馬立泰 劉浩*黃康康 王貝宇 鄧宇驍 丁琛 陳華 戎鑫

Tsukimato于1960年首次報(bào)告了由后縱韌帶骨化導(dǎo)致的頸椎病[1]。后縱韌帶骨化癥(ossification ofposteriorlongitudinal ligament，OPLL)的發(fā)病率在亞洲國(guó)家為1.9%～4.3%，而北美人群僅為0.12%[2]。70%的后縱韌帶骨化發(fā)生于頸椎，其次為胸椎。臨床上頸椎后縱韌帶骨化常常發(fā)生在頸3-7椎體的后緣，部分發(fā)生在上頸椎，臨床上往往采用頸3-7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，該術(shù)式是采用“弓弦原理”通過(guò)椎管擴(kuò)大后脊髓向背側(cè)退讓達(dá)到脊髓壓迫的解除，但是臨床上仍可見(jiàn)到OPLL患者行頸3-7單開(kāi)門(mén)手術(shù)后后縱韌帶骨化向上延伸至頸1和頸2平面，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓神經(jīng)癥狀，甚至需要手術(shù)治療。我們認(rèn)為在頸椎后縱韌帶骨化累及至頸2/3椎間盤(pán)平面甚至上頸椎平面時(shí)選擇何種方式減壓以及減壓范圍的大小是非常重要的。近年來(lái)我們針對(duì)頸椎后縱韌帶骨化累及上頸椎的患者進(jìn)行擴(kuò)大減壓的方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2010年5月至2017年3月以來(lái)收治頸椎后縱韌帶骨化癥患者460例，部分患者骨化的后縱韌帶向上延伸至頸2/3椎間盤(pán)平面以上，我們回顧分析其中資料完整且獲得隨訪的39例患者。39例患者中男性37例，女性2例；年齡38～77歲，平均60.13±10.88歲；伴有合并癥36例，其中高血壓11例，心臟病8例，糖尿病6例，下肢深靜脈血栓1例，顱底凹陷畸形1例，肺部疾患4例，腦部疾患1例，胸椎后縱韌帶骨化4例。后縱韌帶骨化類型：節(jié)段型6例，連續(xù)型12例，混合型21例。后縱韌帶累及的節(jié)段1-7個(gè)，平均4.79±1.30個(gè)。K線陰性6例，K線陽(yáng)性33例。術(shù)后出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹1例，出現(xiàn)嚴(yán)重的軸性疼痛患者4例，經(jīng)保守治療后疼痛消失。2例患者沒(méi)有記錄出血量，其他多數(shù)患者術(shù)中出血量100 mL～600 mL，平均（265.56±145.49）mL。僅一例患者術(shù)中出血量1500 mL，術(shù)中輸血3 u紅懸300 mL血漿及自體血600 mL。

1.2 治療方式

均采用全麻下經(jīng)后路椎板擴(kuò)大減壓成形術(shù)，其中9例頸3-7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形Centerpiece內(nèi)固定術(shù)（第種手術(shù)方式），3例頸3-7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形Centerpiece內(nèi)固定+頸2椎板下緣潛行減壓椎管擴(kuò)大術(shù)（第種手術(shù)方式），22例頸3-7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形Centerpiece內(nèi)固定+頸2半椎板切除、椎管潛行減壓術(shù)（第種手術(shù)方式），5例頸2-7或2-6單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形Centerpiece內(nèi)固定術(shù)（第種手術(shù)方式）。頸3-7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)均采用左側(cè)開(kāi)門(mén)、右側(cè)門(mén)軸的方法，固定采用3-5塊 Centerpiece內(nèi)固定，如果用3塊微型內(nèi)固定鋼板則另外的兩個(gè)開(kāi)門(mén)的椎板應(yīng)用絲線固定在相鄰的椎板上。頸2椎板下緣潛行減壓椎管擴(kuò)大術(shù)主要是從左側(cè)椎板下緣潛行減壓，頸2半椎板切除、椎管潛行減壓術(shù)主要是在行左側(cè)椎板切除同時(shí)對(duì)右側(cè)椎板內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行磨鉆打磨或椎板咬骨鉗潛行減壓，后路頸2-7單開(kāi)門(mén)椎板椎管成形擴(kuò)大術(shù)主要是針對(duì)骨化的后縱韌帶累及至頸2椎體后緣且椎管占位率高的患者（見(jiàn)表1）。

