許俊，馬燕，馮志鵬，王蔭琪，騰紹樺，龍曉娜，彭紅英(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院，貴陽550014)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種主要侵犯全身各關(guān)節(jié)的慢性自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，且臨床缺乏有效的治療方法。早期診斷RA并及時(shí)治療有助于延緩RA進(jìn)展，部分患者治療效果可達(dá)到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)[1～3]。超聲檢查具有無創(chuàng)性、無輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，臨床上逐漸應(yīng)用高頻超聲診斷RA或評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度[4～6]。本研究探討28個(gè)關(guān)節(jié)高頻超聲評(píng)分對(duì)早期RA的預(yù)測價(jià)值。

1 臨床資料

選擇2014年6月～2016年10月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院收治的至少有1個(gè)以上關(guān)節(jié)滑膜炎但未確診為RA的患者61例，男27例、女34例，年齡19～85歲、平均56.43歲，病程0.2～3.0個(gè)月、平均2.1個(gè)月，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)1～10個(gè)、平均3.87個(gè)，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)1～18個(gè)、平均4.64個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少1個(gè)以上關(guān)節(jié)滑膜炎；②年齡>18歲；③病程≤3個(gè)月；④臨床未確診為RA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由外傷或感染等因素引起的關(guān)節(jié)腫痛；②臨床已確診為RA；③已接受抗風(fēng)濕藥物治療。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，研究對(duì)象及家屬均簽署知情同意書。

2 方法與結(jié)果

2.1 RA診斷情況 61例患者每3個(gè)月隨訪1次，由2名風(fēng)濕免疫科專科醫(yī)生進(jìn)行診斷；明確診斷為RA即終止隨訪，隨訪1年仍未明確診斷為RA，又不符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為未確診病例，不納入統(tǒng)計(jì)分析。RA的診斷參照2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)分類標(biāo)準(zhǔn)，即關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)檢查、急性期反應(yīng)和病程評(píng)分相加≥6分(最高10分)確診為RA[9]。結(jié)果顯示，61例患者隨訪1～12(7.1±2.7)個(gè)月，確診為RA 39例(RA組)、非RA 15例(非RA組)，非RA組包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎11例、骨性關(guān)節(jié)炎2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例。未確診患者7例。

表1 兩組28個(gè)關(guān)節(jié)高頻超聲評(píng)分比較(分，

注：與非RA組比較，*P<0.05，#P<0.01。

2.3 28個(gè)關(guān)節(jié)高頻超聲評(píng)分對(duì)早期RA的預(yù)測價(jià)值 RA組與非RA組共檢查關(guān)節(jié)1 512個(gè)，其中近端指間關(guān)節(jié)540個(gè)、掌指關(guān)節(jié)540個(gè)、肩關(guān)節(jié)108個(gè)、肘關(guān)節(jié)108個(gè)、腕關(guān)節(jié)108個(gè)、膝關(guān)節(jié)108個(gè)。隨訪期間RA組伴有疼痛、腫脹的關(guān)節(jié)共335個(gè)(RA關(guān)節(jié))，其中近端指間關(guān)節(jié)152個(gè)、掌指關(guān)節(jié)135個(gè)、腕關(guān)節(jié)22個(gè)、膝關(guān)節(jié)13個(gè)、肩關(guān)節(jié)5個(gè)；RA組無疼痛、腫脹的關(guān)節(jié)和非RA組的所有關(guān)節(jié)共1 177個(gè)(非RA關(guān)節(jié))。參照Van de Stadt等[10]的研究方法，關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度評(píng)分2～3分，滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨侵蝕評(píng)分1～3分均定義為異常超聲表現(xiàn)。應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將RA關(guān)節(jié)和非RA關(guān)節(jié)進(jìn)行正常超聲與異常超聲的等級(jí)資料劃分，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法計(jì)算28個(gè)關(guān)節(jié)高頻超聲評(píng)分中各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測早期RA的OR、95%CI及陽性預(yù)測值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，28個(gè)關(guān)節(jié)高頻超聲評(píng)分中關(guān)節(jié)積液(OR=4.50，95%CI： 1.76～11.49)、滑膜厚度(OR=4.77，95%CI： 3.47～6.56)、滑膜內(nèi)血流信號(hào)(OR=7.27，95%CI： 5.40～9.78)及骨侵蝕(OR=12.46，95%CI： 9.23～16.82)評(píng)分異常均與早期RA發(fā)病有關(guān)(P均<0.05)，其陽性預(yù)測值分別為55.56%、37.66%、38.53%和64.81%。見表2。

