戴芳 曹曉美 王莉娜

摘 要：疾病不確定感對肺癌患者的影響主要是對患者的生活質(zhì)量、心理狀況以及治療的發(fā)展及預后產(chǎn)生作用。肺癌患者疾病不確定感的影響因素主要包括患者的社會支持水平、文化程度、經(jīng)濟水平以及患者疾病及治療等相關因素。肺癌患者疾病不確定感的干預措施主要包括對患者進行多元化宣教，為其提供信息支持、積極調(diào)動社會各方人員，增加患者的社會支持系統(tǒng)以及認知行為療法等，為肺癌患者實施有針對性干預措施提供了參考。

關鍵詞：肺癌；疾病不確定感；影響因素；干預措施

中圖分類號：R734.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.012

文章編號：1006-1959（2018）08-0035-04

Research Status on Influencing Factors and Intervention Measures of Disease Uncertainty in Patients with Lung Cancer

DAI Fang，CAO Xiao-mei，WANG Li-na

（Department of Oncology，Subject One，Bayi Hospital of PLA Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，

Nanjing 210002，Jiangsu，China）

Abstract：The effect of uncertainty on the quality of life，psychological status，treatment development and prognosis of patients with lung cancer.The influencing factors of disease uncertainty in lung cancer patients mainly include social support level，education level， economic level，disease and treatment of lung cancer patients and so on.The intervention measures of uncertain sense of disease in lung cancer patients mainly include pluralistic education，providing information support to patients，actively mobilizing social personnel， increasing patients' social support system and cognitive behavior therapy，etc.It provides a reference for lung cancer patients to carry out targeted intervention measures.

Key words：Lung cancer；Uncertainty in illness；Influencing factors；Intervention measures

疾病不確定感（uncertainty in illness）的概念最早由Budner[1]于1962年提出，美國心理護理學家 Mishel[2]于 1988年將其上升為疾病不確定感理論，認為當疾病引起相關刺激，即癥狀、診斷、治療預后等，個體缺乏足夠的信息對刺激的構(gòu)成和含義無法做出相應判斷，即進行分類總結(jié)，無法建立認知框架時，疾病不確定感就會因此產(chǎn)生。近年來隨著肺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)仍呈持續(xù)上升的趨勢，肺癌已成為最具有致命性的惡性腫瘤之一。據(jù)美國癌癥學會發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年美國確診肺癌的患者大約22.2萬人，其中約15.7萬人死于肺癌，位居因惡性腫瘤死亡人數(shù)的首位[3]。一項研究顯示我國肺癌也已成為位居首位的癌癥死因[4]。由于肺癌治療比較復雜、持續(xù)的時間長，同時加上患者對疾病和治療的過程缺乏認知， 對預測疾病的發(fā)展、治療的效果、預后的不確定性等因素導致患者產(chǎn)生疾病不確定感，給患者帶來了較大的負面情緒。研究表明疾病不確定感所帶來的負性情緒，不僅會干擾患者尋求與疾病相關的信息能力，而且會造成行為的退化和治療的中斷[5]。本文通過對肺癌患者疾病不確定感影響因素及干預措施進行了綜述，為臨床護理肺癌患者提供實踐借鑒，對提高肺癌患者生活質(zhì)量具有重要意義，現(xiàn)報道如下。

