侯俊 丁長(zhǎng)青　羅慧　王宗磊

[摘要] 目的 探討多排螺旋CT（MSCT）在腎細(xì)胞癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2013年10月～2017年3月在我院行MSCT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的43例腎癌患者資料，重點(diǎn)分析其MSCT平掃及多期增強(qiáng)特征。結(jié)果 本組均為單發(fā)病灶，其中腫瘤位于左腎21例、右腎22例，腫瘤呈圓形或類圓形29例，不規(guī)則形14例。直徑：1.5～14.3 cm，平均（4.7±1.6）cm。CT平掃表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)混雜密度或等密度占位病變，瘤體與腎實(shí)質(zhì)分界不清，CT增強(qiáng)多呈速升速降型。 結(jié)論 MSCT尤其是增強(qiáng)可對(duì)腎細(xì)胞癌作出診斷，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腎細(xì)胞癌；多排螺旋CT；增強(qiáng)掃描；診斷

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）10-0116-05

Application of MSCT in diagnosis of renal cell carcinoma

HOU Jun1 DING Changqing2 LUO Hui2 WANG Zonglei1

1.Department of Urology， Fengxian People's Hospital in Jiangsu Province， Fengxian 221700，China；2.Department of Imaging， Fengxian People's Hospital in Jiangsu Province， Fengxian 221700，China

[Abstract] Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT （MSCT） in the diagnosis of renal cell carcinoma. Methods From October 2013 to March 2017 in our hospital，43 patients with renal cell carcinoma confirmed by MSCT were enrolled.The data especially the characteristics of plan scan in MSCT and its multi-phase enhancement were analyzed emphatically. Results All were unilateral lesion，which located in the left kidney in 21 cases and located in the right kidney in 22 cases. The tumors were round or oval in 29 cases and irregular in 14 cases ranging from 1.5 cm to 14.3 cm，average（4.7±1.6）cm in diameter. CT scan showed renal parenchymal lesion with mixed density or isodensity with unclear boundarie. Mostly enhanced CT presented as rapidly increasing initially and decreasing rapidly. Conclusion MSCT， especially its enhanced scan can diagnose renal cell carcinoma， so which is worthy of application.

[Key words] Renal carcinoma； Multi-slice spiral CT； Enhanced scan；Diagnosis

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）為成人腎臟最為常見的惡性腫瘤，其起源于泌尿小管上皮系統(tǒng)，以50～70歲的男性最為多見。本癥早期多無(wú)明顯的臨床癥狀、發(fā)現(xiàn)時(shí)多較晚，成為預(yù)后較差的主要原因。隨著多排螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的漸趨普及，其快速成像、多期增強(qiáng)掃描及其多層面后處理的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)于傳統(tǒng)的彩超及靜脈腎盂造影，在腎癌診斷及鑒別診斷中具有重要價(jià)值[1]。本文現(xiàn)回顧性分析我院收治的43例RCC患者資料，重點(diǎn)分析其MSCT平掃及多期增強(qiáng)特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年10月～2017年3月在我院行MSCT檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的43例RCC患者中，男30例，女13例，年齡42～81歲，平均（67.26±2.71）歲。入院時(shí)主要表現(xiàn)：腰肋三角區(qū)不適30例，血尿36例，腹部捫及腫塊4例，5例無(wú)自覺(jué)癥狀，為彩超或CT體檢發(fā)現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組病例均在本院行MSCT檢查、并經(jīng)本院或外院手術(shù)病理證實(shí)為腎細(xì)胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血功能障礙等手術(shù)及麻醉禁忌證的患者；有既往腎臟手術(shù)史者；資料不全、未經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)者；嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙、腎臟創(chuàng)傷及伴精神疾病患者；患者及其家屬拒絕公開相關(guān)資料者。本組診治均獲得院倫理學(xué)委員會(huì)許可及患者本人的知情同意。影像學(xué)隨訪6個(gè)月～4年。

