古麗那爾·阿布拉江，劉銘新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，新疆烏魯木齊 830054

近年來，因人們充分意識到煙草對身體的危害性，國家有關(guān)部門開展了全面控?zé)煹墓ぷ?，?jù)有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，美國在近20年當(dāng)中因肺癌致死的病例顯著減少，可盡管如此，肺癌依舊是年齡＞40歲的男性死亡的一個重要原因[1]。現(xiàn)階段，我國的肺癌發(fā)病率依舊較高，而該病作為一種惡性腫瘤類疾病，不僅嚴重損害了患者的身心健康，同時也增加了患者死亡的風(fēng)險[2]。對于首診明確為肺癌的患者，當(dāng)中約有66.67%處于肺癌晚期，大部分患者只能獲取到細針穿刺亦或者是活檢小標(biāo)本[3]，且在這些標(biāo)本當(dāng)中，非小細胞癌組織學(xué)分型不明確的有30%～50%[4]。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在當(dāng)今這種分子靶向治療時代，促使對組織學(xué)分型提出了更高的要求，WHO推薦將免疫組織化學(xué)檢測積極用在肺癌組織的分型當(dāng)中[5]。該次研究，將以360例非小細胞肺癌活檢標(biāo)本（收集于2016年1月—2017年12月）為對象，著重探討肺癌活檢標(biāo)本的全自動免疫組織化學(xué)檢測在鑒別診斷非小細胞肺癌中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院接診且經(jīng)病理學(xué)以及臨床檢查證實為肺鱗狀細胞癌或腺癌活檢標(biāo)本360例，其中男性患者193例，女性患者167例；年齡33～76歲，平均（61.24±10.15）歲；腺癌患者201例；鱗癌患者159例。所有患者在檢查前都沒有接受過靶向治療亦或是放化療，且知情同意該研究，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病例臨床資料齊全。

1.2 方法

①標(biāo)本處理：所有來源于支氣管活檢、針刺活檢及手術(shù)切除標(biāo)本，離體后立即浸入固定液，并送往該科進行病檢。標(biāo)本經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，全自動組織脫水機常規(guī)處理及石蠟包埋，3 μm厚度連續(xù)切片，常規(guī)HE染色，由2名高年資病理診斷醫(yī)師進行切片觀察。

②免疫組織化學(xué)：常規(guī)3～4 μm連續(xù)切片，37℃烤片過夜。采用免疫組化EnVision二步法，陰性對照采用PBS取代一抗，陽性對照則選用已知陽性片。組織切片經(jīng)二甲苯、梯度乙醇脫蠟至水后，進行EDTA抗原熱修復(fù)，滴加需檢測的標(biāo)記 p63、TTF-1、CK5/6及 CK7一抗，37℃孵育1～2 h，PBS洗滌，滴加DAKO公司提供的，以辣根過氧化物酶 （HRP）為標(biāo)記的通用型二抗，37℃孵育30 min，DAB顯色約5～10 min （鏡下控制染色），蘇木素復(fù)染細胞核，鹽酸酒精分化，組織藍化，最后進行脫水、透明，中性樹膠封片及鏡檢。

③結(jié)果判斷：p63和TTF-1主要在細胞核表達，CK5/6主要在胞膜以及胞質(zhì)中表達，Napsin A主要在胞質(zhì)中表達。根據(jù)陽性細胞數(shù)和著色強度進行判讀，詳細如下：0分，著色強度分提示無色；1分，淺黃色亦或者是黃色；2分，棕黃色。0分，提示陽性細胞數(shù)分＜10%；1分，10%～50%；2分，＞50%。若上述2項結(jié)果的成績≤2分，即可判定為陰性；若＞2分，即可判定為陽性[6-7]。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)以SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，以[n（%）]表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陽性表達情況評價

鱗癌組的p63表達陽性率為91.82%、CK5/6表達陽性率為94.34%，均明顯比腺癌組的6.47%、7.46%高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腺癌組的TTF-1表達陽性率為92.04%、Napsin A表達陽性率為97.01%，均明顯比鱗癌組的5.03%、0.63%高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 肺癌活檢標(biāo)本免疫組化檢測的陽性表達情況分析[n（%）]

2.2 特異性以及敏感性評價

在肺癌活檢標(biāo)本的免疫組化檢測中，Napsin A和TTF-1陽性表達對中低分化腺癌進行診斷的敏感性依次為97.01%、75.24%，特異性依次為92.04%、91.82%。而p63與CK5/6陽性表達對中低分化鱗癌進行診斷的敏感性依次是70.15%、90.26%，特異性依次是63.57%、76.29%。

