許 楊,王義娜,王建山

(1.平頂山煤業(yè)集團(tuán)十礦醫(yī)院內(nèi)科，河南平頂山 467000 ；2.河南省鄭州市第六人民醫(yī)院內(nèi)科 450000)

變異性心絞痛是冠心病患者常見的心血管事件，臨床預(yù)后不一，預(yù)后好者可完全康復(fù)，病情嚴(yán)重者可危及患者生命。探討影響變異性心絞痛患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素有助于對(duì)患者進(jìn)行病情風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理及醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，也有利于患者病情的監(jiān)測(cè)[1-2]。糖尿病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，冠心病患者中有較高的糖尿病比例[3]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者24 h血壓可以了解患者血管狀態(tài)，有助于反應(yīng)機(jī)體心臟儲(chǔ)備功能，是評(píng)價(jià)患者心血管系統(tǒng)常用的臨床指標(biāo)，可能有助于判斷變異性心絞痛患者臨床預(yù)后[4]，作者分析糖尿病和動(dòng)態(tài)血壓對(duì)變異性心絞痛臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月至2016年3月平頂山煤業(yè)集團(tuán)十礦醫(yī)院和鄭州市第六人民醫(yī)院收治的變異性心絞痛患者189例作為研究對(duì)象，變異性心絞痛的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)指定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為變異性心絞痛，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者知情同意本研究，依從性好，能完成隨訪；(3)年齡大于18歲；(4)本研究所有患者均采用血和緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物控制高血壓，血壓控制在125～140/80～95 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心臟瓣膜疾病、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重心力衰竭；(2)合并慢性腎臟病、肝臟疾病等其他系統(tǒng)慢性疾病的患者；(3)合并自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病的疾病可能影響動(dòng)態(tài)血壓水平患者，所有患者均知情同意本研究。根據(jù)患者是否合并糖尿病分為糖尿病和非糖尿病組，糖尿病組(n=67)：患者均為2型糖尿病，采用胰島素控制血糖者35例，采用藥物控制血糖者32例；男33例，女34例；平均年齡(55.35±2.84)歲；糖尿病平均病程(3.85±1.94)年。非糖尿病(n=122)，男60例，女62例；平均年齡(55.85±3.15)歲。兩組患者性別、年齡，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1記錄患者基本資料情況 記錄患者的性別、年齡、身高、BMI、家族史(高血壓、糖尿病、冠心病)，以及總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白水平膽固醇(LDL-C)，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。兩組患者均隨訪到2016年10月31日，以死亡為終點(diǎn)事件。

1.2.2動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè) 采用DS-250型全自動(dòng)血壓檢測(cè)儀(日本尼式)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，將血壓監(jiān)測(cè)儀袖帶固定于患者左側(cè)手臂，并對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)相關(guān)知識(shí)的宣教。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)分為白晝血壓和夜間血壓監(jiān)測(cè)，白晝時(shí)間為6：00-22:00，夜間時(shí)間為22:00后至次日6:00前，均為每隔20～30 min測(cè)量1次血壓，收集24 h動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果，血壓測(cè)量有效率需達(dá)到80%以上(有效數(shù)據(jù)定義為測(cè)量結(jié)果在患者實(shí)際血壓的合理范圍內(nèi))。由動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀連接計(jì)算器直接計(jì)算平均收縮壓(mSBP)、平均舒張壓(mDBP)、夜間收縮壓(nSBP)、夜間舒張壓(nDBP)、日間收縮壓(dSBP)、日間舒張壓(dDBP)，并計(jì)算平均脈壓(PP)：

PP=24 h mSBP-24 h mDBP

2 結(jié) 果

2.1兩組患者動(dòng)態(tài)血壓水平比較 糖尿病組變異性心絞痛患者nSBP、nDBP、脈壓差分別為(145.52±5.64)、(96.42±8.74)、(35.63±5.63)mm Hg，明顯高于非糖尿病組患者(P<0.05)；而且非杓型血壓占59.70%，也明顯高于非糖尿病組(P<0.05)；其他指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者杓型血壓和非杓型血壓臨床資料比較 糖尿病組患者中非杓型血壓患者nSBP、nDBP、脈壓差分別為明顯(141.56±11.82)、(93.85±11.64)、(31.65±5.52)mm Hg,明顯高于杓型血壓患者(P<0.05);高血壓患者28例，死亡患者為8例，均明顯高于杓型血壓患者(P<0.05)。非糖尿病組中也得到了類似結(jié)果，非杓型血壓患者nSBP、nDBP、脈壓差、高血壓、死亡患者均明顯高于杓型血壓患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓水平比較

a:P<0.05,與糖尿病組比較

表2 兩組患者杓型血壓和非杓型血壓臨床資料比較

a：P<0.05，與同組杓型血壓比較

2.3變異性心絞痛患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 以性別、年齡、BMI、血脂水平、糖尿病、動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)指標(biāo)為單因素，以死亡為終點(diǎn)事件，COX回歸模型分析結(jié)果提示高脈壓差(P=0.02)、糖尿病(P=0.03)、非杓型血壓(P=0.01)為變異性心絞痛患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，見表3。

表3 變異性心絞痛患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3 討 論

變異性心絞痛是冠心病常見的危急重癥，變異性心絞痛預(yù)后不一，病情嚴(yán)重者可危及患者生命。冠狀動(dòng)脈病變的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化的主要病理機(jī)制是脂質(zhì)異常在血管壁沉積[5-6]。糖尿病、脂質(zhì)異常、高血壓均是動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，糖尿病以微血管病變?yōu)橹饕±砀淖?，糖尿病患者有較高的微血管風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[7-9]。本研究中189例變異性心絞痛患者中糖尿病患者67例[35.45%(67/189)]。糖尿病不僅導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率增高，而且糖尿病可能增高冠心病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

