潘風(fēng)雨 張涌泉

摘 要：股骨頭壞死是一種常發(fā)生于青壯年人群的高致殘性疾病。在股骨頭塌陷前的早期階段，通常選用保留髖關(guān)節(jié)的手術(shù)治療，但保髖治療的手術(shù)方式很多，如何恰當(dāng)?shù)倪x擇治療方式是醫(yī)生必須面對(duì)的難題?！把貉h(huán)障礙”是股骨頭壞死的共同病理特征，保髖手術(shù)的出發(fā)點(diǎn)就是要解決這一問(wèn)題，其理想的手術(shù)方式需要實(shí)現(xiàn)以下四個(gè)治療目標(biāo)：去除死骨和纖維肉芽組織，改善股骨頭血液循環(huán)，提供結(jié)構(gòu)支撐，促進(jìn)新骨生成。在當(dāng)前的技術(shù)條件下，“病灶清除+有血運(yùn)的骨移植術(shù)”能夠同時(shí)實(shí)現(xiàn)這四個(gè)治療目標(biāo)，成為治療青壯年人群早期股骨頭壞死的理想方式，其中又以“病灶清除+帶血管蒂的髂骨移植術(shù)”為最佳。

關(guān)鍵詞：股骨頭壞死；青壯年；保髖治療；帶蒂髂骨塊移植

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.003

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0010-04

Selection of Treatment Strategy for Early Femoral Head Necrosis in Young and Middle-aged Population

PAN Feng-yu，ZHANG Yong-quan

（Department of Joint Surgical，107th PLA Hospital，Yantai 264002，Shandong，China）

Abstract：Femoral head necrosis is a highly disabling disease that often occurs in young and middle-aged people.In the early stage before the collapse of the femoral head，the hip preservation surgery is usually used，but there are many ways to treat the hip preservation.How to choose the appropriate treatment is a difficult problem that the doctor must face."Blood circulation disorder"is the common pathological characteristic of femoral head necrosis.The starting point of hip preservation surgery is to solve this problem.The ideal operation method needs to achieve the following four treatment objectives：removing dead bone and fibrous granulation tissue，improving femoral head blood circulation，providing structural support，promoting new bone formation.Under current technical conditions，bone transplantation with debridement and blood delivery can achieve these four treatment goals simultaneously and become an ideal way to treat early femoral head necrosis in young and middle-aged people.Among them，iliac bone transplantation with vascular pedicle was the best.

Key words：Osteonecrosis of femoral head；Young adults；Hip preservation therapy；Iliac bone graft with pedicle

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）屬于缺血性骨壞死，是指股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞（即骨的活性成分）死亡及修復(fù)的病理過(guò)程，疾病進(jìn)展將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞、股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)功能喪失。股骨頭壞死的致殘率較高，是骨科領(lǐng)域的難治性疾病之一[1]。由于目前早期股骨頭壞死的治療效果并不十分理想，許多患者最終進(jìn)展至股骨頭塌陷的晚期階段[2]，不得不接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，給患者帶來(lái)巨大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，青壯年發(fā)生股骨頭缺血壞死有逐漸增多的趨勢(shì)。因此，針對(duì)該類(lèi)患者人群，如何在股骨頭壞死的早期階段選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，這是一個(gè)值得臨床醫(yī)生深入探討的課題。

股骨頭壞死的確診并不困難，通過(guò)患者的臨床癥狀、體癥和影像學(xué)檢查通?？梢宰龀雒鞔_診斷。股骨頭壞死有多種分期方法，目前臨床常用的為Ficat分期法和ARCO分期法（國(guó)際分期法）。依據(jù)ARCO分期法，一般認(rèn)為0～Ⅱ?yàn)樵缙?，Ⅲ為中期，Ⅳ為晚期。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生為了簡(jiǎn)化分期，常常把“股骨頭是否塌陷”作為一個(gè)重要標(biāo)識(shí)，用來(lái)評(píng)估股骨頭壞死的嚴(yán)重程度，并以此為依據(jù)來(lái)選擇治療方式。為了敘述清晰簡(jiǎn)潔，本文所敘述的早期股骨頭壞死同樣是指股骨頭壞死的未塌陷時(shí)期，主要對(duì)應(yīng)的是ARCO分期中的Ⅱ期，可以略擴(kuò)大至股骨頭略有塌陷的Ⅲ-A期。

