劉坤 陳福軍 楊帆 朱曉文 劉洋 趙興旺 趙斌 王宇 吉志武 倪健 于海濤辛國榮

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，有著較高的發(fā)病率和死亡率。隨著我國生活水平的提高，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率在持續(xù)增高。然而，80%的結(jié)直腸癌是由腺瘤性息肉演變而來，癌變前有長達10年的良性腫瘤發(fā)展階段［1］。結(jié)直腸癌及結(jié)直腸息肉病變的早發(fā)現(xiàn)和早治療就顯得尤為重要，對降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率，及提高結(jié)直腸癌患者的生存率均有重要意義。目前結(jié)直腸癌及結(jié)直腸息肉病變診斷的主要方式為普通結(jié)腸鏡檢查，但其對于結(jié)直腸息肉病變及早癌的鑒別能力較弱。近來，國際上新近提出了NICE分型系統(tǒng)［2］，它是采用高清晰非放大窄帶成像（NBI）內(nèi)鏡，分別對黏膜染色、血管結(jié)構(gòu)及表面結(jié)構(gòu)進行判斷，進而判斷非腫瘤性、腫瘤性息肉或腺癌的方法。本研究就NICE分型對結(jié)直腸息肉及早癌判斷的準(zhǔn)確性進行研究，為臨床診療工作提供借鑒。

資料與方法

一、一般資料

選取96位在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸科內(nèi)鏡室接受CBI腸鏡檢查的患者，96位患者中共發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉樣病變124例。其中，盲腸8例，升結(jié)腸20例，橫結(jié)腸23例，降結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸34例，直腸27例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）門診或住院患者，男女不限；（2）腸鏡檢查有息肉樣病變者；（3）自愿接受CBI腸鏡檢查且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有進展期結(jié)直腸癌表現(xiàn)者；（2）有結(jié)直腸手術(shù)史、家族性腺瘤性息肉病和炎癥性腸病病史者；（3）腸道準(zhǔn)備不佳者；（4）全身狀態(tài)不適宜行內(nèi)鏡檢查或治療者；（5）拒絕簽署知情同意書者。

二、方法

（一）設(shè)備

上海奧華公司生產(chǎn)的AQ-100型醫(yī)用內(nèi)鏡圖像處理器，AQL-100型氙燈冷光源。

（二）分型標(biāo)準(zhǔn)

本研究借鑒了NICE分型方法和Sano分型［3］方法。NICE分型主要通過辨別病灶的色澤、表面結(jié)構(gòu)與血管結(jié)構(gòu)，來預(yù)測其病理性質(zhì)。Sano分型則對病變表面微血管結(jié)構(gòu)進行觀察，分為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB四型。Ⅰ型病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為無可明確辨認(rèn)的網(wǎng)狀毛細(xì)血管，常見于增生性息肉；Ⅱ型病灶以為清晰的網(wǎng)狀毛細(xì)血管包繞黏膜腺體為特征，常見于腺瘤；Ⅲ型病灶以網(wǎng)狀毛細(xì)血管出現(xiàn)盲端、分支和不規(guī)則減少為特點，分為兩個亞型，其中ⅢA型表現(xiàn)為微血管密度的不均勻增高，常見于m-sm1癌（黏膜內(nèi)癌及黏膜下淺層浸潤癌），ⅢB型表現(xiàn)為病灶中發(fā)現(xiàn)部分區(qū)域無血管或微血管密度疏松，常見于sm2-3癌（粘膜下深層浸潤癌）。兩種分型的對應(yīng)關(guān)系見表1［4］。

（三）操作方法

入選患者簽署知情同意書，術(shù)前服用腸道清洗劑（硫酸鎂或聚乙二醇）充分做好腸道準(zhǔn)備，以腸腔內(nèi)無糞便或渣，無糞水潴留，腸液清亮為腸道準(zhǔn)備滿意。

1.非放大CBI對1型病變的準(zhǔn)確性：對腸鏡檢出有息肉樣病變患者進行分光染色觀察，在分光染色模式下仔細(xì)觀察并拍攝圖片，一般白光模式1張，非放大CBI模式1～3張，總共連續(xù)收集約100例病灶（包括1、2和3型）并詳細(xì)記錄下所有病灶的大小、部位、形態(tài)、色澤、血管結(jié)構(gòu)、表面結(jié)構(gòu)以及NICE分型等結(jié)果。對1型病灶進行內(nèi)鏡下摘除，最終病理結(jié)果對照，評估NICE分型對腫瘤性病變與非腫瘤性病變判斷的準(zhǔn)確性。