表1，手術(shù)方式基本資料

1.3 主要指標(biāo)

當(dāng)骨化的后縱韌帶位于齒狀突基底部至頸2椎體下終板之間時(shí)，定義為 OPLL累及頸2節(jié)段（見(jiàn)圖1）。所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)頸椎正側(cè)位片、屈伸功能位片、頸椎CT三維重建、頸椎MRI檢查，術(shù)后常規(guī)復(fù)查頸椎正側(cè)位片、CT三維重建、頸椎MRI檢查。最后一次隨訪時(shí)檢查X光正側(cè)位、功能位片，必要時(shí)行CT或MRI檢查。

測(cè)量頸2平面矢狀徑椎管占位率，即頸2平面OPLL最大矢狀徑與相應(yīng)平面椎管最大矢狀徑之比。頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片：測(cè)量術(shù)前和隨訪時(shí)頸椎活動(dòng)度。頸椎曲度測(cè)量采用頸2椎體下緣切線與頸7椎體上緣切線的夾角，即頸2與頸7的Cobb角[3]。患者術(shù)后非切口區(qū)域的頸項(xiàng)部及雙肩部疼痛持續(xù)超過(guò)1個(gè)月，為嚴(yán)重的軸性疼痛。在術(shù)前MRIT2加權(quán)像上評(píng)價(jià)頸2/3椎間盤(pán)平面和頸2椎體平面脊髓前后腦脊液信號(hào)是否存在并記錄。

頸椎活動(dòng)度改變率=(隨訪時(shí)頸椎活動(dòng)度－術(shù)前頸椎活動(dòng)度)/術(shù)前頸椎活動(dòng)度×100%。

評(píng)定術(shù)前和最后一次隨訪時(shí)的 JOA評(píng)分、神經(jīng)功能改善率，使用日本骨科學(xué)會(huì) (Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分[4]來(lái)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)狀況。改善率 (improvement rate,IR)=(術(shù)后JOA評(píng)分－術(shù)前JOA評(píng)分)/(17－術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。用末次隨訪的JOA評(píng)分用于評(píng)估療效。

所有影像學(xué)指標(biāo)均由測(cè)量者進(jìn)行三次測(cè)量，取平均值，部分測(cè)量數(shù)據(jù)在放大的情況下測(cè)量，取其比值。

圖1，后縱韌帶骨化累及頸2節(jié)段。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。術(shù)前及術(shù)后頸椎不同平面MRIT2加權(quán)像腦脊液信號(hào)消失節(jié)段的比較應(yīng)用One-Way ANOVA方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)。＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 后縱韌帶的骨化范圍

39例中后縱韌帶骨化范圍累及頸2/3椎間盤(pán)平面13例，累及頸2椎體后緣26例。26例中頸2平面椎管最狹窄處OPLL占位與椎管前后徑的比值0.11～0.54，平均0.36±0.11。沒(méi)有累及寰椎平面的患者。

2.2 MRI T2加權(quán)像脊髓高信號(hào)范圍

MRIT2加權(quán)像高信號(hào)可見(jiàn)于不同的頸椎平面（見(jiàn)圖2），其中頸3椎體平面至頸4/5椎間盤(pán)平面頸脊髓高信號(hào)占全部患者的73.5%。

圖2，MRIT2加權(quán)像頸椎不同平面腦脊液信號(hào)分布圖（彩圖見(jiàn)插頁(yè)）。

2.3 MRI T2加權(quán)像脊髓前后腦脊液消失范圍

術(shù)前頸脊髓前后方均見(jiàn)腦脊液信號(hào)消失，前方腦脊液信號(hào)消失范圍3-6個(gè)節(jié)段，平均4.71±0.98，頸脊髓后方腦脊液信號(hào)消失范圍1-6個(gè)節(jié)段，平均4.71±1.26。術(shù)后頸脊髓前方或/和后方前方腦脊液信號(hào)消失僅8例，前方腦脊液信號(hào)消失范圍0-4個(gè)節(jié)段，平均0.44±1.07，后方腦脊液信號(hào)消失范圍0-5個(gè)節(jié)段，平均0.31±0.89，其余31例患者術(shù)后腦脊液信號(hào)均良好。術(shù)前術(shù)后脊髓前方和后方腦脊液信號(hào)消失范圍的比較差異均有顯著性意義（見(jiàn)表2）。