1.2 CT檢查及評(píng)價(jià)方法

應(yīng)用飛利浦Prospeed16排或64排螺旋CT成像設(shè)備，仰臥位，自膈頂至腎下極連續(xù)掃描。主要掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，螺距1.0，層厚為5 mm。增強(qiáng)CT（contrast enhanced CT，CECT）使用碘海醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000593）100 mL，以專用高壓注射器4.0 mL/s的注射流率經(jīng)肘靜脈注射，行自動(dòng)閾值觸發(fā)三期（皮質(zhì)髓質(zhì)期，cortico-medullary phase，CMP；實(shí)質(zhì)期，ephrographic phase，NP；腎盂期pyelographic phase，PP）增強(qiáng)掃描。在專用工作站上進(jìn)行薄層后處理及多層面重建，調(diào)整合適的窗寬、窗位攝片觀察，重點(diǎn)記錄腎臟外形有無(wú)異常，腫瘤形態(tài)大小密度（采用薄層圖像上<0.6 cm2多重小區(qū)域興趣區(qū)進(jìn)行測(cè)量并取均數(shù)）及各期強(qiáng)化特征、血管及腎臟周圍有無(wú)侵犯或轉(zhuǎn)移及隨訪變化等。

1.3 腫瘤分期

采取2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）TNM分期為標(biāo)準(zhǔn)[2]：T1 期腫瘤局限性腎臟且最大徑≤7 cm；T2 期腫瘤局限性腎臟，最大徑>7≤10 cm為T2a期，最大徑>10 cm為T2b期；T3期腫瘤未超出Gerota 筋膜，其中T3a直接侵犯腎靜脈及分支或腎周脂肪，T3b 侵犯膈下下腔靜脈，T3c侵犯膈上下腔靜脈或侵犯下腔靜脈壁；T4 期腫瘤超出Gerota 包膜（包括侵及同側(cè)腎上腺）；N1 單側(cè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2結(jié)果

本組均為單發(fā)病灶，其中腫瘤位于左腎21例、右腎22例。腫瘤位于腎上極者17例、位于腎下極者11例、位于腎中極近腎竇處9例、占據(jù)腎大部者6例。腫瘤呈圓形（n=11）或類圓形（n=18）29例，不規(guī)則形或分葉狀（n=14）14例。直徑：1.5～14.3 cm，平均（4.7±1.6）cm。CT平掃表現(xiàn)為患腎局灶性或彌漫性增大，腎實(shí)質(zhì)混雜密度（n=39）或等密度（n=4，主要見于直徑<4 cm小病灶，其中2例呈外突性結(jié)節(jié)）占位病變，瘤體與腎實(shí)質(zhì)分界不清（圖1），CECT多呈速升速降型（圖2～4）。CMP可顯示腫瘤血供及腎動(dòng)脈分支有無(wú)受侵及癌栓形成，NP可見靜脈有否受壓及癌栓形成，PP可顯示腎盂、輸尿管受壓、受侵情況。

本組術(shù)后病理亞型中透明細(xì)胞癌34例，乳頭狀腎細(xì)胞癌7例，低度惡性潛能的多房囊性腎腫1例，腎嫌色細(xì)胞癌1例；術(shù)前CT腫瘤分期，其中T1N0M0 23例，T2N0M0 10例（T2a 7例，T2b 3例），T3期7例（T3aN1M0 4例，T3aN0M1 1例，T3bN0M0 1例，T3bN1M0 1例），T4N1M0 3例。本組術(shù)前CT腫瘤分期與腫瘤病理符合率為95.3%（41/43）。

影像學(xué)隨訪表現(xiàn)：隨訪6個(gè)月～4年，死亡6例（死亡原因?yàn)槟X梗死2例，胸腹部及脊柱多發(fā)轉(zhuǎn)移1例，心衰1例，肺部感染1例，病因不明1例），余存活患者患側(cè)腹腔轉(zhuǎn)移（圖5）4例，肺部及脊柱等骨轉(zhuǎn)移各轉(zhuǎn)移2例。

3討論

根據(jù)2016年WHO對(duì)2004年腎腫瘤分類系統(tǒng)的重新修訂，將腎細(xì)胞癌分為透明RCC、低度惡性潛能的多房囊性腎腫（既往的多房囊性腎癌）、乳頭狀RCC（Papillary renal cell carcinoma，P-RCC）、遺傳性平滑肌瘤病腎癌綜合征相關(guān)性腎癌、腎嫌色細(xì)胞癌、集合管癌、腎髓質(zhì)癌、MiT家族易位性腎癌、SDH缺陷相關(guān)性腎癌、粘液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌、管狀囊性腎癌、獲得性囊性腎疾病相關(guān)性腎癌、腎透明細(xì)胞乳頭狀癌及未分類的腎細(xì)胞癌等[3]。其中以透明RCC最為多見，本組該亞型占79%。

