甘美勤

(開封市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，河南 開封 475000)

分娩鎮(zhèn)痛不僅有助于降低因產(chǎn)婦不耐受疼痛而導(dǎo)致的高剖宮產(chǎn)率，并且有研究表明，其對(duì)產(chǎn)后抑郁有改善作用[1]。目前，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛已發(fā)展到從分娩潛伏期開始鎮(zhèn)痛，不再受限于宮口≥3 cm的要求，提高了產(chǎn)婦的舒適度和滿意率。然而從分娩潛伏期開始鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰的影響目前報(bào)道不一，主要問題在于其可能會(huì)延長整個(gè)產(chǎn)程的時(shí)間和增加器械助產(chǎn)率[2]。為了給產(chǎn)婦提供更加人性化的服務(wù)，開封市婦產(chǎn)醫(yī)院自2015年開始采用潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，并與活躍期開始分娩鎮(zhèn)痛相比較，現(xiàn)將其臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇開封市婦產(chǎn)醫(yī)院2015年12月至2017年1月自然臨產(chǎn)者240例為觀察對(duì)象，年齡20～34(27.01±6.12)歲，孕周37～42(39.68±1.09)周，均為初產(chǎn)，單胎頭位，擬經(jīng)陰道分娩。將240例產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組，每組120例。觀察組：年齡21～34(27.4±5.2)歲，孕周37+3～42(40.2±1.6)周，體質(zhì)量62～74(67.3±4.8)kg，身高153～170(157.4±3.9)cm；對(duì)照組：年齡20～34(27.7±4.9)歲，孕周37～41+4(39.5±1.8)周，體質(zhì)量59～86(68.1±5.9)kg，身高154～171(158.5±4.2)cm。2組產(chǎn)婦均無自然分娩和椎管麻醉穿刺禁忌證，均自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量、身高比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法監(jiān)測(cè)2組產(chǎn)婦心電圖、血壓、心率、胎心率等生命體征，開放靜脈輸入平衡液300 mL。配置鎮(zhèn)痛藥液(甲磺酸羅哌卡因、枸櫞酸舒芬太尼混合液)：11 g·L-1的甲磺酸羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051866)10 mL+枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)45 μg+生理鹽水75 mL，混合后注入鎮(zhèn)痛泵內(nèi)。觀察組產(chǎn)婦在分娩潛伏期(宮頸口擴(kuò)張 1～2 cm時(shí))開始鎮(zhèn)痛，對(duì)照組產(chǎn)婦在分娩活躍期(宮頸口擴(kuò)張至3 cm)開始鎮(zhèn)痛；選擇L2～3或L3～4椎間隙硬膜外腔穿刺，穿刺成功后給予10 g·L-1鹽酸利多卡因3 mL，置入麻醉導(dǎo)管4～5 cm，回抽無腦脊液和血液后，使用20 mL無菌注射器抽取配置好的甲磺酸羅哌卡因、枸櫞酸舒芬太尼混合液10～15 mL 注入硬膜外腔，將ZZB-Ⅰ型電子自控鎮(zhèn)痛泵(南通愛普醫(yī)療有限公司)與麻醉導(dǎo)管連接，并按照預(yù)先設(shè)定的鎮(zhèn)痛泵背景劑量6 mL·h-1微量持續(xù)輸注，行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦可以根據(jù)自身產(chǎn)痛程度按壓鎮(zhèn)痛泵自控鍵追加鎮(zhèn)痛藥液(每次5 mL，相鄰2次按壓間隔時(shí)間>30 min)。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)和鼻導(dǎo)管吸氧(3 L·min-1)，產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)宮縮情況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化酌情使用宮縮劑。2組產(chǎn)婦均在宮頸口開全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，胎兒娩出后開啟鎮(zhèn)痛泵，分娩結(jié)束關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵并拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3觀察項(xiàng)目觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展、鎮(zhèn)痛效果、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況和胎心率的變化，記錄產(chǎn)婦第1產(chǎn)程時(shí)間(T1)、第2產(chǎn)程時(shí)間(T2)；潛伏期開始2組產(chǎn)婦每15 min 進(jìn)行1次視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale score，VAS)評(píng)分(0 分為無痛；3分以下為產(chǎn)婦能忍受的輕微疼痛；4～6分為產(chǎn)婦能忍受的疼痛，但影響睡眠；7～10分為劇烈疼痛，難以忍受)，并記錄均值；分娩結(jié)束測(cè)評(píng)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意率(無痛、輕微疼痛或疼痛能忍受為滿意；疼痛難忍為不滿意)；記錄出生后1、5 min新生兒Apgar評(píng)分和新生兒窒息率；鎮(zhèn)痛期間每30 min監(jiān)測(cè)1次產(chǎn)婦心率、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)。

2 結(jié)果

2.12組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、鎮(zhèn)痛評(píng)分、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)和鎮(zhèn)痛滿意情況比較結(jié)果見表1。觀察組產(chǎn)婦的T1和T2顯著短于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛滿意率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、VAS評(píng)分、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)和鎮(zhèn)痛滿意情況比較

