劉瑜亮，周文，2，丁晨暉，陸寶敏，張秀冰，周燦權(quán)，徐艷文

(1．中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510080；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510630)

隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的應(yīng)用和發(fā)展，醫(yī)源性多胎率明顯升高。2014年美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，ART助孕后雙胎妊娠率為38.0%，三胎及以上的妊娠率為2%[1]。減少醫(yī)源性多胎發(fā)生的最佳措施就是限制胚胎移植數(shù)。2016年3月份以前我中心新鮮周期卵裂胚的移植策略是按照2001年我國(guó)《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理辦法》中的規(guī)定執(zhí)行，即35歲以下婦女首次ART最多移植2個(gè)胚胎，35歲及以上或既往移植失敗史者最多移植3 個(gè)胚胎。2016年3月份以后我中心實(shí)行新的卵裂胚移植策略，即38歲及以下患者首次行卵裂胚移植時(shí)移植數(shù)目最多為2個(gè)，大于39歲患者最多移植3個(gè)。新的移植策略降低了35～38歲首次行卵裂胚移植患者的移植胚胎數(shù)。本文回顧性分析2015年3～12月和2016年3～12月首次行新鮮周期卵裂胚移植的35～38歲患者的基本資料和妊娠結(jié)局情況，以評(píng)估不同的卵裂胚移植策略對(duì)該人群的影響。

資料和方法

一、研究對(duì)象與分組

選取2015年3～12月和2016年3～12月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心首次行新鮮周期卵裂胚移植的患者，年齡35～38歲。2015年3～12月納入的新鮮移植周期為A組，共210例；2016年3～12月納入的新鮮移植周期為B組，共241例。A組中移植3個(gè)卵裂胚的共140例，為A1組；B組中移植2個(gè)卵裂胚的共225例，為B1組。

二、促排卵、體外受精及胚胎移植

促排卵、取卵、體外受精和胚胎培養(yǎng)按照本中心常規(guī)進(jìn)行。促排卵方案主要有長(zhǎng)方案和拮抗劑方案，當(dāng)2個(gè)卵泡徑線達(dá)18 mm或3個(gè)卵泡徑線達(dá)16 mm以上時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U。注射HCG后34～36 h取卵，取卵后4～6 h行IVF或ICSI授精。授精后16～18 h觀察原核，67～69 h進(jìn)行卵裂胚質(zhì)量評(píng)分。卵裂期胚胎評(píng)分從卵裂球數(shù)目、卵裂球的均勻度、胚胎碎片比例3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體如下：用數(shù)字2～16記錄具體的卵裂球數(shù)目；卵裂球均一度好為1分，中度不均為2分，嚴(yán)重不均為3分；碎片<10%為1分，碎片11%～25%為2分，碎片25%～50%為3分，碎片>50%為4分。第3天(D3)可用胚胎定義為5細(xì)胞及以上且碎片≤3分。D3優(yōu)胚定義為7～9細(xì)胞，卵裂球的均勻度和胚胎碎片在2分及以下。取卵后72 h選取1～3枚可用胚胎在B超引導(dǎo)下進(jìn)行移植。

三、移植數(shù)目規(guī)定

2015年3～12月移植數(shù)目規(guī)定：35歲以下婦女首次ART最多移植2個(gè)胚胎，35歲及以上或有移植失敗史者最多移植3個(gè)胚胎；2016年3～12月移植數(shù)目規(guī)定：38歲及以下首次行卵裂胚移植時(shí)移植數(shù)目最多為2個(gè)，大于39歲患者最多移植3個(gè)。

四、觀察指標(biāo)

種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)；多胎率=大于1個(gè)孕囊的妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)；早期流產(chǎn)率=12周前的妊娠丟失周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)；活產(chǎn)率=有活產(chǎn)的周期數(shù)/移植周期數(shù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、A、B兩組患者基本資料比較

A組和B組的平均年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH、LH和E2水平、不育因素構(gòu)成及助孕方式比較均無(wú)顯著性差異(P0.05)(表1)。

二、A、B兩組促排卵及胚胎發(fā)育情況比較

兩組卵巢刺激方案構(gòu)成、Gn天數(shù)及用量、獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、可利用胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等比較均無(wú)顯著性差異(P0.05)(表2)。

三、A、B兩組患者移植胚胎數(shù)比較

B組的平均移植胚胎數(shù)為(1.9±0.2)個(gè)，顯著低于A組的(2.6±0.6)個(gè)(P<0.05)。移植胚胎數(shù)構(gòu)成詳見(jiàn)表3。

四、A、B兩組患者妊娠結(jié)局比較

A、B兩組患者的種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較均無(wú)顯著性差異(P0.05)；B組的多胎率顯著低于A組(P<0.05)(表4)。

表1 A組和B組患者基本資料比較[(-±s)，n]

表2 A組和B組促排卵及胚胎發(fā)育情況比較(-±s)

表3 A組和B組患者移植胚胎數(shù)情況[(-±s)，n]

注：與A組比較，*P<0.05

五、A1組和B1組患者基本資料和妊娠結(jié)局比較

兩組患者的平均年齡、BMI、基礎(chǔ)FSH、LH和E2水平、Gn天數(shù)及用量、正常受精數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P0.05)；A1組的獲卵數(shù)和可利用胚胎數(shù)顯著高于B1組(P<0.05)(表5)。兩組患者的種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較無(wú)顯著性差異(P0.05)；B1組的多胎率顯著低于A1組(P<0.05)(表6)。

表4 A組和B組患者妊娠結(jié)局比較(%)

注：與A組比較，*P<0.05

表5 A1組和B1組患者基本資料比較(-±s)

注：與A1組比較，*P<0.05

表6 A1組和B1組患者妊娠結(jié)局比較(%)