腎癌因瘤體位置深而隱蔽、臨床癥狀隱匿，單憑臨床確診困難。MSCT快速無(wú)創(chuàng)、分辨率高，常用于腎臟腫瘤性病變的診斷。MSCT平掃時(shí)，與腎實(shí)質(zhì)密度相比，腫瘤多為略低于或等高密度，較大者多見更低密度的液化壞死區(qū)，少數(shù)可伴鈣化[1]，偶可發(fā)生自發(fā)性腎出血（可為腎實(shí)質(zhì)或包膜下）[4]。大多數(shù)腎臟病變表現(xiàn)為有邊界的腎實(shí)質(zhì)腫塊，少部分表現(xiàn)為間質(zhì)浸潤(rùn)[5]。透明RCC起源于腎近曲小管，無(wú)正常的腎單位，實(shí)性成分為富含血管的纖維間質(zhì)，其腫瘤血管基膜多不完整，造影劑易于進(jìn)入。CT增強(qiáng)時(shí)，注射流率越快（宜≥4.0 mL/s），達(dá)峰值時(shí)間越短，峰值越高，而腎實(shí)質(zhì)期，對(duì)比劑已經(jīng)腎小球進(jìn)入亨氏襻，此時(shí)瘤灶強(qiáng)化值進(jìn)一步降低，密度差異明顯，呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。MSCT多期掃描尤其是皮髓交界早期掃描，可很好反映透明細(xì)胞腎癌的強(qiáng)化特點(diǎn)，提高術(shù)前診斷率，為腎癌的分期及治療方案的制定提供支持[2]。

利用各期腎癌峰值出現(xiàn)時(shí)相、絕對(duì)增強(qiáng)值、病灶強(qiáng)化百分比等動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT參數(shù)，可協(xié)助進(jìn)一步的病理分型。有研究表明，透明RCC 強(qiáng)化峰值出現(xiàn)于皮質(zhì)期，CT絕對(duì)增強(qiáng)值、病灶強(qiáng)化百分比均較其他類型為高；乳頭狀RCC及嫌色RCC的CT峰值出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)期，而排泄期嫌色RCC絕對(duì)增強(qiáng)值高于乳頭狀RCC[6]。透明細(xì)胞RCC顯示比其他RCC亞型更強(qiáng)烈的對(duì)比度增強(qiáng)，最可靠的參數(shù)是CMP中基于主動(dòng)脈的校正CT值及對(duì)比度增強(qiáng)值[7]。有作者應(yīng)用CECT對(duì)腎細(xì)胞癌（RCC）不同病理亞型的CT增強(qiáng)值與微血管結(jié)構(gòu)的相關(guān)性研究，結(jié)果提示微血管密度與腫瘤CT值、腫瘤與皮質(zhì)的比值、腫瘤與髓質(zhì)的差異呈正相關(guān)，與腫瘤與主動(dòng)脈的CT值比值或腫瘤與髓質(zhì)的CT值比值無(wú)相關(guān)性。透明的細(xì)胞RCC中微血管的密度和面積明顯高于乳頭狀腎細(xì)胞癌，囊腫型RCC中微血管密度明顯高于無(wú)囊型RCC。該組研究者認(rèn)為，增強(qiáng)CT的定量和半定量參數(shù)可能對(duì)腫瘤血管系統(tǒng)有一定的指示作用，并作為RCC生物學(xué)行為的指標(biāo)[8]。有研究通過(guò)比較腫瘤大小和CT灌注參數(shù)對(duì)高低級(jí)別透明RCC分化的效用，結(jié)果顯示，高級(jí)別透明細(xì)胞腎癌的腫瘤大小明顯高于低級(jí)別腎癌。腫瘤大小與Fuhrman病理分級(jí)正相關(guān)，但與滲透性表面積（ermeability surface-area product，PS）呈負(fù)相關(guān)[9]。

P-RCC通常為均勻乏血供的腫塊，囊性表現(xiàn)的P-RCC為非典型表現(xiàn)。在2016年世界衛(wèi)生組織分類中新近提出的管狀囊狀腎細(xì)胞癌（Tubulocystic RCC，TC-RCC）和囊性乳頭狀腎細(xì)胞癌可能產(chǎn)生相似的影像學(xué)表現(xiàn)。雖然P-RCC可能含有囊性特征，但多囊型P-RCC很罕見[10]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT對(duì)乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、Bellini集合管癌等少見病理亞型定性診斷有一定的價(jià)值，但確診尚須依賴于病理[11]。MSCT動(dòng)脈期增強(qiáng)腎臟三維重建可視化模型，可為腎癌合并腎動(dòng)脈及腎靜脈等腎蒂血管變異的患者提供術(shù)前規(guī)劃、更好指導(dǎo)手術(shù)[12]。增強(qiáng)排泄期掃描有利于評(píng)價(jià)腎盂、輸尿管的侵犯及判斷雙腎的排泄功能，為臨床手術(shù)及治療方案提供更多的支持[13]。

