王大壽，吳黔鳴，陳艷，淦勇，孫文陽名，朱思剛(貴州省骨科醫(yī)院，貴陽550002)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折好發(fā)于老年人，尤其是女性老年人群[1,2]?；颊叨嗪喜⒒A(chǔ)疾病，機(jī)體耐受力差，以往多采用開放性手術(shù)治療，存在風(fēng)險高、創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)慢等缺點[3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的一種微創(chuàng)治療方法，該術(shù)式借助X線的引導(dǎo)，在椎體內(nèi)定點注射骨水泥，從而恢復(fù)椎體形態(tài)、重塑脊柱結(jié)構(gòu)。脊柱后凸成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，又稱球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)，術(shù)中引入了可膨脹性球囊，其支撐作用有助于提高手術(shù)的可操作性與安全性，逐漸成為臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主流術(shù)式之一[4]。功能鍛煉是骨科術(shù)后的常規(guī)流程，旨在改善患者血液循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)和功能恢復(fù)[5,6]。本研究觀察了脊柱后凸成形術(shù)聯(lián)合周期性康復(fù)訓(xùn)練治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年5月～2017年5月我院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者88例，男41例、女47例，年齡52～85(65.2±9.4)歲；骨折原因：摔傷42例，撞傷22例，扭傷19例，坐車顛簸傷5例；單個椎體骨折51例，雙椎體骨折32例，三椎體骨折5例，傷椎共130椎；基礎(chǔ)疾病：冠心病9例，高血脂11例，高血糖7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)雙能X線骨密度儀檢查確診為骨質(zhì)疏松；經(jīng)CT、MRI檢查確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；年齡≥65歲；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；心肝腎多功能不全者；傳染性疾病者；惡性腫瘤者；存在手術(shù)禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各44例。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組均進(jìn)行脊柱后凸成形術(shù)：術(shù)前行CT檢查，根據(jù)椎體壓縮性骨折情況確定手術(shù)部位。患者取俯臥位，上胸部和骨盆部分別墊一軟墊，腹部懸空。2%利多卡因局部麻醉，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下采用骨穿刺針于雙側(cè)椎弓根外上緣進(jìn)行穿刺，采取由外上轉(zhuǎn)向內(nèi)下穿刺法，針尖抵達(dá)椎體前約1/3處將針芯取出。在椎體病變部位放置氣囊，使用造影劑填充，使氣囊膨脹復(fù)位壓縮椎體，取出氣囊后注入適量高黏度骨水泥。

1.3 功能鍛煉方法 觀察組予以周期性康復(fù)訓(xùn)練，具體方法：①術(shù)后1天由醫(yī)師指導(dǎo)患者床上進(jìn)行主動訓(xùn)練，主要是挺腹訓(xùn)練，10 min/次，3次/d。②患者挺腹運動無難度后，附加五點支撐訓(xùn)練和三點支撐訓(xùn)練；五點支撐訓(xùn)練是以雙肘、雙足及頭頸部著床，身體騰空；三點支撐訓(xùn)練是以雙足及頭頸部著床，身體騰空；支撐訓(xùn)練的時間與幅度均以患者耐受為準(zhǔn)。③支撐訓(xùn)練無難度后，在支撐訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行坐立、站立、行走訓(xùn)練，訓(xùn)練時間由患者根據(jù)自身耐受情況自行掌握。④配備矯形支具，按照循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉，避免過度活動造成損傷。⑤出院后由醫(yī)師電話指導(dǎo)持續(xù)訓(xùn)練3個月。對照組予以常規(guī)功能鍛煉，包括術(shù)后3天在醫(yī)師指導(dǎo)下下床，進(jìn)行少量走動；術(shù)后7天在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?；鍛煉過程中配備矯形支具，按照循序漸進(jìn)的原則，避免過度活動造成損傷。

1.4 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①腰椎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個月填寫胸腰椎功能障礙指數(shù)調(diào)查量表，計算Oswestry指數(shù)[7]，評價患者腰椎功能。該量表涉及坐立、站立、行走、旅行、日常生活自理能力等10項指標(biāo)，總分100分，0分表示腰椎功能正常，100分表示腰椎功能嚴(yán)重障礙。②生活活動能力：兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個月采用生活活動能力評價量表(ADL)評價日常生活活動能力，ADL評分總分100分，分值越高說明生活活動能力越好。③傷椎高度恢復(fù)情況：兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個月進(jìn)行X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，參照邢潤鱗等[8]的方法評價傷椎高度恢復(fù)情況。以傷椎鄰側(cè)正常椎體為參考，分別測量傷椎前緣高度值(AH)及后緣高度值(PH)，并計算AH/PH%。AH/PH%≥90%說明椎體高度正常，60%～<90%說明傷椎高度丟失，<60%說明出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后Oswestry指數(shù)比較 兩組術(shù)后1周、術(shù)后3個月Oswestry指數(shù)均低于術(shù)前，且術(shù)后3個月降低更明顯(P均<0.05)。觀察組術(shù)后1周、術(shù)后3個月Oswestry指數(shù)均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后ADL評分比較 兩組術(shù)后1周、術(shù)后3個月ADL評分均高于術(shù)前，且術(shù)后3個月升高更明顯(P均<0.05)。觀察組術(shù)后1周、術(shù)后3個月ADL評分均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)前后Oswestry指數(shù)比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組術(shù)后1周比較，△P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05。