表2，頸椎術(shù)前術(shù)后MRI T2加權(quán)像脊髓前后腦脊液消失范圍

采用第種手術(shù)方式的9例患者均為2010～2011年的患者，9例中術(shù)后仍存在脊髓前和/或后腦脊液信號(hào)消失 4例，采用第中手術(shù)方式的30例患者中僅有4例術(shù)后仍有脊髓前和/或后腦脊液信號(hào)的消失，其中3例為第種手術(shù)方式、1例為第種手術(shù)方式。兩類手術(shù)方式之間JOA評(píng)分及緩解率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前腦脊液信號(hào)消失范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后脊髓前后腦脊液信號(hào)消失范圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.038；=0.042）。兩類手術(shù)方式術(shù)前、術(shù)后脊髓前、后腦脊液信號(hào)消失范圍差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.000；=0.000；=0.000；=0.000）（見(jiàn)表 3）。

2.4 并發(fā)癥和功能評(píng)價(jià)

39例患者中術(shù)后出現(xiàn)軸性疼痛17例，予以對(duì)癥治療后于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)疼痛消失15例，1例于術(shù)后2個(gè)月疼痛完全消失，1例于術(shù)后10周疼痛消失。2例患者出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，通過(guò)延長(zhǎng)引流管安置時(shí)間后治愈，沒(méi)有頸5神經(jīng)根麻痹病例，沒(méi)有術(shù)后脊髓損害加重病例，1例患者切口出現(xiàn)張力性水泡，沒(méi)有切口感染病例。

隨訪6～36個(gè)月，平均14.74±7.38個(gè)月；JOA術(shù)前（3～13）分，平均（6.85±3.35）分，JOA術(shù)后（4～17）分，平均（12.03±3.71）分； JOA 改善率 0.07～ 1.00，平均0.57±0.27；第種手術(shù)方式和第++種手術(shù)方式比較：術(shù)前JOA評(píng)分、術(shù)后JOA評(píng)分、JOA緩解率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表 3）。術(shù)前頸椎曲度 4.90°～ 48.00°，平均（20.29±11.86）°；術(shù)后頸椎曲度-11.9°～ 48.90°，平均（18.90±15.21）°，術(shù)后和隨訪時(shí)未見(jiàn)腦脊液漏病例。

表3，不同手術(shù)方式之間腦脊液消失范圍的比較

2.5 典型病例

患者，男，43歲。因“頸項(xiàng)部疼痛4年，胸部束帶感伴右下肢麻木1月”入院。診斷：頸2-6后縱韌帶骨化伴頸椎管狹窄癥，術(shù)前脊髓功能評(píng)級(jí)為FrankelD級(jí)，JOA評(píng)分9分。手術(shù)方式：經(jīng)后路頸3-7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形，Centerpiece內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者癥狀有明顯的改善，沒(méi)有達(dá)到完全正常，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查JOA評(píng)分13分。術(shù)前影像學(xué)顯示頸椎OPLL向上累及頸2椎體的中部，MRI T2加權(quán)像可見(jiàn)脊髓前后腦脊液信號(hào)消失范圍頸2椎體中部至頸7椎體上緣，頸3-7單開(kāi)門(mén)后頸4-7脊髓前后腦脊液信號(hào)存在，但是頸2-3平面脊髓前后腦脊液信號(hào)仍然消失（見(jiàn)圖3）。

圖3，累及上頸椎的頸椎OPLL患者行單純頸3-7椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)示意。A術(shù)前側(cè)位片顯示OPLL累及頸2椎平面；B術(shù)前矢狀面CT二維重建顯示OPLL的范圍，頸椎管狹窄；C和D術(shù)前MRI T2加權(quán)像顯示頸椎前后腦脊液信號(hào)消失；E頸3-7椎管擴(kuò)大成形術(shù)后X光影像；F術(shù)后矢狀面CT二維重建顯示減壓范圍，頸2平面沒(méi)有減壓；G和H術(shù)后MRIT2加權(quán)像顯示脊髓前后腦脊液信號(hào)仍消失。

