顧明月

江蘇省射陽縣人民醫(yī)院ICU，江蘇射陽 224300

重型顱腦外傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起的嚴(yán)重顱腦組織損傷[1]，是重癥醫(yī)學(xué)科常見急危重癥，致殘致死率高，需緊急搶救、早期糾正休克，以改善預(yù)后，提高生存率[2]。由于重型顱腦外傷病情急重、變化迅速，臨床治療耗時(shí)長、風(fēng)險(xiǎn)大，因此對患者臨床護(hù)理的質(zhì)量及安全要求高[3]。清單革命是美國白宮健康顧問阿圖·葛文德于本世紀(jì)初在醫(yī)療領(lǐng)域掀起的一場革命，即使用清單為大腦搭建一張“認(rèn)知防護(hù)網(wǎng)”，以彌補(bǔ)人腦認(rèn)知不足、減少人為疏漏及錯(cuò)誤，保障安全[4]。該院重癥監(jiān)護(hù)科近年來于重型顱腦損傷患者ICU病房護(hù)理中引入清單革命理念，基于核查清單予以患者護(hù)理，在提高護(hù)理質(zhì)量與安全方面取得理想效果。該研究現(xiàn)以2016年1月—2017年12月該院收治的70例患者為例進(jìn)行分析和探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院重癥醫(yī)學(xué)科70例重癥顱腦外傷患者為研究對象，依據(jù)護(hù)理方法不同分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（35例）：男 21 例，女 14 例；年齡 25～80 歲，平均（46.2±10.8）歲；原發(fā)性腦干損傷19例，腦挫裂傷10例，顱底骨折6例；發(fā)病至入院時(shí)間 0.6～2.5 h，平均（1.1±0.3）h；入院急性生理功能和慢性健康狀況系統(tǒng)II（APACHE II）評分20～32 分，平均（24.3±1.7）分；格拉斯哥昏迷評分 3～8分，平均（6.1±0.7）分。 對照組（35 例）：男 20 例，女 15例；年齡 26～78 歲，平均（45.9±11.3）歲；原發(fā)性腦干損傷20例，腦挫裂傷9例，顱底骨折6例；發(fā)病至入院時(shí)間 0.5～2.4 h，平均（1.0±0.5）h；入院 APACHE II評分20～31 分，平均（24.1±2.0）分；GCS 評分 3～8 分，平均（6.2±0.5）分。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①明確外傷史，影像學(xué)檢查確診顱腦損傷，患者陽性系統(tǒng)體征明顯，可見意識障礙、瞳孔散大、生命體征改變等癥，入院GCS評分≤8分，明確重型顱腦外傷診斷；②入院APACHE II≥20分，符合ICU收住標(biāo)準(zhǔn)；③倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎诤喜⑵渌课粐?yán)重多發(fā)傷；③既往神經(jīng)功能障礙史；④瀕死或死亡。

1.3 方法

對照組圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測、病情觀察、飲食護(hù)理、生活護(hù)理、人工氣道護(hù)理、引流護(hù)理等，日?？陬^交接班。

實(shí)驗(yàn)組圍術(shù)期予以核查清單護(hù)理，日常床邊交接班。①清單設(shè)計(jì)：總結(jié)分析既往全院重點(diǎn)護(hù)理事件和ICU重型顱腦外傷護(hù)理質(zhì)量問題，尋找并確定導(dǎo)致事件發(fā)生的原因，歸納總結(jié)改進(jìn)辦法，邀請科室主任和臨床醫(yī)生共同參與討論和修訂，最終確定核查清單內(nèi)容。②崗位調(diào)研：根據(jù)需要選擇不同能級和崗位的護(hù)士參與核查清單護(hù)理，咨詢科主任及各級臨床醫(yī)生意見，充分結(jié)合崗位說明書中關(guān)于崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)內(nèi)容，確定護(hù)理人員職責(zé)；整理歸納各護(hù)理崗位影響護(hù)理質(zhì)量及安全的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，預(yù)先對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。③清單制作：根據(jù)調(diào)研分析及清單設(shè)計(jì)，制作《ICU重型顱腦外傷患者急救治療及護(hù)理措施護(hù)理路徑核查單》，內(nèi)容使用簡練易懂的專業(yè)術(shù)語，配合醫(yī)院現(xiàn)有《重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士床邊交接單》，作為護(hù)理清單。④清單執(zhí)行：該組患者一般護(hù)理與對照組一致。在此基礎(chǔ)上，護(hù)理人員日常護(hù)理需嚴(yán)格遵照清單內(nèi)容逐一進(jìn)行操作與核查，已完成項(xiàng)目明確標(biāo)記，未完成項(xiàng)目加以解釋說明，最后床邊交接，清單簽名。⑤改進(jìn)優(yōu)化：評價(jià)核查清單護(hù)理實(shí)施效果，征詢護(hù)理人員意見和建議，及時(shí)補(bǔ)充或更新清單內(nèi)容，以保證清單效能充分發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