表2 兩組手術(shù)前后ADL評分比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組術(shù)后1周比較，△P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后AH、PH及AH/PH%比較 兩組術(shù)后1周、術(shù)后3個月AH、AH/PH%均高于術(shù)前，對照組術(shù)后3個月AH、AH/PH%均低于術(shù)后1周(P均<0.05)；觀察組術(shù)后1周、術(shù)后3個月AH、PH、AH/PH%比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組術(shù)后3個月AH、AH/PH%均高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后AH、PH及AH/PH%比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組術(shù)后1周比較，△P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05。

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的逐漸興起，脊柱后凸成形術(shù)越來越多地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療。相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，脊柱后凸成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證更廣泛，尤其適用于手術(shù)耐受力差的老年患者[9]。研究表明，脊柱后凸成形術(shù)中經(jīng)椎弓根注入骨水泥，其聚合熱效應(yīng)能迅速熔斷椎體內(nèi)末梢神經(jīng)，達(dá)到即刻止痛的效果，同時骨水泥凝固后依靠物理支撐效應(yīng)恢復(fù)并維持椎弓根穩(wěn)定性，是脊柱后凸成形術(shù)近期療效良好的主要原因[10～12]。脊柱后凸成形術(shù)的缺點在于術(shù)后椎弓根高度仍然存在慢性丟失的現(xiàn)象，遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定，如何提高其遠(yuǎn)期療效成為廣大學(xué)者共同關(guān)注的問題。

功能訓(xùn)練是骨科術(shù)后的常規(guī)流程，旨在改善患者血液循環(huán)、促進(jìn)組織和功能修復(fù)，有效的功能鍛煉是維持手術(shù)效果的有利保障。早期功能訓(xùn)練對骨折患者術(shù)后修復(fù)至關(guān)重要，進(jìn)行常規(guī)功能訓(xùn)練的患者在能夠下地行走后方可借助矯形支具進(jìn)行腰椎和肢體訓(xùn)練[13,14]。本研究針對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者脊柱后凸成形術(shù)后制定了一套周期性康復(fù)訓(xùn)練方案，與常規(guī)功能訓(xùn)練的主要不同之處是加強(qiáng)了腰椎訓(xùn)練內(nèi)容，該方案要求患者自臥床時開始進(jìn)行腰椎受力和支撐訓(xùn)練。本研究觀察組在臥床時借助于身體支撐進(jìn)行簡單的腰椎活動和受力訓(xùn)練，對于及早恢復(fù)局部血供、促進(jìn)炎性介質(zhì)代謝和組織修復(fù)均有積極意義。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1周、術(shù)后3個月Oswestry指數(shù)均低于術(shù)前，ADL評分均高于術(shù)前，且術(shù)后3個月變化更明顯，但觀察組術(shù)后1周、術(shù)后3個月Oswestry指數(shù)均低于對照組，ADL評分均高于對照組；說明隨著術(shù)后時間的延長，兩組腰椎功能和日常生活能力均有明顯提高，且觀察組效果更明顯。

胸椎、腰椎塌陷會對患者內(nèi)在器官容積造成直接影響，導(dǎo)致肺容積、腹腔容積減小，嚴(yán)重影響患者的食欲及消化功能，進(jìn)而引發(fā)營養(yǎng)不良，使骨質(zhì)疏松性骨折病情加劇或惡化，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，而脊柱后凸成形術(shù)的治療目的是恢復(fù)骨折椎體高度[15]。AH減小主要由椎弓根高度丟失所致，AH越小說明骨折程度越嚴(yán)重。臨床上將AH/PH%≥90%定義為椎體高度正常，60%～<90%定義為傷椎高度丟失，<60%定義為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1周、術(shù)后3個月AH、AH/PH%均高于術(shù)前，說明兩種功能鍛煉方法均可提高椎體高度。本研究對照組術(shù)后3個月AH、AH/PH%均低于術(shù)后1周，觀察組術(shù)后1周、術(shù)后3個月AH、PH、AH/PH%比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組術(shù)后3個月AH、AH/PH%均高于對照組，說明觀察組術(shù)后3個月椎體形態(tài)恢復(fù)程度優(yōu)于對照組。與國內(nèi)其他報道結(jié)果基本一致[16,17]。分析原因，可能是觀察組術(shù)后針對腰椎進(jìn)行了早期功能訓(xùn)練，患者軀干活動度、運動速度及肌肉群力量得到恢復(fù)；患者出院后繼續(xù)按照康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)進(jìn)行3個月康復(fù)訓(xùn)練，不僅活動能力明顯提高，且有助于保持腰椎形態(tài)的長期穩(wěn)定性。

綜上所述，脊柱后凸成形術(shù)后進(jìn)行周期性康復(fù)訓(xùn)練有助于提高骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的腰椎功能、生活活動能力，并促進(jìn)其傷椎高度的恢復(fù)。

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