目前對(duì)股骨頭壞死通常采取綜合治療和階梯治療策略。治療的首要原則是去除致病因素，并在此基礎(chǔ)上，針對(duì)股骨頭壞死的不同分期，選擇相應(yīng)的治療策略。疾病發(fā)展的不同階段對(duì)應(yīng)著不同的治療方案。

股骨頭缺血壞死的階梯治療方法包括非手術(shù)治療、保髖手術(shù)治療和人工髖關(guān)節(jié)置換。非手術(shù)治療包括臥床休息、高壓氧倉(cāng)治療、電刺激療法及中醫(yī)中藥治療等方法[3]。保髖手術(shù)包括單純的髓芯減壓術(shù)、病灶清除、病灶清除+植骨術(shù)、病灶清除+有血運(yùn)的物質(zhì)（血管束、帶血管蒂的骨瓣、帶血運(yùn)的骨）植入術(shù)、鉭棒植入術(shù)、截骨術(shù)、帶血管蒂的骨膜移植術(shù)、介入治療等方法[4]。

在治療方案的選擇上，下面三個(gè)觀點(diǎn)獲得了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)同：①對(duì)于年齡較大（>55歲）的患者，在股骨頭壞死處于早期時(shí)，傾向于選擇非手術(shù)治療或者單純的髓芯減壓術(shù)，而不采用術(shù)式復(fù)雜或副損傷較大的手術(shù)，當(dāng)病情進(jìn)展導(dǎo)致股骨頭塌陷后，則采用人工髖關(guān)節(jié)置換；②對(duì)于股骨頭壞死晚期患者，尤其是病變嚴(yán)重、股骨頭塌陷、活動(dòng)明顯受限、疼痛劇烈者，無(wú)論是老年人還是青壯年，保髖治療的效果均不理想，難以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，因此應(yīng)該直接采用人工髖關(guān)節(jié)置換；③對(duì)于青壯年人群的早期股骨頭壞死，絕大多數(shù)學(xué)者主張采用保髖的外科手術(shù)治療[5]，而不能將人工髖關(guān)節(jié)置換作為首選方案。

許多臨床觀察研究已經(jīng)明確證實(shí)：雖然人工關(guān)節(jié)置換在假體制備工藝和手術(shù)操作設(shè)計(jì)方面已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)步，但在中使用時(shí)仍然存在著諸多問(wèn)題。青壯年患者人工髖關(guān)節(jié)置換的遠(yuǎn)期效果并不理想，其遠(yuǎn)期療效不如老年人[6，7]。青壯年患者由于活動(dòng)量大且骨壞死病變常累及干骺端，假體下沉松動(dòng)率較高。由于人工髖關(guān)節(jié)假體的使用壽命約為15～20年，可以預(yù)見(jiàn)，施行關(guān)節(jié)置換的青壯年患者在生命周期內(nèi)可能要面臨1～2次的假體翻修。上述不利因素降低了青壯年人群采用人工髖關(guān)節(jié)置換的遠(yuǎn)期效果。因此，對(duì)于青壯年的早期股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)置換不應(yīng)作為首選治療方案，醫(yī)生多主張采用保髖的外科手術(shù)，以避免或者推遲人工髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。

早期股骨頭壞死保髖治療的目的是在股骨頭塌陷前，保持其形態(tài)學(xué)上的完好，并逐步實(shí)現(xiàn)骨修復(fù)，防止出現(xiàn)病情進(jìn)展及繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。但是，保髖手術(shù)種類(lèi)繁多，如何選擇具體的治療方案尚有爭(zhēng)論，沒(méi)有哪一個(gè)方式能夠占據(jù)完全的主導(dǎo)地位，這也從側(cè)面說(shuō)明這是一個(gè)棘手問(wèn)題。這正是本文的關(guān)注點(diǎn)。

在眾多的保髖治療方式中，要做出恰當(dāng)?shù)倪x擇，就必須了解保髖手術(shù)的原理。保髖手術(shù)是如何設(shè)計(jì)的？這需要回顧該疾病的病理特點(diǎn)。雖然股骨頭缺血壞死的病因多樣，但都具有共同病理特征--血液循環(huán)障礙導(dǎo)致股骨頭的缺血而壞死。因此，這就成為所有的保髖手術(shù)設(shè)計(jì)的基本出發(fā)點(diǎn)。各種術(shù)式都希望實(shí)現(xiàn)以下四個(gè)目標(biāo)：①去除死骨和纖維肉芽組織；②改善股骨頭的血液循環(huán)；③提供結(jié)構(gòu)支撐，防止股骨頭塌陷或挽救已略塌陷的軟骨；④促進(jìn)新骨生成。眾多的保髖術(shù)式無(wú)外乎能同時(shí)實(shí)現(xiàn)其中的一個(gè)或幾個(gè)目標(biāo)。