表2 28個(gè)關(guān)節(jié)高頻超聲評(píng)分對(duì)早期RA的預(yù)測價(jià)值

3 討論

RA是一種免疫介導(dǎo)的以慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞為主要特征的炎癥性疾病，早期臨床表現(xiàn)多種多樣，容易漏診、誤診，延誤治療可導(dǎo)致軟骨和骨破壞，造成不可逆的骨關(guān)節(jié)損害。RA患者的預(yù)后與治療時(shí)機(jī)緊密相關(guān)，早期診斷及治療能有效控制病情，防止疾病進(jìn)展[1,2]。高頻超聲具有無創(chuàng)性、無輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測、操作簡單易行，并可在短時(shí)間內(nèi)檢查多個(gè)關(guān)節(jié)的骨組織及軟組織等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為早期診斷RA的一項(xiàng)重要輔助檢查手段。2010年發(fā)布的ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)中首次將超聲列為診斷滑膜炎的有效方法[10]。多項(xiàng)研究均顯示，高頻超聲在RA早期診斷方面的敏感性及特異性與MRI相當(dāng)，并且具有較高的一致性[4,11]。陳美西等[12]研究發(fā)現(xiàn)，緩解期、低活動(dòng)期、中活動(dòng)期和高活動(dòng)期的RA患者滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液評(píng)分及總分均呈逐漸上升趨勢，認(rèn)為RA患者肌骨超聲半定量分級(jí)與疾病活動(dòng)度密切相關(guān)。章春來等[13]亦發(fā)現(xiàn)，與健康成人相比，RA患者膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、增生滑膜內(nèi)血管檢出率及超聲評(píng)分均明顯升高，且超聲評(píng)分與RA的疾病活動(dòng)度、C反應(yīng)蛋白水平、紅細(xì)胞沉降率、髕上囊液體深度、髕下囊液體深度和關(guān)節(jié)腔液體深度均呈正相關(guān)關(guān)系。為了探索高頻超聲在RA的臨床前期是否就有所改變，本研究選取至少有1個(gè)以上關(guān)節(jié)滑膜炎但未確診為RA的患者行28個(gè)關(guān)節(jié)高頻超聲評(píng)分，結(jié)果顯示RA患者28個(gè)關(guān)節(jié)高頻超聲評(píng)分中的4項(xiàng)指標(biāo)關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨侵蝕評(píng)分及總分均明顯升高。

Nam等[14]研究指出，超聲可在關(guān)節(jié)炎早期或沒有明顯臨床表現(xiàn)的RA早期階段預(yù)測其能否進(jìn)展為RA。本研究對(duì)RA及非RA關(guān)節(jié)的超聲評(píng)分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示28個(gè)關(guān)節(jié)高頻超聲評(píng)分中關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)及骨侵蝕評(píng)分異常均與早期RA發(fā)病有關(guān)，特別是骨侵蝕評(píng)分異常提示RA的早期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高12.46倍。Van de Stadt等[10]對(duì)抗瓜氨酸化蛋白抗體陽性的關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示23%的患者進(jìn)展為RA，而高頻超聲檢查中的關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度和滑膜內(nèi)血流信號(hào)在RA患者臨床前期即可發(fā)生明顯改變，并且超聲改變?cè)矫黠@的患者后期越容易進(jìn)展為RA。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)和骨侵蝕評(píng)分對(duì)早期RA均具有較高的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，28個(gè)關(guān)節(jié)高頻超聲評(píng)分升高特別是其中的骨侵蝕評(píng)分升高對(duì)于早期預(yù)測RA發(fā)病具有重要意義。但是本研究樣本數(shù)量較小且隨訪時(shí)間較短，尚需擴(kuò)大樣本并延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步分析。

參考文獻(xiàn)：

[1] Nell VP, Machold KP, Eberl G, et al. Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis[J]. Rheumatology (Oxford), 2004,43(7):906-914.

[2] Finckh A, Choi HK, Wolfe F. Progression of radiographic joint damage in different eras: trends towards milder disease in rheumatoid arthritis are attributable to improved treatment[J]. Ann Rheum Dis, 2006,65(9):1192-1197.

[3] Emery P, Hammoudeh M, FitzGerald O, et al. Sustained remission with etanercept tapering in early rheumatoid arthritis[J]. N Engl J Med, 2014,371(19):1781-1792.

[4] Xu H, Zhang Y, Zhang H, et al. Comparison of the clinical effectiveness of US grading scoring system vs MRI in the diagnosis of early rheumatoid arthritis (RA) [J]. J Orthop Surg Res, 2017,12(1):152.

[5] 周凌,陳凌,宋婧,等.關(guān)節(jié)超聲評(píng)分在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2016,23(2):125-129.

[6] 張斌,張珠鳳,顧娟芳,等.臨床緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的超聲評(píng)估[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2016,20(9):592-596.

[7] Hartung W, Kellner H, Strunk J, et al. Development and evaluation of a novel ultrasound score for large joints in rheumatoid arthritis: one year of experience in daily clinical practice[J]. Arthritis Res, 2012,64(5):675-682.

[8] Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, et al. Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum, 2003,48(4):955-962.

[9] Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J]. Arthritis Rheum, 2010,62(9):2569-2581.

[10] Van de Stadt LA, Bos WH, Meursinge Reynders M, et al. The value of ultrasonography in predicting arthritis in auto-antibody positive arthralgia patients: a prospective cohort study[J]. Arthritis Res Ther, 2010,12(3):98.

[11] 陳永剛.超聲及核磁共振在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中的應(yīng)用比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2016,18(8):1503-1504.

[12] 陳美西,劉秉彥,林堅(jiān)平,等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者肌骨超聲半定量分級(jí)與疾病活動(dòng)度及骨代謝平衡的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥,2017,57(32):62-64.

[13] 章春來,張菁菁,雷建明.超聲評(píng)分在膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的臨床意義[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(21):2923-2926.

[14] Nam JL, D′Agostino MA. Role of ultrasound imaging in individuals at risk of RA[J]. Best Pract Res Clini Rheumatol, 2017,31(1):71-79.