3 討論

肺癌是全世界范圍內(nèi)最常見的癌癥類型，當(dāng)前在我國其發(fā)病率及死亡率均高居癌癥首位。在所有肺癌中80%為非小細胞肺癌，其包括腺癌、鱗癌和大細胞癌。在近幾年，非小細胞肺癌中鱗癌及腺癌的鑒別診斷越來越受到臨床醫(yī)學(xué)的重視，究其原因主要是因為：①在最近的10年當(dāng)中，諸多醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者對肺癌的分子靶向治療提出了更高的要求，比如：ROS1、EGFR以及ALK等基因活化常常發(fā)生于腺癌中，而PD-1單抗Nivolumab則往往獲批于晚期鱗癌中[8]。②貝伐單抗以及培美曲塞等藥物只獲批于非鱗非小細胞肺癌當(dāng)中，若鱗癌患者應(yīng)用培美曲塞亦或者是貝伐單抗，將會引發(fā)嚴重的不良反應(yīng)，甚至可以直接導(dǎo)致患者的死亡[9]。由于該種嚴格限制組織學(xué)類型藥物在臨床上的廣泛使用，使得臨床明確分型肺癌組織學(xué)提出了高要求。

對于首診非小細胞肺癌患者來說，當(dāng)中有66.67%左右的患者處于肺癌晚期，且大部分患者都能獲取到細針穿刺亦或者是活檢小標(biāo)本[10]。在21世紀初期，臨床對非小細胞肺癌支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢法，也就是EBUS-TBNA，進行了應(yīng)用，此法能通過超聲引導(dǎo)進行穿刺，具有比較高的安全性以及準(zhǔn)確性，并在之后的十年中得到了較為迅速的發(fā)展。相關(guān)資料中有記載，EBUS-TBNA法在診斷肺癌中具有非常高的特異性以及敏感性，能多次重復(fù)進行操作，且其標(biāo)本既能進行常規(guī)的病理切片檢查，還能為多種分子生物學(xué)分析提供重要依據(jù)[11]。由EBUS-TBNA法所獲得的活檢標(biāo)本，選擇分化較好的鱗癌亦或者是腺癌，能通過HE染色的方式進行確診，針對低分化腫瘤，不能明確其病理組織學(xué)亞型的有30%～50%，且其錯判率也在15%～35%的范圍之內(nèi)[12]。因細針穿刺獲得的小標(biāo)本中沒有太多的腫瘤細胞，并缺乏典型的組織結(jié)構(gòu)，加之分子靶向治療有著更高的組織學(xué)分型要求，所以，如何高效且充分的利用EBUS-TBNA標(biāo)本完成分子分型以及病理診斷工作，依舊是臨床目前研究的一大重點?，F(xiàn)階段，WHO推薦在肺癌組織病理學(xué)分型中積極應(yīng)用免疫組化。此研究結(jié)果表明，通過采取EBUS-TBNA法所獲得的小標(biāo)本都能成功檢測 CK5/6、TTF-1、p63 以及 Napsin A。

諸多研究發(fā)現(xiàn)，通過組織病理學(xué)進行驗證，對于TTF-1提示陰性且p63提示陰性的患者，明確為非腺癌的特異性非常高，另外，若TTF-1提示陰性而p63提示陽性，則能明確診斷為肺鱗癌，即便是在低分化鱗癌中也具有顯著的特異性。若TTF-1以及p63都提示陽性，那么就應(yīng)對患者進行CK5/6的檢測，若CK5/6提示陰性且TTF-1/p63為低比值，需考慮鱗癌。現(xiàn)階段，臨床公認的一種腺癌標(biāo)志物乃TTF-1，而p63則是鱗癌的一種公認標(biāo)志物。在人體的機體當(dāng)中，Napsin A乃胃酶樣天冬氨酸蛋白酶，在肺Ⅱ型上皮以及肺腺癌中有表達，且其在肺腺癌中表達的敏感度比表面活性蛋白A、B高，此外，Napsin A也具有非常高的特異性，對于部分TTF-1陰性低分化肺腺癌患者來說，其Napsin A多為陽性。徐曉艷等人[11]的研究表明，在對100例非小細胞肺癌活檢標(biāo)本進行免疫組化檢測后，68例肺腺癌患者的Napsin A陽性率為97.1%、TTF1陽性率為92.6%，比32例肺鱗癌患者的3.1%、9.4%高，并且，肺鱗癌患者的p63陽性率為8.8%、CK5/6陽性率為7.3%，比肺鱗癌患者的93.8%、96.9%低，這一結(jié)果和該研究具有一定的相似性。該研究中，腺癌患者的Napsin A與TTF1表達陽性率依次是97.01%、92.04%，明顯比鱗癌患者的0.63%、5.03%高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；鱗癌患者的p63與CK5/6表達陽性率依次是91.82%、94.34%，明顯比腺癌患者的6.47%、7.46%高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，利用免疫組織化學(xué)染色法，檢測肺癌活檢標(biāo)本中p63、TTF1、CK5/6以及Napsin A蛋白表達情況，在鑒別診斷肺鱗、腺癌中具有非常高的特異性以及敏感性。

綜上所述，在非小細胞肺癌的鑒別診斷工作中，即使是有經(jīng)驗的病理醫(yī)師也往往難以做出明確的判斷，因此，積極對肺癌患者的活檢標(biāo)本進行免疫組織化學(xué)檢測，有效提高肺腺癌與肺鱗癌鑒別診斷的準(zhǔn)確性，為臨床科室提供重要的參考依據(jù)，值得推廣使用。

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