單純的髓芯減壓術(shù)操作最為簡(jiǎn)易，患者損傷最小，能夠?qū)崿F(xiàn)治療目標(biāo)②和部分的目標(biāo)①，對(duì)于小的或中等大小的壞死病損可以適用，研究表明約有一半數(shù)量的患者可以獲得較好的治療效果，但對(duì)于病損較大的患者效果并不確實(shí)。鉭棒植入術(shù)需要自大轉(zhuǎn)子下至股骨頭鉆孔，然后植入多孔鉭金屬棒，可以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)②和③。多孔鉭是惰性金屬，不能促性新骨形成，僅能提供結(jié)構(gòu)支撐，因此不能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)④。近年來(lái)的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，鉭棒植入術(shù)的效果并不像最初時(shí)期預(yù)計(jì)的那樣好。截骨術(shù)是通過(guò)改變股骨頭的負(fù)重區(qū)，即將股骨頭壞死的部位或塌陷的部位旋轉(zhuǎn)出負(fù)重區(qū)，而將股骨頭正常的軟骨區(qū)域旋轉(zhuǎn)至負(fù)重區(qū)達(dá)到治療目的的一種手術(shù)方法。由于該方法并沒(méi)有直接影響壞死區(qū)域，因此效果同樣不確實(shí)，而且這種術(shù)式會(huì)給后續(xù)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)增大難度。

病灶清除可以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)①和②，但會(huì)造成空腔，缺少支撐反而更易引起股骨頭塌陷，因此病灶清除術(shù)一般不單獨(dú)使用，常常聯(lián)合植骨術(shù)，這就增加實(shí)現(xiàn)了治療目標(biāo)③，同時(shí)也部分實(shí)現(xiàn)了目標(biāo)④。如果病灶清除后，植入的是有血運(yùn)的骨組織，就成為了病灶清除+有血運(yùn)的骨移植術(shù)，這是目前從設(shè)計(jì)原理上來(lái)說(shuō)最為理想的保髖術(shù)式。這種治療方式可同時(shí)實(shí)現(xiàn)上述4個(gè)治療目標(biāo)，而且這種治療方法即使失敗，也不會(huì)對(duì)后續(xù)采用髖關(guān)節(jié)置換產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[8]。

目前，“病灶清除+有血運(yùn)的骨移植術(shù)”因移植物不同而主要分成兩類(lèi)：①吻合血管的游離腓骨移植術(shù)[9，10]；②帶血管蒂的骨瓣或骨膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。吻合血管的游離腓骨移植有較高的顯微外科技術(shù)要求，而且移植的切取常對(duì)供區(qū)造成較大的損傷[11，12]。應(yīng)用局部帶血運(yùn)的髂骨瓣或髂骨膜瓣轉(zhuǎn)移的治療方法避免了這兩個(gè)不利因素，既無(wú)需進(jìn)行顯微吻合，又不會(huì)對(duì)供區(qū)造成大的損害，因此目前在臨床上的應(yīng)用更為常見(jiàn)，成為青壯年早期股骨頭壞死的理想治療方案。這也是我們科室經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐后獲得的觀點(diǎn)。

由于髖關(guān)節(jié)周?chē)晒┮莆坏墓悄ぐ贻^多，根據(jù)選擇的骨瓣不同，“病灶清除+帶血管蒂的髂骨移植術(shù)”的具體術(shù)式又可以細(xì)分為：①帶旋髂骨深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；②帶旋股外側(cè)血管升支血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；③帶臀上血管深支血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；④帶旋股外側(cè)血管升支臀中肌支血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；⑤帶旋股外側(cè)血管降支血管蒂股骨骨膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；⑥帶旋股外側(cè)血管橫支血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；⑦帶旋股內(nèi)側(cè)血管深支或臀下血管吻合支血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；⑧帶旋股外側(cè)血管橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨膜瓣轉(zhuǎn)移股骨頭修復(fù)與再造術(shù)，等等。具體術(shù)式的選擇要依據(jù)醫(yī)生的實(shí)際判斷及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

