張華東

江蘇省太倉市沙溪人民醫(yī)院普外科，江蘇太倉 215421

急性闌尾炎是一種細菌性感染，其病程常為進行性，發(fā)生率為0.1%，轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見的臨床表現(xiàn)[1]。大部患者白細胞計數(shù)和中性粒細胞占比數(shù)增高，B超、CT影像檢查可見闌尾增粗，腫脹。臨床診斷明確后，首選手術治療。隨著人們對手術微創(chuàng)的要求，小切口手術治療切口小，術后恢復快[2]，減輕了患者的疼痛和損傷。該文擬對該院2015年1月—2017年12月收治的98例急性闌尾炎手術患者進行分組研究分析，探討小切口闌尾切除術治療急性闌尾炎的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機將方便選取的98例急性闌尾炎患者分為觀察組與對照組，每組49例。觀察組有男性26例，女性23例，年齡在17～79歲之間，平均年齡是53.5歲；病程是2～22 h，平均病程是14.2 h。對照組患者中，男性27例，女性22例，其年齡是18～78歲，平均年齡是54.2歲；病程是2～21 h，平均病程是13.8 h。兩研究組患者在年齡、性別及病程方面均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準[3]：①患者均存在轉移性右下腹疼痛的臨床癥狀及體征，少數(shù)患者有惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等胃腸道癥狀和畏寒發(fā)熱全身反應，血細胞檢查均為白細胞增高，中性粒細胞比例增大。選擇病例符合急性闌尾炎臨床診斷標準[4]；②術前凝血、血常規(guī)、生化、胸片、心電圖等相關檢查無明顯手術禁忌，麻醉評估Ⅰ～Ⅱ級；③所有患者臨床資料完善，配合行為良好，均已簽知情同意書,所選病例經過倫理委員會批準。排除標準：①急性胃腸炎、胰腺炎、潰瘍病急性穿孔等消化系統(tǒng)疾病；②宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、黃體破裂等婦科疾??；③其他如急性腸系膜淋巴結炎、泌尿系統(tǒng)結石、肺炎、膽囊炎等引發(fā)的急性腹痛。

1.3 手術方法

術前兩組患者均補充平衡液和給予抗生素，采用連續(xù)硬膜外麻醉。觀察組行小切口闌尾切除術?；颊呷⊙雠P位，麻醉成功后，碘伏消毒后鋪巾，在右下腹壓痛明顯處麥氏點附近沿皮紋作長約2.5～3.5 cm切口。依次切開皮膚、皮下組織，注意保護切口皮膚，銳性切開腹外斜肌腱膜，稍大于切口長度，兩把止血鉗鈍性交叉分離腹橫肌和腹內斜肌，暴露腹膜，切開腹膜前需提起腹膜，手術刀柄輕壓腹膜，使其下腸管離開，防止損傷腸管，一旦切開，即將腹膜與已經鋪在切口周圍的紗布鉗夾在一起，避免滲液污染切口，紗布吸除滲液，如較多，予以吸引器吸出，濕紗布隔開保護腸管，S拉鉤牽開。沿患者結腸帶尋到闌尾，有時要切斷與腹膜及盲腸間粘連，鉗夾靠近闌尾頂部系膜，闌尾提出腹腔，盲腸可放回，用濕紗布將腹腔隔開，分離結扎闌尾系膜及血管，闌尾根部結扎并切除闌尾，漿肌層荷包縫合，殘端包埋，炎癥輕者根部雙重結扎即可。逐層縫合，可吸收線皮下縫合切口[5]。對照組行傳統(tǒng)闌尾切除術。取麥氏斜形切口，長約 5.5～7.0 cm，可向壓痛點明顯處適當調整，逐層分離進腹，找到并游離回盲部，沿結腸帶探尋到闌尾后，分離與腹膜及盲腸間粘連，結扎闌尾系膜及血管，在闌尾根部距盲腸0.5 cm處予以雙重結扎，1號線沿盲腸壁上荷包縫合，在結扎線外0.5 cm處切除闌尾，對殘端電凝處理后，予以荷包包埋。探查腹腔無明顯異常后，1號線連續(xù)縫合腹膜，逐層關腹，絲線間斷縫合切口。兩組患者術中診斷闌尾炎癥明確，闌尾根部充血、水腫嚴重導致殘端包埋不滿意者予以“8”字縫合。研究組患者均未置腹腔引流管。術后予以靜脈輸液以維持水及電解質平衡，均根據(jù)術中觀察闌尾炎癥嚴重程度和腹腔污染的情況，給予合適的抗生素治療3～7 d。