表1 NICE分型與Sano分型對應(yīng)關(guān)系表

2.非放大CBI與放大CBI診斷2型和3型病變準(zhǔn)確性的一致程度：將非放大CBI判斷為2或3型的病變需要在治療前進行放大CBI檢查，由放大CBI檢查做出新的分型。所有病變都按放大內(nèi)鏡下判斷的浸潤深度（根據(jù)Sano分型）決定內(nèi)鏡下切除或手術(shù)治療，切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。即2型病灶行內(nèi)鏡下治療（活檢摘除/電圈套/EMR/ESD），放大內(nèi)鏡下診斷為3型的病灶行外科手術(shù)切除。內(nèi)鏡下切除組織病理證實有脈管侵犯或黏膜下深層浸潤者，需追加外科手術(shù)。最終評判非放大內(nèi)鏡診斷為2型和3型的病變與病理診斷的一致性程度，及其與放大內(nèi)鏡對2型和3型病變診斷準(zhǔn)確性的一致性程度。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，通過對124例病變的CBI內(nèi)鏡診斷，以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。分析應(yīng)用NICE分型對腫瘤性與非腫瘤性病變診斷的準(zhǔn)確率，靈敏度，特異度，陰性和陽性預(yù)計值。2型與3型病變與病理結(jié)果的一致性；NICE分型與Sano分型，對良性腸息肉、m-sm1癌、sm2-3癌診斷的一致性，應(yīng)用kappa檢驗。P＜0.01，認(rèn)為一致性有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

124例病變中，病理診斷為增生性病變22例，腫瘤性病變102例，其中腺瘤90例，HGIN 7例，m-sm1癌3例，sm2-3癌2例。非放大CBI內(nèi)鏡診斷為NICE分型1、2、3型病變分別為16例，105例，3例，NICE分型的非放大CBI圖片分別如圖1～4。放大CBI內(nèi)鏡診斷為Sano分型Ⅱ、ⅢA、ⅢB型病變分別為99例、7例、2例。

一、非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型區(qū)分腫瘤性與非腫瘤性病變的準(zhǔn)確性

圖1 NICE 1型，增生性，色澤無變化，表面缺乏血管且無明顯結(jié)構(gòu) 圖2 NICE 2型，腺瘤，病灶相對背景偏棕色，棕色血管圍繞卵圓形、管狀或分支狀白色結(jié)構(gòu) 圖3 NICE 2型，腺瘤，色澤比背景更亮，棕色血管圍繞卵圓形、管狀或分支狀白色結(jié)構(gòu) 圖4 NICE 3型，黏膜下深層浸潤癌，病灶相對背景呈棕色或深棕色，伴片狀白色區(qū)域，部分區(qū)域血管明顯扭曲、缺失，且部分區(qū)域結(jié)構(gòu)扭曲或缺乏結(jié)構(gòu)

對124例結(jié)直腸息肉樣病變分析，非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型診斷腫瘤性病變的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陽性及陰性預(yù)測值分別為95.2%、72.73%、100%、94.4%、100%，見表2。

表2 應(yīng)用NICE分型區(qū)分腫瘤性與非腫瘤性病變（124例）

二、非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型診斷為2型與3型病變與病理診斷的一致性

102例腫瘤性病變中，非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型判定為2型和3型的病變，與其對應(yīng)的病理診斷進行一致性分析，kappa值為0.795（≥0.75），說明具有理想的一致性，且一致性有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 應(yīng)用NICE分型2型與3型病變與病理診斷的一致性（102例）

三、NICE分型與Sano分型，對結(jié)直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌相鑒別的一致性

102例腫瘤性病變中，NICE分型與Sano分型對結(jié)直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌相鑒別的一致性分析得到，kappa值為0.795，說明具有理想的一致性，且一致性有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 NICE分型與Sano分型一致性（102例）

討 論

結(jié)直腸癌是世界上常見的消化道腫瘤之一，近30年間我國經(jīng)濟和生活明顯改善，結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，位居我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第四位和第五位［5］。并且結(jié)直腸癌的5年生存率與分期有明顯的相關(guān)性，Ⅲ期和Ⅳ期患者的生存率明顯低于Ⅰ期患者［6］，所以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，并積極治療就顯得尤為重要。

隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的發(fā)展，結(jié)腸鏡已經(jīng)成為結(jié)直腸病變的主要檢查手段。普通內(nèi)鏡應(yīng)用最為廣泛，但對結(jié)直腸息肉性病變的鑒別診斷能力較差。染色內(nèi)鏡可較好的對其進行鑒別，但操作繁瑣復(fù)雜，費時費力。然而窄帶成像技術(shù)（NBI）操作簡便，減少患者痛苦，應(yīng)用較為廣泛，其鑒別診斷的能力與染色內(nèi)鏡較為一致。并且NBI內(nèi)鏡對結(jié)直腸增生性及腺瘤性息肉的檢出率明顯高于普通內(nèi)鏡［7］。唐建光等［8］研究得出，NBI內(nèi)鏡診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的符合率、敏感度、特異度分別為92.78%、93.50%、90.00% ，染色內(nèi)鏡分別為 90.72%、90.91%、90.00%，普通內(nèi)鏡分別為 80.41%、80.52%、80.00%。NBI內(nèi)鏡診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的符合率、敏感度均高于染色內(nèi)鏡、普通內(nèi)鏡；NBI內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡特異度相似，均明顯高于普通內(nèi)鏡。