清單內(nèi)容：該研究制作的《ICU重型顱腦外傷患者急救治療及護(hù)理措施護(hù)理路徑核查單》根據(jù)護(hù)理時(shí)機(jī)分為3部分內(nèi)容。入院時(shí)護(hù)理措施：觀察意識、神智、瞳孔；開放兩條以上靜脈通路；過床；測量生命體征；床頭抬高 15～30°；保持呼吸通暢；氧氣吸入；導(dǎo)尿；傷口處理；嚴(yán)密觀察病情。術(shù)前護(hù)理措施：備皮；備血；嚴(yán)密觀察病情；保持呼吸通暢。術(shù)后護(hù)理措施：嚴(yán)格交接患者；嚴(yán)密觀察病情，妥善安放引流管，密切觀察引流量、形狀及顏色；口腔護(hù)理Q4H；翻身拍背Q2H，保持呼吸道通暢；及時(shí)護(hù)理躁動(dòng)?！吨匕Y醫(yī)學(xué)科護(hù)士床邊交接單》包括 8 個(gè)方面內(nèi)容：心電報(bào)警設(shè)備（HR、SPO2、RR、BP）;管道標(biāo)志、位置及通暢性確認(rèn)（人工氣道、深靜脈、胃腸營養(yǎng)管、尿管、引流管）；有創(chuàng)檢測（壓力袋壓力、管道通暢）；外出檢查項(xiàng)目（CT、核磁、心超、B 超、機(jī)械通氣）；參數(shù)設(shè)定與記錄相符（呼吸機(jī)、輸液泵、氧氣流量、血液）；床旁物品（簡易呼吸器、其它貴重物品）；藥品（自備藥，貴重藥，冰箱藥）；體位：床頭角度、翻身要求）。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組生存率、護(hù)理期間護(hù)理不良問題發(fā)生率及患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良問題

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理不良問題發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 生存率

經(jīng)治療及護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組生存27例，生存率77.14%，對照組生存25例，生存率71.43%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.14，P＞0.05）。

表1 兩組不良護(hù)理問題發(fā)生率比較

2.3 滿意度

生存患者中，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意26例，滿意度96.30%，對照組護(hù)理滿意21例，滿意度84.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.80，P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)阿圖·葛文德在《清單革命》一書中的觀點(diǎn)，對于復(fù)雜問題，將關(guān)鍵步驟通過列清單的方式寫在小卡片上，能使繁瑣頭緒變得明了清晰，從而使解決問題變得高效、準(zhǔn)確，對減少錯(cuò)誤和疏漏、實(shí)現(xiàn)安全具有積極意義[7]。

核查清單是基于精細(xì)化管理理念、立足清單革命方式方法所形成的一種新型護(hù)理模式[8]，它以權(quán)力下放、簡單至上、以人為本和持續(xù)改進(jìn)為原則，以減少人為醫(yī)療差錯(cuò)和事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全為目的[9]?，F(xiàn)階段，核查清單在醫(yī)療領(lǐng)域多用于手術(shù)安全核對[10]，在重型顱腦外傷ICU病房護(hù)理中的應(yīng)用尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

該次臨床研究基于《ICU重型顱腦外傷患者急救治療及護(hù)理措施護(hù)理路徑核查單》和《重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士床邊交接單》予以重型顱腦外傷患者圍術(shù)期護(hù)理。清單內(nèi)容突出重點(diǎn)，簡潔明了，能有效確保核查工作得到落實(shí)，而不流于形式。與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，核查清單能為臨床護(hù)理提供依據(jù)，護(hù)理人員以此對患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)有據(jù)可循，應(yīng)用既有利于提高護(hù)理效率，也能有效減少或避免護(hù)理過程中因人為遺忘、疏漏等因素導(dǎo)致的護(hù)理不良問題，有助于保證護(hù)理的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和全面性，從而更好的服務(wù)于臨床，在挽救患者生命、提高患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮積極作用[11]。該研究結(jié)果顯示，兩組患者生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組圍術(shù)期護(hù)理不良問題發(fā)生率 （2.86%）低于對照組（22.86%），護(hù)理滿意度（96.30%）高于對照組（84.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明核查清單能提高護(hù)理工作嚴(yán)謹(jǐn)性，減少護(hù)理不良問題，保證護(hù)理安全，提高患者滿意度，對患者術(shù)后早期康復(fù)也具有積極作用。另外，從理論上講，核查清單的應(yīng)用有助于保證患者圍術(shù)期安全，對減少并發(fā)癥、降低死亡率也具有積極作用[12]，但該研究中，兩組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與病例樣本較少、重型顱腦損傷死亡影響因素多等有關(guān)，有待擴(kuò)展病例，日后進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，重型顱腦外傷護(hù)理中應(yīng)用核查清單能有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，對保證護(hù)理質(zhì)量、提高護(hù)理安全、減少病死率、促進(jìn)護(hù)患和諧具有積極作用，值得推廣使用。

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