變異性心絞痛患者血壓變化可能影響患者臨床預(yù)后，目前血壓的監(jiān)測(cè)和管理不僅僅局限于收縮壓和舒張壓的控制，近年來眾多學(xué)者建議將脈壓和脈壓指數(shù)納入到高血壓管理的指標(biāo)中[10-11]，動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)有助于全面了解患者血壓情況，24 h動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)能反映患者血管狀態(tài)，能預(yù)測(cè)變異性心絞痛患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究對(duì)189例變異性心絞痛患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)比糖尿病和非糖尿病組患者動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組患者脈壓差和nSBP，均明顯高于非糖尿病組(P<0.05)。脈壓差增高提示患者血壓波動(dòng)大，血管舒張功能差；nSBP高提示心臟儲(chǔ)備能力下降，夜間副交感神經(jīng)興奮心臟收縮能力下降血壓增高，表明糖尿病患者心功能儲(chǔ)備明顯低于非糖尿病患者，因此對(duì)于糖尿病的患者注意檢測(cè)患者動(dòng)態(tài)血壓情況，可評(píng)估患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

正常情況下人體血壓夜低晝高，清晨血壓迅速增高，10:00-12：00達(dá)高峰，之后血壓逐漸降低，日間一直維持在高水平稱為杓型血壓[14]。非杓型血壓是指夜間血壓較日間無明顯下降，甚至高于日間血壓。有研究提示非杓型血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯高于杓型血壓患者[15]。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組患者非杓型血壓發(fā)病率明顯高于非糖尿病血壓組患者，進(jìn)一步對(duì)比非杓型血壓和杓型血壓患者臨床特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組非杓型血壓死亡率明顯高于杓型血壓組，而非糖尿病患者也得到了類似結(jié)論。可見非杓型血壓的變異性心絞痛患者具有較高的致死風(fēng)險(xiǎn)，這是由于非杓型血壓血壓波動(dòng)異常率明顯增高，容易對(duì)血管造成較大的損傷，患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，增加患者不良事件風(fēng)險(xiǎn)，因此死亡率更高。

為了進(jìn)一步探討糖尿病、高脂血、動(dòng)態(tài)血壓等臨床指標(biāo)對(duì)變異性心絞痛患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，COX回歸模型分析結(jié)果提示糖尿病、非杓型血壓、高脈壓差均是患者預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，其中以非杓型血壓風(fēng)險(xiǎn)比最高(P=0.01)，可見非杓型血壓對(duì)冠心病患者預(yù)后有較大的影響，導(dǎo)致患者死亡率明顯增高，糖尿病也是患者重要風(fēng)險(xiǎn)之一，因此對(duì)于變異性心絞痛患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，了解患者動(dòng)態(tài)血壓，有助于監(jiān)測(cè)患者不良因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓管理可能有助于減少患者死亡率。

[1]馬冰寧，徐戈．急性冠脈綜合征患者 GRACE 評(píng)分與心血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)性[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2015,36(16)：2507-2510．

[2]盧劍華，譚健鋒，胡允兆，等．急性冠脈綜合征患者 Lp-PLA2水平和心血管事件的相關(guān)性及他汀的干預(yù)效果[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2016，37(16)：2428-2430．

[3]陽(yáng)運(yùn)強(qiáng)，鐘文，廖強(qiáng)，等．合并糖尿病的急性冠脈綜合征患者血清白細(xì)胞介素-6、基質(zhì)金屬蛋白酶-9與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系[J]．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014，31(9)：2046-2048．

[4]李玉芝，李偉，魏紅霞，等．急性冠脈綜合征患者血壓晝夜節(jié)律變化與其炎癥狀態(tài)的關(guān)系[J]．中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2015,27(15)：3-4,9．

[5]李斌，張奇峰．阿托伐他汀對(duì)老年急性冠脈綜合征患者血脂、血清炎癥因子和心腦血管事件的影響[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(3)：518-520．

[6]黃璟，熊龍根，李國(guó)強(qiáng)，等．阿托伐他汀與辛伐他汀對(duì)變異性心絞痛血脂、高敏C反應(yīng)蛋白和心室重構(gòu)的影響[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(10)：1481-1483．

[7]常琦，金萍，張曉玲，等．動(dòng)脈粥樣硬化早期干預(yù)與預(yù)防冠心病中的作用[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(9)：2367-2369．

[8]劉節(jié)武，劉曉東，張冠茂，等．冠心病患者中非高密度脂蛋白膽固醇和動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)水平分析[J]．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43(1)：84-86．

[9]張煜，李廣平，李立豐，等．血漿致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)與冠心病及其危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析[J]．天津醫(yī)藥，2011，39(4)：338-340．

[10]王琦，周艷輝，林珍．原發(fā)性高血壓患者脈壓與血漿同型半胱氨酸、胱抑素C的相關(guān)性研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(9)：1269-1270,1276．

[11]樊瑞芬，趙蓮英，瞿峰，等．原發(fā)性高血壓患者高血壓類型、脈壓、脈壓指數(shù)與早期腎損害的關(guān)系[J]．山東醫(yī)藥，2014，54(7)：13-15．

[12]符雅菁．24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓合并冠心病患者中的應(yīng)用[J]．臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1(12)：65．

[13]周智，吳燕華，周航．高血壓合并冠心病老年患者24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的意義[J]．中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13(9)：1186-1187．

[14]李勇，王志榮．晝夜血壓節(jié)律變化對(duì)冠心病合并高血壓的預(yù)后及血管內(nèi)皮功能的影響研究[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015，31(36)：20-22．

[15]陳月明，徐露．急性下壁心肌梗死后血壓與預(yù)后的關(guān)系[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(32)：3906-3907,3910．