NBI技術(shù)選取紅藍(lán)綠三種光譜中415 nm、540 nm的窄帶光作為光源，利用兩種光波的穿透能力不同，及血紅蛋白對其的強吸收，更加清晰的顯示黏膜、黏膜下層血管結(jié)構(gòu)，以及黏膜表面結(jié)構(gòu)。然而NBI技術(shù)是由日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡設(shè)備支持的。CBI原理與NBI技術(shù)類似，應(yīng)用于上海奧華公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡設(shè)備。時強等人將奧華公司的AQ-100型內(nèi)鏡設(shè)備與OLYMPUS公司的CV-260SL型內(nèi)鏡設(shè)備進行對比，得出國產(chǎn)內(nèi)鏡設(shè)備CBI技術(shù)與NBI技術(shù)相比，無實質(zhì)性差別，可滿足臨床診斷需求［9］。

對于結(jié)直腸息肉性病變及早癌的治療，一般認(rèn)為增生性病變一般不需處理，僅通過內(nèi)鏡隨訪即可［10］；對于良性腫瘤病變和m-sm1癌，內(nèi)鏡下可切除者通過內(nèi)鏡治療即可；對于sm2-3癌需行外科手術(shù)治療［11］。因此，通過內(nèi)鏡手段來預(yù)測結(jié)直腸息肉性病變的病理性質(zhì)就顯得尤為重要，這樣可以避免不必要的手術(shù)治療，同時也減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

以往的研究中，NBI技術(shù)多結(jié)合放大內(nèi)鏡，對結(jié)直腸腫瘤性與非腫瘤性病變鑒別診斷的研究較多。我國一些學(xué)者的研究結(jié)果均為NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡可較準(zhǔn)確的鑒別結(jié)直腸腫瘤性與非腫瘤性病變［12-15］。有研究表明，應(yīng)用NICE分型對鑒別遠(yuǎn)端結(jié)腸腫瘤性及非腫瘤性病變的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性分別為97.7%、93.9%、98.4%，在＜5 mm的息肉中具有同樣的診斷價值［16］。本研究采用非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型進行研究，診斷腫瘤性病變的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性、陽性及陰性預(yù)測值分別為95.2%、72.73%、100%、94.4%、100%。準(zhǔn)確性、敏感性均與放大內(nèi)鏡NBI較為一致。特異性較低的原因可能為，病變較小，非放大模式下觀察清晰度欠佳；實時操作時為保證工作效率，未足夠細(xì)致，耐心的觀察；也可能為醫(yī)師對NICE分型的掌握程度還需要提高。以上結(jié)果提示非放大CBI內(nèi)鏡采用NICE分型也可較好的應(yīng)用于鑒別結(jié)直腸腫瘤性與非腫瘤性病變的臨床工作中。

對于結(jié)直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌（即NICE2型與3型）的鑒別研究較少。Hayashi等［17］的研究表示在任何一個NICE分型3型判定標(biāo)準(zhǔn)存在時，診斷sm2-3癌的敏感性為94.9%，陰性預(yù)測值為95.9%。也有研究根據(jù)Sano分型診斷sm2-3癌的敏感性為83.9%，特異性為87.6%，準(zhǔn)確性為82.8%［18］，Sano分型能夠較準(zhǔn)確的診斷sm2-3癌。本研究顯示非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型判定為2型和3型的病變，與其對應(yīng)的病理診斷具有理想的一致性。而且NICE分型與Sano分型對結(jié)直腸良性腫瘤性息肉和m-sm1癌與sm2-3癌的鑒別也具有理想的一致性，說明本研究方法可以很好的對病變性質(zhì)進行預(yù)測，與Sano分型一致，具有良好的準(zhǔn)確性。

本研究雖然在臨床工作中實時對病變進行NICE分型診斷，驗證了其可行性。但本研究為單中心研究，病例數(shù)較少，醫(yī)師較少，無法對NICE分型更廣泛的應(yīng)用進行研究。若通過多中心、前瞻性研究，可以彌補這一不足。

綜上所述，本研究提示，國產(chǎn)非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE分型對結(jié)直腸腫瘤性與非腫瘤性病變的鑒別具有較高的價值；NICE分型鑒別2型與3型病變的能力，與Sano分型可達到較好的一致性，且與病理結(jié)果也有理想的一致性，具有良好的準(zhǔn)確性。國產(chǎn)非放大CBI內(nèi)鏡應(yīng)用NICE對結(jié)直腸息肉及早癌的診治有良好的準(zhǔn)確性，有助于結(jié)直腸息肉及早癌的鑒別診斷，避免不必要的治療，節(jié)省醫(yī)療資源。

[ 1 ] 張樂, 劉凱東, 白月奎.結(jié)直腸癌篩查國內(nèi)外現(xiàn)狀調(diào)查 [J]. 結(jié)直腸肛門外科, 2016 (s1)： 216-217.