注：與A1組比較，*P<0.05

討 論

一、移植胚胎數(shù)與多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)胚胎進(jìn)行非侵入性的形態(tài)學(xué)評(píng)估是目前臨床工作中最常用的判斷胚胎發(fā)育潛能的方法[2]。形態(tài)好的胚胎通常比形態(tài)差的胚胎會(huì)有較高的種植率，但是即使形態(tài)學(xué)評(píng)分為可利用胚胎，其非整倍體率或嵌合體率仍高達(dá)40%～65%[3-6]，移植入宮腔后會(huì)導(dǎo)致種植失敗或早期妊娠丟失。在臨床工作中，為了提高單次移植周期的妊娠率，醫(yī)生和患者一般會(huì)選擇移植2～3枚胚胎，這樣在提高了妊娠率的同時(shí)卻也帶來(lái)了高多胎率。多胎妊娠時(shí)母兒并發(fā)癥發(fā)生率高、病情重，新生兒患病率、病死率均增加，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)較高的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[7-8]。對(duì)于大于35歲的高齡孕婦，多胎妊娠的圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高[9]，因此更應(yīng)該避免此類(lèi)人群發(fā)生多胎妊娠。

二、國(guó)內(nèi)外關(guān)于移植胚胎數(shù)目的規(guī)定

2001年我國(guó)《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理辦法》規(guī)定35歲以下婦女首次ART最多移植2個(gè)胚胎，35歲及以上或有失敗史者最多移植3 個(gè)胚胎。2013年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)輔助生殖技術(shù)協(xié)會(huì)在關(guān)于卵裂胚移植數(shù)目的規(guī)定中指出：各中心應(yīng)該結(jié)合自己的數(shù)據(jù)來(lái)限定移植胚胎數(shù)，降低多胎率。對(duì)于35～37歲預(yù)后較好(如第一周期或胚胎形態(tài)較好或有優(yōu)質(zhì)胚胎剩余或有既往IVF成功史等)的患者，強(qiáng)烈建議行單胚胎移植[10-11]。2008年歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)在IVF實(shí)驗(yàn)室操作指南中高度推薦單胚胎移植，如需移植多枚胚胎，數(shù)目不宜超過(guò)2個(gè)。歐洲的一部分國(guó)家已是強(qiáng)制性實(shí)施單胚胎移植策略，其他國(guó)家單胚胎移植的比率也越來(lái)越高[12]。

三、減低移植胚胎數(shù)適用人群的探討

母親年齡是移植胚胎數(shù)的首要決定因素。2001年我國(guó)管理辦法中以35歲作為移植胚胎數(shù)增加的一個(gè)臨界值，但隨著胚胎培養(yǎng)液的改進(jìn)、胚胎培養(yǎng)技術(shù)和胚胎選擇方法的提高，該臨界值是否合適目前的現(xiàn)狀需要進(jìn)行謹(jǐn)慎而恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估。

2012年Lawlor等[13]的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，<40歲組和≥40歲組的不孕患者移植3枚胚胎與移植2枚胚胎相比，均未增加活產(chǎn)率，反而會(huì)增加較多的不良圍產(chǎn)期結(jié)局，因此建議所有ART婦女的移植胚胎數(shù)均不應(yīng)超過(guò)2枚，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的預(yù)測(cè)指標(biāo)如年齡、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等來(lái)決定移植1枚或2枚胚胎。Mancuso等[14]的研究顯示在小于35歲組和35～37歲組，隨著選擇性單胚胎移植率的提高，多胎率顯著性下降，但對(duì)累積活產(chǎn)率的影響甚微。羅燕群等[15]報(bào)道35～37歲患者移植2枚與移植3枚胚胎相比，種植率和臨床妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；<38歲患者，當(dāng)有優(yōu)質(zhì)胚胎可移植時(shí)，移植胚胎數(shù)由3個(gè)降至2個(gè)可能并不降低臨床妊娠率，但可以降低多胎妊娠率。

我中心自2016年3月份開(kāi)始實(shí)行新的卵裂胚移植策略后，35～38歲首次行新鮮卵裂胚移植患者的平均移植胚胎數(shù)從2015年的(2.6±0.6)個(gè)降為2016年的(1.9±0.2)個(gè)，患者的種植率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異，但多胎率(43.64% vs. 29.20%)顯著降低，且2016年無(wú)三胎發(fā)生。35～38歲患者移植2枚卵裂胚與移植3枚相比，種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率也無(wú)顯著差異，但多胎率顯著降低。以上數(shù)據(jù)顯示，在新規(guī)定下35～38歲患者首次移植胚胎數(shù)小于或等于2枚時(shí)并未降低妊娠率和活產(chǎn)率，反而會(huì)降低多胎率，防止三胎發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。

目前，隨著囊胚活檢技術(shù)和胚胎玻璃化凍融技術(shù)的廣泛應(yīng)用，35歲以上婦女可行選擇性囊胚培養(yǎng)結(jié)合胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)，后行凍融單囊胚移植，可帶來(lái)較好的臨床結(jié)局[16-18]。

但本研究的不足之處在于是回顧性研究，且未能獲得累計(jì)妊娠率，可能對(duì)研究結(jié)果存在一定的影響，后續(xù)需要繼續(xù)追蹤觀察。

綜上所述，新的卵裂胚移植策略降低了35～38歲患者首次行卵裂胚移植的胚胎數(shù)目，并不影響種植率和臨床妊娠率，且能顯著降低多胎率，尤其是三胎的發(fā)生。但當(dāng)移植胚胎數(shù)超過(guò)1個(gè)時(shí)，仍面臨較高的多胎率，提示需要探索在35～38歲預(yù)后較好的患者中進(jìn)行選擇性單胚胎移植的策略。

【參 考 文 獻(xiàn)】

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