患者，男，51歲。因“左側(cè)頸肩部疼痛10+年，加重2年”入院。術(shù)前神經(jīng)癥狀主要是累及雙上肢，JOA評(píng)分13分。診斷：頸椎后縱韌帶骨化癥。經(jīng)后路頸2半椎板切除潛行減壓術(shù)、頸3-7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形 Centerpiece內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分16分。術(shù)前影像學(xué)顯示頸2-5平面 OPLL，MRI T2加權(quán)像顯示脊髓前方頸3-5平面后方經(jīng)2-4平面腦脊液消失消失，頸5-6平面脊髓前方腦脊液信號(hào)變細(xì)，術(shù)后MRIT2加權(quán)像顯示脊髓前后腦脊液信號(hào)均較好（見(jiàn)圖4）。

圖4，累及上頸椎的頸椎OPLL患者行頸3-7椎管擴(kuò)大成形術(shù)+經(jīng)2半椎板切除術(shù)示意圖。A術(shù)前側(cè)位片顯示OPLL累及范圍；B術(shù)前矢狀面CT二維重建顯示OPLL累及范圍；C術(shù)前MRI T2加權(quán)像顯示脊髓前后腦脊液信號(hào)消失范圍；D頸3-7椎管擴(kuò)大成形術(shù)+頸2半椎板切除減壓術(shù)后X光影像；E術(shù)后MRI T2加權(quán)像顯示脊髓前后腦脊液信號(hào)均良好。

3 討論

OPLL常出現(xiàn)在男性、老年人、亞洲人群中，最常發(fā)生的部位是頸椎，特別是在頸4-5節(jié)段[5]。本組患者中頸3-頸4/5平面頸脊髓高信號(hào)占73.5%，說(shuō)明 OPLL在頸3-5平面最容易增厚，導(dǎo)致椎管占位壓迫頸脊髓而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，這與報(bào)道[5]一致。

隊(duì)列研究[6]顯示20%的沒(méi)有脊髓癥狀的OPLL患者在10年的隨訪中出現(xiàn)癥狀，說(shuō)明 OPLL隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其自然縱向和橫向生長(zhǎng)，可能出現(xiàn)脊髓受壓損害的癥狀。何志敏報(bào)道[7]95例頸椎OPLL術(shù)后1～6年、平均3.1年隨訪患者中，術(shù)后骨化進(jìn)展39例。OPLL術(shù)后骨化再增長(zhǎng)的速度為（0.3～2.0）mm/年，長(zhǎng)度的進(jìn)展較厚度進(jìn)展略快，長(zhǎng)度（7.74±4.71）mm/年，厚度（2.67±1.51）mm/年，單純骨化長(zhǎng)度進(jìn)展4例，骨化長(zhǎng)度、厚度均進(jìn)展33例，而且術(shù)后4～6年骨化則有部分加速趨勢(shì)。Kawaguchi報(bào)道[8]椎板切除減壓術(shù)后OPLL進(jìn)展的發(fā)生率高達(dá)70%左右。在日本的一個(gè)全國(guó)范圍內(nèi)多中心綜合研究[9]提出：后路減壓術(shù)后2年骨化進(jìn)展率達(dá)56.5%，年齡＜60歲是骨化進(jìn)展的高發(fā)年齡，年輕患者混合型和連續(xù)型OPLL進(jìn)展的概率更高，在所有的骨化類型中混合型骨化患者的骨化進(jìn)展率最高[8-10]。

有研究表明頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后部分患者會(huì)再次出現(xiàn)頸脊髓病，表現(xiàn)甚至較之前更嚴(yán)重[11]。周華[12]報(bào)道 17例頸椎后縱韌帶骨化癥患者于初次手術(shù)后15～240個(gè)月因骨化范圍進(jìn)展行再次手術(shù)，部分患者OPLL進(jìn)展至寰椎水平。

OPLL術(shù)式的選擇目前仍存在一些爭(zhēng)議，對(duì)于局限于1或2個(gè)節(jié)段的骨化、無(wú)先天性椎管發(fā)育狹窄的患者，可以行頸前路減壓內(nèi)固定手術(shù)[13]。然而對(duì)于≥3個(gè)節(jié)段的骨化且不伴有后凸畸形的患者，多數(shù)學(xué)者更傾向于后路手術(shù)[14,15]。