[ 2 ] Tanaka S, Sano Y. Aim to unify the narrow band imaging (NBI)magnifying classification for colorectal tumors： current status in Japan from a summary of the consensus symposium in the 79th Annual Meeting of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society [J].Dig Endosc, 2011, 23(Suppl 1)： 131-139.

[ 3 ] Uraoka T, Saito Y, Ikematsu H, et al. Sano′s capillary pattern classifi cation for narrow-band imaging of early colorectal lesions [J].Dig Endosc, 2011, 23(Suppl 1)： 112-115.

[ 4 ] 戈之錚, 藤城光弘, 佐野寧, 等. 消化內(nèi)鏡窄帶顯像技術(shù)臨床應(yīng)用圖譜 [M]. 上海： 世界圖書出版公司, 2013： 143.

[ 5 ] 陳萬青, 鄭榮壽, 張思維, 等. 2012年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析 [J]. 中國腫瘤 , 2016, 25(01)： 1-8.

[ 6 ] 龔楊明, 吳春曉, 張敏璐, 等. 中國大城市人群結(jié)直腸癌生存率研究 [J]. 中國癌癥雜志 , 2015, 25(7)： 497-504.

[ 7 ] Vi?ovan I I, Tan??u M, Pascu O, et al. The role of narrow band imaging in colorectal polyp detection [J]. Bosn J Basic Med Sci,2017, 17(2)： 152-158.

[ 8 ] 唐建光, 蘇燕波, 廖日斌, 等. 窄帶成像結(jié)腸鏡在結(jié)直腸息肉樣病變診斷中的應(yīng)用價值 [J]. 廣西醫(yī)學(xué), 2016, 38(10)： 1374-1376.

[ 9 ] 時強, 鐘蕓詩, 顧小舟, 等. 國產(chǎn)醫(yī)用內(nèi)鏡圖像處理器及氙燈冷光源的臨床效果研究 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(1)： 51-54.

[ 10 ] Rees CJ, Rajasekhar PT, Wilson A, et al. Narrow band imaging optical diagnosis of small colorectal polyps in routine clinical practice： the Detect Inspect Characterise Resect and Discard 2(DISCARD 2) study [J]. Gut, 2017, 66(5)： 887-895.

[ 11 ] 李鵬, 王擁軍, 陳光勇, 等. 中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識 [J]. 中國醫(yī)刊, 2015, 50(2)： 14-30.

[ 12 ] 賀旭妮, 林海君, 林琪. 窄帶成像放大內(nèi)鏡對大腸息肉樣病變早期癌變的診治價值 [J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2016, 23(24)： 76-78.

[ 13 ] 夏銘, 曾海龍, 張正坤, 等. 窄帶成像放大內(nèi)鏡技術(shù)鑒別大腸腫瘤性病變與非腫瘤性病變的研究 [J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2016, 24(7)： 527-529, 533.

[ 14 ] 閆再宏, 郭文有, 張蓉, 等. 窄帶成像放大內(nèi)鏡與白光內(nèi)鏡對大腸息肉的診斷價值 [J]. 中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志, 2016, 33(08)： 818-820, 829.

[ 15 ] 高穎. 窄帶成像技術(shù)對結(jié)腸息肉病理診斷的預(yù)測價值 [J]. 中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生, 2015, 30(04)： 66-68.

[ 16 ] Hewett DG, Huffman ME, Rex DK. Leaving distal colorectal hyperplastic polyps in place can be achieved with high accuracy by using narrow-band imaging： an observational study [J].Gastrointestinal Endoscopy, 2012, 76(2)： 374-380.

[ 17 ] Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG, et al. Endoscopic prediction of deep submucosal invasive carcinoma： validation of the narrow-band imaging international colorectal endoscopic(NICE) classifi cation [J].Gastrointestinal Endoscopy, 2013, 78(4)： 625-632.

[ 18 ] Tamai N, Saito Y, Sakamoto T, et al. Effectiveness of computeraided diagnosis of colorectal lesions using novel software for magnifying narrow-band imaging： a pilot study [J]. Endoscopy International Open, 2017, 5(8)： E690.