1疾病不確定感理論

Mishel的疾病不確定感理論中認為疾病不確定感是對疾病的一種認知狀態(tài)，指個體缺乏確定與疾病相關的認知能力，無法準確預測疾病的后果[2]。疾病不確定感理論包括先行事件、疾病不確定感的評價和應對結(jié)果。先行事件即產(chǎn)生疾病不確定感的原因，包括刺激框架、認知能力和幫助者。最重要的先行事件是刺激框架，具有明確性、相似性和一致性3個特性。當與疾病有關的事物（刺激框架）缺乏這3個特性時，疾病不確定感就會提高。同時，疾病不確定感受也受患者的認知能力和幫助者的影響。理論闡釋了患者疾病不確定感的產(chǎn)生來源主要來自四個方面，即不明確的疾病癥狀、復雜的治療和護理、缺乏與疾病的診斷和嚴重程度相關信息、不可預測疾病過程和預后。疾病不確定感作為疾病體驗的中性組成部分，是一種威脅，也是一種機遇[6]。當患者將其評估為威脅時，就會出現(xiàn)負性情緒和消極應對，加重疾病的不確定感；當評估為機遇時，就會對未來抱有希望和積極應對，成功適應。因此對患者疾病不確定感的評估，每個患者對疾病不確定感各個時期采取的措施也不盡相同。

2疾病不確定感對肺癌患者的影響

生活質(zhì)量隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的進步，肺癌的治療手段不斷更新，肺癌患者的生存時間明顯延長，因此對肺癌患者治療的效果評估逐漸被生活質(zhì)量所取代。Sammarco等[7]研究表明，疾病不確定感與患者生活質(zhì)量呈負相關，并指出其生存年限、疾病不確定感和危害評估可以解釋疾病不確定感可單獨解釋總變量的 10.4%，而生活質(zhì)量總變量的 21.8%。楊月麗等[8]觀察老年初診肺癌患者住院與同期住院的中、青年初診肺癌患者患者的疾病不確定感及生活質(zhì)量進行對照比較，研究中發(fā)現(xiàn)疾病不確定感評分對生活質(zhì)量的各項指標影響十分明確，同時發(fā)現(xiàn)老年組的疾病不確定感評分高于中、青年組，其生活質(zhì)量低于中、青年組?？咨俜榈萚9]研究的肺癌術后化療患者疾病不確定感與生活質(zhì)量相關性分析中提示，肺癌患者的疾病不確定感得分越高，其生活質(zhì)量就越差，其中不明確性、信息的缺乏和MUIS總分對患者的生活質(zhì)量影響最大。

心理狀況肺癌患者在確診后將面臨疾病的發(fā)生發(fā)展、治療及預后的不確定性和精神壓力，存在煩躁、悲觀、恐懼、抑郁等不良情緒反應患者占總數(shù)的至少90%[10]。Sammaroco A 等研究[11]癌癥患者情緒反應結(jié)果證實了癌癥患者普遍存在焦慮和抑郁情緒，并且患者的疾病不確定感與焦慮、抑郁呈顯著正相關。李樂之等[12]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者的疾病不確定感總得分與情緒功能呈正相關性，即疾病不確定感的總體水平越高，情緒功能得分越高，那么患者的情緒就越差。

疾病的治療及預后Rubin等[13]研究中發(fā)現(xiàn)疾病不確定感與疾病治療的預后以及康復效果呈負相關性。兆天欣等[14]研究肺癌患者在化療期間的預期性惡心與嘔吐相關指標和疾病不確定感影響關系，調(diào)查結(jié)果中顯示不確定感高分組的惡性與嘔吐等級指標明顯高于不確定感中低分組的患者，研究中指出部分肺癌的患者在化療期間存在明顯的疾病不確定感，同時表現(xiàn)為預期性惡心與嘔吐患病率上升、惡心等級指標上升以及惡心問卷評分較高，認為這幾者之間存在的明確的關聯(lián)性。

3肺癌患者疾病不確定感的影響因素

3.1社會支持水平Mishe的疾病不確定感 理論中證實社會支持能夠通過改變疾病狀態(tài)的不明確性、治療復雜性和結(jié)果不可預測性來降低疾病不確定感。一項研究調(diào)查中指出獲得社會支持少的患者，其疾病不確定感的程度明顯高于獲得中度、高度社會支持的患者[15]。潘瑞麗等[16]研究中顯示肺癌患者的社會支持程度與疾病不確定感呈顯著負相關性，即獲得的總社會支持越多，尤其是主觀的支持越大，患者的整體疾病不確定感則就越低。陳敏等[17]研究結(jié)果中表明肺癌化療患者其配偶的照顧負擔總分和個人負擔均與物質(zhì)支持、信息支持、社會支持呈顯著負相關，并指出了肺癌化療的患者主要照顧者社會支持水平不容樂觀。