我科傾向于采用“帶旋股外側(cè)血管升支血管蒂髂骨轉(zhuǎn)移術(shù)”，并在細(xì)節(jié)上進(jìn)行了改進(jìn)。具體操作如下：取改良Smith-Peterson 切口入路，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈升支起始處。順旋股外側(cè)動(dòng)脈升支主干血管連同闊肌膜張肌及其筋膜逆行向上追蹤到髂骨肌門(mén)處，不剝離髂骨外板，在髂骨內(nèi)板做骨膜下剝離，連同闊股膜張肌及髂前上棘取外側(cè)半層髂骨塊約2 cm×1 cm×3 cm左右，將帶血管蒂的髂骨瓣完整取下，同時(shí)取適量的松質(zhì)骨待用。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露股骨頭，去除所有的死骨和纖維肉芽組織，修整骨槽及相對(duì)應(yīng)的髂骨瓣，將帶蒂髂骨瓣嵌入骨槽，骨瓣深入股骨頭部約1.5～2.0 cm，將縫隙用松質(zhì)骨填充壓實(shí)，必要時(shí)用可吸收螺釘固定骨瓣以免滑脫。安放髂骨瓣時(shí)要注意不要將蒂部反復(fù)扭轉(zhuǎn)，也不要過(guò)度拉緊，以防血液循環(huán)障礙。術(shù)后不使用石膏等外固定，但需臥床3個(gè)月至半年，之后可使用雙拐不負(fù)重行走。此期間用藥物輔助治療。

“病灶清除+帶血管蒂的髂骨瓣移植術(shù)”在臨床實(shí)踐中獲得了較高的成功率[13-15]。一方面，該術(shù)式切開(kāi)了關(guān)節(jié)囊，釋放了囊內(nèi)壓力，開(kāi)窗并刮除死骨后有效降低了髓腔內(nèi)高壓，可以終斷骨內(nèi)高壓和缺血的惡性循環(huán)，去除阻礙股骨頭再血管化的壞死骨及纖維肉芽組織；另一方面，帶血管蒂的髂骨瓣移植為壞死的股骨頭提供了有效支撐，防止其進(jìn)一步塌陷；第三，帶血管蒂髂骨瓣移植后，為股骨頭帶進(jìn)一套完整的動(dòng)靜脈供血系統(tǒng)和各種成骨的因素，重建血液循環(huán)，有利于新生骨形成，活骨的植入帶入了多種成骨因子，促進(jìn)了股骨頭的修復(fù)過(guò)程。因此，該術(shù)式可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)保髖手術(shù)原理設(shè)計(jì)時(shí)所追求的4個(gè)治療目標(biāo)：去除死骨和纖維肉芽組織、改善股骨頭的血液循環(huán)、提供結(jié)構(gòu)支撐、促進(jìn)新骨生成。

綜上所述，目前在青壯年早期股骨頭壞死的保髖治療中，“病灶清除+有血運(yùn)的骨移植術(shù)”是理想的手術(shù)方式，其中又因“病灶清除+帶血管蒂的髂骨移植術(shù)”對(duì)患者的損傷最小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，成為最理想的治療方案。這在手術(shù)設(shè)計(jì)原理及臨床實(shí)踐兩方面均獲得了證明[16]。但是，我們也要清楚的認(rèn)識(shí)到這種手術(shù)方式同樣存在許多不利因素，比如：手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)較為復(fù)雜，移植物供區(qū)損傷，術(shù)后患者需長(zhǎng)期臥床，患肢長(zhǎng)期不允許負(fù)重等缺點(diǎn)。這些不利因素大大限制了該手術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用。

“病灶清除+帶血管蒂的髂骨瓣移植術(shù)”雖然是目前技術(shù)條件下的理想治療方法，但仍然需要犧牲部分的髂骨作為移植材料，對(duì)供區(qū)造成了損傷。能否發(fā)明一種帶有血液循環(huán)系統(tǒng)的活性骨組織作為移植材料呢？“3D生物打印技術(shù)”為解決這個(gè)問(wèn)題提供了新的技術(shù)手段。3D生物打印是以生物材料或活細(xì)胞進(jìn)行三維打印，以構(gòu)建復(fù)雜生物三維結(jié)構(gòu)，如個(gè)性化植入體、體外細(xì)胞三維結(jié)構(gòu)體、人工組織器官等。可以預(yù)見(jiàn)，當(dāng)3D生物打印技術(shù)成熟時(shí)，醫(yī)生可以利用打印出的有血運(yùn)的骨移植材料來(lái)治療股骨頭壞死，這樣就能避免自身取骨對(duì)患者的損傷，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度。這必將會(huì)開(kāi)啟股骨頭壞死治療的新紀(jì)元。

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收稿日期：2018-1-8；修回日期：2018-2-10

編輯/成森