后路單開(kāi)門(mén)的范圍一般認(rèn)為狹窄節(jié)段向近端或遠(yuǎn)端延長(zhǎng)一個(gè)節(jié)段最佳，當(dāng)狹窄累及頸2/3椎間盤(pán)平面以上時(shí)需要向上擴(kuò)展至頸2椎平面，甚至寰椎平面。Sugrue等[16]認(rèn)為，頸椎OPLL由于有明顯骨化灶壓迫脊髓，即使無(wú)神經(jīng)癥狀也應(yīng)早期手術(shù)減壓，否則可因骨化灶長(zhǎng)期壓迫而導(dǎo)致脊髓缺血性變性，甚至發(fā)生不可逆性損傷。

Lee[17]報(bào)道 OPLL累及頸2節(jié)段的患者采用頸2椎板切除、部分切除減壓和椎板成形術(shù)。我們采用3種手術(shù)方式進(jìn)行頸2平面的減壓，早期采用頸2椎板下緣潛行減壓椎管擴(kuò)大術(shù)主要目的是解除頸2-3平面的減壓后脊髓后移導(dǎo)致的臺(tái)階感，此手術(shù)方式采用3例，頸2椎板下緣潛行減壓椎管擴(kuò)大術(shù)和2椎板成形術(shù)是主要的減壓方式，減壓后脊髓前后腦脊液信號(hào)恢復(fù)，本組采用此3種手術(shù)方式的30例患者術(shù)前頸脊髓前后方均見(jiàn)腦脊液信號(hào)消失，術(shù)后頸脊髓前方或/和后方腦脊液信號(hào)消失僅4例，其余患者術(shù)后腦脊液信號(hào)均恢復(fù)。而且此三種手術(shù)方式比單純頸3-7頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)在改善患者術(shù)后脊髓前后腦脊液信號(hào)方面有優(yōu)勢(shì)。但是，這3種手術(shù)方式與常規(guī)的單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)之間在減壓效果上是一致的，所以短期隨訪的JOA功能評(píng)分是沒(méi)有差異的，如果更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪可能因?yàn)榧顾璧脑俅螇浩榷霈F(xiàn)差異。

OPLL累及至頸2/3椎間盤(pán)平面上時(shí)，如果僅僅行頸3-7椎管擴(kuò)大成形術(shù)，可能因?yàn)轭i2椎板的阻擋導(dǎo)致脊髓后移幅度的減小。目前認(rèn)為與椎管減壓范圍、減壓范圍頭側(cè)相鄰節(jié)段脊髓可移動(dòng)空間大小、術(shù)前頸椎矢狀面序列形態(tài)及術(shù)后減壓范圍內(nèi)脊髓形態(tài)明顯相關(guān)[21]。椎管減壓節(jié)段范圍與脊髓向后漂移幅度相關(guān)，頸3-7、頸2-7、頸1-7三種不同減壓范圍，脊髓向后漂移幅度依次增大[18]。Kong等[18]的研究結(jié)果顯示，減壓范圍頭側(cè)相鄰節(jié)段脊髓可移動(dòng)空間大小指數(shù)是影響脊髓向后漂移幅度的重要因素。本組采用頸2椎板成形、椎板切除或部分切除減壓有利于脊髓向后漂移，脊髓前后腦脊液信號(hào)明顯恢復(fù)，至于哪一種手術(shù)方式減壓頸2椎板可能更好需要根據(jù)患者的年齡、預(yù)期生存壽命、骨化的大小范圍、椎管的大小、MRI T2加權(quán)像腦脊液信號(hào)等因素綜合評(píng)估。

后縱韌帶骨化的患者本身已經(jīng)高齡，如果不進(jìn)行預(yù)防性的延長(zhǎng)減壓而等待進(jìn)展的后縱韌帶繼續(xù)壓迫脊髓產(chǎn)生進(jìn)一步的癥狀再行手術(shù)治療時(shí)患者的年齡將更大，全身合并癥更多，甚至可能存在麻醉禁忌癥，失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，也將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。初次手術(shù)時(shí)預(yù)防性的延長(zhǎng)減壓范圍將對(duì)患者有很大的幫助。

本研究的不足之處為回顧性研究，病例數(shù)較少，分組后其中一組的病例少，比較時(shí)可能存在誤差，若能在本研究基礎(chǔ)上更大樣本量的前瞻性長(zhǎng)期研究，可能得出更確切的結(jié)論，為臨床提供強(qiáng)有力的治療依據(jù)。

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