3.2認知與獲取信息能力水平 根據(jù)不確定感理論，疾病不確定感屬于認知的范疇，受認知能力的影響，患者文化程度高低將直接影響其認知水平及獲取信息的能力。許樂等[18]中指出患者的認知能力和文化程度水平是患者疾病不確定感較大的影響因素。

3.3疾病及治療因素 癌癥患者在接受疾病及其治療過程中，常存在多種不適癥狀[19]，如乏力、疼痛、惡心嘔吐、食欲下降等，導致患者疾病不確定感產(chǎn)生。Mishe[2] 提出癥狀穩(wěn)定、明顯、可預測且可辨別的患者，其疾病不確定感水平相對較低。癌癥相關并發(fā)癥是導致患者疾病不確定感產(chǎn)生的重要原因之一[7]。杜偉芬等[20]在研究中指出肺癌患者的病理類型、疾病分期對肺癌患者生活質(zhì)量影響較大，疾病分期越晚，其病情嚴重程度越高，化療后疾病不確定感增強，生活質(zhì)量也隨之下降。任寧等[21]調(diào)查98例肺癌患者結(jié)果顯示肺癌患者癌因性疲乏、疾病不確定感及生活質(zhì)量三者具有相關性，即患者其疲乏水平越高，疾病不確定感越高，生活質(zhì)量就越低。

4肺癌患者疾病不確定感的干預措施研究現(xiàn)狀

國內(nèi)外一些研究報道[22-24]，疾病不確定感可增加患者對疾病的負性認知以及對疾病的應對能力，并進一步影響療效、預后和治療依從性。隨著世界人口肺癌的高發(fā)病率及高死亡率，如何減輕肺癌患者的疾病不確定感，提高患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為國內(nèi)外護理共同關注的問題。疾病不確定感是一種靈活變動的認知狀態(tài)，干預目的在于讓患者學會調(diào)節(jié)疾病不確定感，將其控制在較低的水平，適應其存在。目前許多研究報道通過以下幾個方面積極有效的干預，讓肺癌患者能正確認識并應對疾病不確定感。

4.1信息支持 Mishel[2]理論中指出，信息缺乏是導致患者產(chǎn)生疾病不確定感的來源之一。Deane研究[25]中指出疾病不確定感與信息的缺乏呈正相關。因此為肺癌患者提供相關的、針對性的信息支持很有必要，能有效降低患者的疾病不確定感。Chalmers等研究[26]發(fā)現(xiàn)，患者最希望從專業(yè)人員中獲取信息，而醫(yī)護人員是最主要的來源。劉玉珍等[27]研究中為肺癌患者提供有關肺癌手術知識的文字及圖片閱讀；將手術室的環(huán)境、設備、特殊手術體位、 麻醉體位、手術基本程序等制成錄像片或投影幻燈片，組織患者觀看并予以解說；重視教育信息溝通的雙向性，鼓勵患者提問，并對問題進行討論；麻醉醫(yī)生向患者介紹麻醉相關知識等一系列手段減輕了患者的疾病不確定感，同時也減輕了患者的恐懼心理，增強患者的信心。趙艷紅等[28]對肺癌行放療的患者實行有針對性的護理干預，干預期自入院后的第2天開始，持續(xù)到出院，整個干預過程采用通俗易懂易接受的形式進行，根據(jù)治療的不同階段和患者的實際情況，向患者提供有關肺癌的信息，放射療方法及流程，體位訓練，階段性護理方案和心理調(diào)節(jié)，指導放療康復訓練、預后等知識，降低了患者的疾病不確定感。陳瑞等研究[29]結(jié)果提示中通過對留置PICC導管的肺癌化療患者從置管前、置管時、置管后及出院前連續(xù)性、系統(tǒng)性的護理干預，有效的減輕了患者疾病不確定感。王蓉等[30]研究調(diào)查住院肺癌的患者，通過使用為每位患者建立信息交流文件、舉辦小講座、病區(qū)建立信息QQ群以及定期的科普錄像放映等信息支持手段，使患者信息量明顯增加，對肺癌有了重新認識，能夠正確評價化療的不良發(fā)應，降低了患者的疾病不確定感，同時提高了化療期間患者的生活質(zhì)量。

