劑情況進(jìn)行檢查，對小袋裝配方顆粒的調(diào)劑情況專門匯總反饋。對每月小袋包裝中藥配方顆粒調(diào)劑差錯率超過1%的調(diào)劑人員進(jìn)行相應(yīng)處罰。

2.3.2 評估與改進(jìn) 統(tǒng)計各組的平均擺藥時間與調(diào)劑差錯率。采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。平均擺藥時間以±s表示，各組間比較采用方差分析。調(diào)劑差錯率以百分率表示，各組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

經(jīng)過改善調(diào)劑環(huán)境、建立調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、制訂調(diào)劑差錯懲罰制度及調(diào)劑績效獎勵制度、人員培訓(xùn)等措施的兩輪PDCA循環(huán)管理干預(yù)后，小袋包裝中藥配方顆粒調(diào)劑差錯率明顯下降，擺藥時間明顯縮短，詳見表1、表2。

由表1可見，在第1輪PDCA循環(huán)管理干預(yù)后（B組），漏配藥品品種、錯配藥品品種、少配藥品數(shù)量、多配藥品數(shù)量4種類型的調(diào)劑錯誤的差錯率分別下降63.9%（1.80%vs.0.65%）、65.2%（0.69%vs.0.24%）、65.8%（0.76%vs.0.26%）、62.2%（0.37%vs.0.14%），分劑錯誤的差錯率下降33.3%（0.39%vs.0.26%）。相對其他4種類型差錯，分劑錯誤的差錯率下降不明顯。經(jīng)分析原因后發(fā)現(xiàn)，只用一種顏色的籃筐調(diào)劑易產(chǎn)生視覺疲勞，調(diào)劑人員分劑時易出現(xiàn)重復(fù)擺藥、漏擺藥的現(xiàn)象。因此，決定在第2輪PDCA循環(huán)管理中增加不同顏色的籃筐，調(diào)劑一張?zhí)幏接靡环N顏色的籃子，通過更換不同顏色籃筐以緩解視覺疲勞，減少分劑錯誤。

表1 PDCA循環(huán)管理干預(yù)前后調(diào)劑差錯情況比較Tab 1 Comparison of dispensing error before and after PDCAcycle management intervention

表2 PDCA循環(huán)管理干預(yù)前后擺藥時間情況比較Tab 2 Comparison of dispensing time before and after PDCAcycle management intervention

第1輪PDCA循環(huán)管理干預(yù)后，調(diào)劑差錯件數(shù)由干預(yù)前的170件降至干預(yù)后的85件，調(diào)劑差錯率由4.19%降至1.69%（P＜0.05）。第2輪PDCA循環(huán)管理干預(yù)后，調(diào)劑差錯件數(shù)由干預(yù)前的170件降至干預(yù)后的53件，調(diào)劑差錯率由4.19%降至0.98%（P＜0.01），干預(yù)取得明顯效果。

由表2可見，經(jīng)過2輪PDCA循環(huán)管理干預(yù)后，平均每張?zhí)幏綌[藥時間由（9.08±2.56）min降至（5.97±1.64）min，平均每張?zhí)幏綌[藥時間顯著縮短（P＜0.05）。

3 討論

中藥配方顆粒是由單味中藥飲片經(jīng)水提、濃縮、干燥、制粒而成的，經(jīng)中醫(yī)臨床醫(yī)師組方后供患者沖服使用[9]。由于其包裝規(guī)格異于原來的飲片包裝，故在我院實際工作中，出現(xiàn)了調(diào)劑差錯率高、擺藥時間長的問題。故筆者借鑒文獻(xiàn)[10]方法，采用PDCA循環(huán)管理對我院小袋包裝中藥配方顆粒調(diào)劑進(jìn)行干預(yù)。

在實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，漏配藥品品種是小袋包裝中藥配方顆粒調(diào)劑差錯的主要類型，如在本研究中干預(yù)前后分別占總調(diào)劑差錯例數(shù)的42.9%和39.6%，產(chǎn)生差錯的原因是調(diào)劑人員漏讀處方的藥味數(shù)。而藥名相似，疲勞、精神不集中都會影響調(diào)劑人員準(zhǔn)確讀取處方內(nèi)容。筆者經(jīng)實踐后認(rèn)為采用“一人讀方，一人調(diào)劑”的方式能有效避免此類錯誤，但調(diào)劑效率過低。如能使用設(shè)備讀取處方信息，使用掃描儀核對藥品可降低此類錯誤。隨著調(diào)劑熟練程度提高，擺藥速度加快，差錯率下降緩慢，故第2輪干預(yù)調(diào)劑差錯率下降不如第1輪明顯，如何找到擺藥速度與調(diào)劑差錯的平衡點，是值得探究的問題。

本研究通過根本原因分析法，查找影響小袋包裝中藥配方顆粒調(diào)劑差錯、調(diào)劑效率的因素，篩選主要的影響因素繪制成魚骨圖，并找出關(guān)鍵因素進(jìn)行兩輪PDCD循環(huán)管理干預(yù)，使我院中藥房小袋包裝中藥配方顆粒的調(diào)劑差錯率降低、擺藥時間縮短，取得良好干預(yù)效果，為該方法應(yīng)用于小袋包裝中藥配方顆粒調(diào)劑管理提供參考。相對于飲片，小袋包裝中藥配方顆粒的調(diào)劑差錯率仍然是較高的。信息化藥品調(diào)劑差錯防范體系能有效降低藥品調(diào)劑差錯率[11]，因此，引入信息化管理、使用自動化設(shè)備，將成為下一輪循環(huán)管理干預(yù)的重要手段。

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