Tab.1Comparisonofthestagesoflabor，VASscore，uterine-incisiondeliveryandanalgesicsatisfactionbetweenthetwogroups

組別nT1/hT2/hVAS評(píng)分剖宮產(chǎn)/例(%)鎮(zhèn)痛滿意/例(%)對(duì)照組12010.95±1.941.52±0.213.7±0.513(10.83)85(70.83)觀察組1208.49±1.78a1.02±0.18a2.6±0.34(3.33)a115(95.83)at/χ215.35225.47132.2105.12827.000P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：與對(duì)照組比較aP<0.05。

2.22組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間血壓、心率及新生兒Apgar評(píng)分、窒息率比較結(jié)果見表2。2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間血壓和心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分和新生兒窒息率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表22組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間血壓、心率及新生兒Apgar評(píng)分、窒息率比較

Tab.2Comparisonofthebloodpressureandheartrateofpuerperaeduringtheperiodofanalgesia，theneonatalApgarscoreandtheincidenceofneonatalasphyxiabetweenthetwogroups

組別n 血壓/mmHg SBP DBP 心率/(次·min-1)Apgar評(píng)分 1 min 5 min 窒息/例(%)對(duì)照組120108.23±6.1267.56±3.39 80.2±4.19.51±0.229.77±0.094(3.0)觀察組120109.44±5.8868.32±4.15 81.2±3.39.49±0.199.79±0.143(2.5)t/χ2-3.093-1.242-2.5343.261-2.2310.147P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注：1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

隨著舒適化醫(yī)療和無痛分娩的發(fā)展，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛廣泛用于臨床，以緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)的劇烈陣痛。目前認(rèn)為，阻礙椎孔神經(jīng)節(jié)傳遞的麻醉分娩鎮(zhèn)痛是最安全、準(zhǔn)確、有效、無毒副作用的鎮(zhèn)痛方案[3]。該方法通過注射方式將麻醉性或鎮(zhèn)痛性藥物注入椎管腔隙內(nèi)以阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，減弱神經(jīng)傳導(dǎo)引起的感覺神經(jīng)興奮，從而減少疼痛[4]。然而從分娩潛伏期開始鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰的影響目前報(bào)道不一，對(duì)鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的選擇也有爭(zhēng)議。

本研究中，觀察組產(chǎn)婦在分娩潛伏期開始鎮(zhèn)痛，對(duì)照組產(chǎn)婦在分娩活躍期開始鎮(zhèn)痛，以探討2種不同鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)程縮短，VAS評(píng)分降低，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率下降，產(chǎn)婦滿意度提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分娩產(chǎn)生的疼痛不僅與個(gè)體痛閾差異及產(chǎn)程有關(guān)，還與分娩過程中劇烈疼痛引起的孕婦緊張、焦慮、恐懼等因素相關(guān)[5]。對(duì)照組產(chǎn)婦在分娩活躍期開始硬膜外穿刺行分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦經(jīng)歷了潛伏期長時(shí)間的宮縮陣痛，由此產(chǎn)生的不良情緒會(huì)對(duì)整個(gè)分娩過程造成影響，孕婦產(chǎn)生的焦灼不安、緊張情緒也不利于陰道分娩。分娩潛伏期開始鎮(zhèn)痛不僅及時(shí)有效地緩解了活躍期的劇烈陣痛，也相對(duì)延長了鎮(zhèn)痛時(shí)間，減輕了產(chǎn)婦的精神壓力和身體上的痛苦，并降低了生產(chǎn)過程中因不能耐受疼痛而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比例，提高了產(chǎn)婦的舒適度和滿意率。

本研究所用藥物濃度為最低有效安全劑量。低濃度羅哌卡因的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)抑制少，對(duì)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)和宮縮影響輕微[6]。脊髓廣泛存在阿片受體，阿片類藥物作用于硬膜外腔能有效鎮(zhèn)痛，并能降低局部麻醉藥物濃度，從而減輕局部麻醉藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和宮縮的抑制[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果明顯。低濃度的麻醉鎮(zhèn)痛藥甲磺酸羅哌卡因能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯的分離，阻滯感覺神經(jīng)傳導(dǎo)而不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)，不影響宮縮力量，不延長產(chǎn)程時(shí)間，能節(jié)省產(chǎn)婦體力以便更順利完成分娩的整個(gè)過程。另外，本研究所用藥物脂溶性較低，不易透過胎盤屏障，而且硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可降低產(chǎn)婦體內(nèi)應(yīng)激產(chǎn)物的釋放，使產(chǎn)婦子宮微血管動(dòng)脈平滑肌因松弛而擴(kuò)張，從而使胎盤血流量增加，改善胎盤在母體內(nèi)的血流循環(huán)以及營養(yǎng)物質(zhì)的交換，避免胎兒因?qū)m內(nèi)缺氧及營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生、發(fā)展[8]。本研究結(jié)果顯示，2組新生兒Apgar評(píng)分和窒息率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不增加新生兒風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切，可有效緩解產(chǎn)婦的痛苦，保障自然分娩，提高了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，不增加母嬰風(fēng)險(xiǎn)。因此，行潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛值得臨床推廣，有望成為常規(guī)的人性化分娩服務(wù)形式。

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