1.4 觀察指標

分析比較兩組在手術時間、切口長度、術中出血量及術后住院時間等的差異。術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，檢驗水準取 α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組在術中出血量、切口的長度及術后住院時間等方面均優(yōu)于對照組，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組在手術時間方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者術后均未見明顯切口感染、出血等并發(fā)癥。

表1 比較觀察組與對照組臨床治療效果（±s）

表1 比較觀察組與對照組臨床治療效果（±s）

組別 切口長度（cm）術中出血量(mL)手術時間（min）術后住院時間（d）觀察組（n=49）對照組（n=49）t值 P值3.0±0.6 6.1±0.6 8.345＜0.05 24.26±2.84 46.13±3.24 8.375＜0.05 32.60±10.26 31.52±11.26 0.154＞0.05 3.7±1.4 7.2±0.8 6.436＜0.05

3 討論

急性闌尾炎一般病理解剖上表現(xiàn)為闌尾壁的細菌性感染，其發(fā)病原理是一個復雜的過程，主要有闌尾腔梗阻，細菌感染及反射痙攣3個因素，可同時存在，相互影響。多數(shù)情況是闌尾腔內有梗阻存在，致梗阻遠端的腔內壓增高而引起闌尾壁的血運受阻，細菌隨之浸入闌尾壁內引起急性闌尾炎[6-7]，在臨床上一旦確診為闌尾炎應及早手術治療。手術方法主要包括：傳統(tǒng)切除術、腹腔鏡切除術和小切口切除術等。闌尾傳統(tǒng)切除手術中組織損傷大，容易引起脂肪液化，切口感染等并發(fā)癥，且術中出血較多，術后患者恢復時間長。腹腔鏡闌尾炎切除術雖然在術中尋找闌尾、探查腹腔方便，手術后恢復時間快、切口感染低、瘢痕小等方面優(yōu)點，但腹腔鏡闌尾手術對手術醫(yī)師操作技術水平、醫(yī)療設備要求較高，手術中需做氣腹及全身麻醉等，手術指征相對更嚴格，另外手術費用偏高，在基層開展有一定局限性。

小切口闌尾切除術切口長度為(3.0±0.6)cm，相比傳統(tǒng)闌尾切除術切口(6.1±0.6)cm明顯縮小，切口的縮小并沒有影響手術時間，研究組在手術時間上差異無統(tǒng)計學意義。而小切口使得手術對腹壁組織創(chuàng)傷較小，術中操作闌尾提出腹腔，減小了對闌尾周圍腸管等內臟的刺激，使腹腔粘連減少，同時相比傳統(tǒng)手術明顯減少了術中出血量,平均約為(24.26±2.84)mL。損傷的減小使小切口手術利于切口的愈合，能夠減少術后切口感染率和使切口疼痛減輕。小切口皮下縫合降低了疤痕發(fā)生率，達到了患者要求微創(chuàng)美觀的要求。術后恢復時間短，住院時間約（3.7±1.4）d，短于對照組（7.2±0.8）d，術后住院時間的縮短，減輕了患者的經濟負擔[8]。術后觀察組和對照組均未出現(xiàn)明顯切口感染、糞瘺、出血、腹腔內膿腫等并發(fā)癥，可能由于觀察病例過少，抗生素使用有關。另外小切口闌尾切除手術過程中無需特殊的醫(yī)療技術和設備，適合基層醫(yī)院開展。該研究組表明小切口闌尾切除術治療優(yōu)于傳統(tǒng)手術。

小切口闌尾切除術要求手術醫(yī)師能夠熟練掌握腹部手術的基本操作，對腹部解剖和臨床變異清楚，能夠隨時處理術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況。手術前要嚴格掌握手術的適應證：①診斷明確，發(fā)病時間＜3 d的急慢性闌尾炎；②右下腹壓痛無包塊，B超等檢查無闌尾膿腫形成等；③體型較瘦者或者皮下脂肪＜2 cm[9]，在臨床工作中，更適用于年幼兒童，年輕女性，腹壁薄弱松弛等患者。對于術前病程較長，病史不典型伴有腹膜炎，輔助檢查提示闌尾炎癥較重、明顯異位闌尾、闌尾穿孔、術中發(fā)現(xiàn)闌尾粘連嚴重與盲腸固定等患者不建議行小切口闌尾切除術。另外切口大小，應根據(jù)患者身體狀況，自身的條件以及臨床的體征而定，不應為了美觀而單純的追求小切口，在小切口手術過程中，如遇到困難時，要適當延長切口，以免發(fā)生其他不良后果及并發(fā)癥[10]。

綜上所述，小切口闌尾切除術具有切口小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，利于患者術后恢復，縮短了患者的住院時間，減少了患者的住院費用，手術效果確切，是基層醫(yī)院理想的手術方式。

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