4.2 社會支持 社會支持是社會各方面對個體主觀或客觀的影響力，反映個人與社會的聯(lián)系，可以直接患者的疾病不確定感來源和對自己疾病的認知框架。劉方等[31]研究中通過專業(yè)人員組織的志愿者培訓，規(guī)范志愿者服務的方式和內(nèi)容， 提高病友支持信息的準備性、方式的恰當性及專業(yè)性，為服務對象提供實實在在的客觀支持；志愿者和服務對象具有相似的抗癌經(jīng)歷，很容易對服務對象的負擔、壓力和顧慮、擔憂等產(chǎn)生共情心理，使服務對象感覺到被支持和理解， 主觀體驗上得到滿足，疾病不確定感降低，從而提高服務對象的社會支持水平，因此病友互助護理模式可以提高肺癌患者的社會支持水平，同時減輕了患者的疾病不確定感。對于癌癥患者來說，社會支持中的配偶或家庭支持是最重要的。肖向莉等[32]研究中護理人員將患者與家庭成員同時納入干預對象， 通過護理干預提高心理適應能力和應對能力，增加了患者的社會支持網(wǎng)絡及力度，從而降低患者的疾病不確定感。

4.3認知行為干預 認知行為療法是當今西方心理治療領域有著廣泛影響的心理治療范式。認知行為療法通過重建認知結(jié)構(gòu)，改變錯誤認知，糾正錯誤行為，從而消除不良情緒，已廣泛運用于臨床、心理治療等領域，并且取得良好的效果[33]。林曉紅等[34]研究肺癌伴有疼痛患者運用認知行為理論改善了癌痛患者焦慮、抑郁情緒。王芳等[35]研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)接受家屬同步認知療法的干預組肺癌晚期患者心理狀況優(yōu)于對照組（P<0.01或P<0.05）。安萍等[36]研究通過對老年癌癥化療患者認知行為進行評估及干預，使患者焦慮、抑郁有了不同程度的減輕，各量表得分與干預前相比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），由此表明認知行為干預能夠減少患者的負性情緒，提高其生存質(zhì)量。

5結(jié)論

西方國家有較多的研究者對肺癌患者疾病不確定感進行了質(zhì)性和量性研究，證實了不確定感是肺癌患者普遍存在的體驗，將成為其伴隨一生的挑戰(zhàn)。疾病不確定感對患者的產(chǎn)生的影響是多方面的，它通過影響患者的心理調(diào)節(jié)能力及應對能力，增加患者在患病過程中的壓力，從而影響患者的生活質(zhì)量。本文總結(jié)了影響肺癌患者疾病的不確定感產(chǎn)生的影響因素及干預措施，但是國內(nèi)外在研究方法上過于偏重研究疾病不確定感影響因素，而干預性研究相對較少。作為全球頭號癌癥殺手，近年來肺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)仍呈持續(xù)上升的趨勢，未來希望有更多的關于降低肺癌患者疾病不確定感的干預措施研究出現(xiàn)，進而能明確指出疾病不確定感降低到何水平時干預措施效果達到最好，從而使肺癌患者生活質(zhì)量達到最佳狀態(tài)。

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收稿日期：2017-11-13；修回日期：2017-11-26

編輯/李樺