腎癌并發(fā)膀胱癌等尿路上皮癌[14]。腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)癌栓可進(jìn)入右心房?jī)?nèi)，此時(shí)患者的整體預(yù)后多較差，根治性腎切除術(shù)+癌栓取出術(shù)總體安全且有效，為唯一可能治愈的手段[15]。復(fù)發(fā)性腎細(xì)胞癌（RCC）胃腸道（gastrointestinal，GI）受累以回腸（36.8%）和十二指腸受累（31.6%）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（80%）比直接侵犯更常見，可伴腸梗阻、腸套疊、膽管擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張等并發(fā)癥，CT有助于鑒別[16]。腎細(xì)胞癌雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的極少報(bào)道[17]。本組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也以鄰近區(qū)域的轉(zhuǎn)移最為多見。

目前CT仍然是腎腫塊的一線成像手段，然而，在腎實(shí)質(zhì)性腫塊CT評(píng)估中存在10個(gè)缺陷，此時(shí)需要相應(yīng)的應(yīng)對(duì)對(duì)策。需要薄層非造影增強(qiáng)CT（non-contrast enhanced CT，NECT）來(lái)確認(rèn)是否存在肉眼可見的脂肪，并據(jù)此診斷血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）；在 NECT上CT值<20 HU時(shí)，腎細(xì)胞癌（RCC）可類似囊腫，但密度多不均勻，邊緣欠規(guī)則；NECT上出血性囊腫（haemorrhagic cysts，HC）可能與實(shí)性病變類似，但CT值>70 HU的均勻病變基本上為HC；在NECT時(shí)為20～70 HU或在CECT時(shí)≥20 HU的均勻病變是不確定的，需要進(jìn)一步評(píng)估；雙能CT（Dual-energy CT，DECT）可以通過(guò)虛擬NECT，碘覆蓋圖像或定量碘濃度分析在基線上準(zhǔn)確表征這些病變，而無(wú)需回顧分析；少數(shù)低增強(qiáng)的腎臟腫塊（最常見的是乳頭狀RCC）在多相CT上顯示不確定或無(wú)強(qiáng)化，需要隨訪，超聲增強(qiáng)或核磁共振成像（MRI）來(lái)進(jìn)一步表征這些病變；?。?3 cm）的內(nèi)生囊腫通常表現(xiàn)為偽增強(qiáng)，可能模擬RCC，可以用DECT或MRI來(lái)克服；在小的（<4 cm）腎實(shí)性腫塊中，20%的病變是良性的，主要是AML。低劑量技術(shù)可以模擬由于增加的圖像噪聲引起的病變異質(zhì)性，可以通過(guò)適當(dāng)使用迭代重建算法來(lái)改善圖像噪聲[18]。

MSCT主要鑒別診斷：（1）囊性腎癌、囊性腎瘤及囊腫：囊壁多厚薄不均，分隔常見，可伴壁結(jié)節(jié)，厚壁者可有少許鈣化，增強(qiáng)后可“花瓣?duì)睢?、“蜂窩狀”或“分房狀強(qiáng)化，多期掃描多呈“快進(jìn)快出”的特征[19]；囊性腎瘤患者無(wú)特異性癥狀，平掃密度呈囊性，增強(qiáng)瘤體血供不豐富，囊間隔可見強(qiáng)化的血管影[20]；典型腎囊腫無(wú)強(qiáng)化或囊壁輕微強(qiáng)化。（2）嗜酸細(xì)胞瘤：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)中腎嗜酸細(xì)胞腺瘤強(qiáng)化峰值可出現(xiàn)于腎皮質(zhì)期及腎實(shí)質(zhì)期，纖維瘢痕多呈進(jìn)行性強(qiáng)化；排泄期腫瘤密度多較均勻，界清[21]。有研究表明，增強(qiáng)各期絕對(duì)衰減值和強(qiáng)化程度不是嗜酸細(xì)胞瘤和RCC分化的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素[22]。有研究通過(guò)對(duì)119例各種腎細(xì)胞癌亞型和嗜酸細(xì)胞腺瘤患者的CT圖像紋理分析，計(jì)算曲線下面積（areas under the curve，AUC），結(jié)果顯示，RCC與嗜酸細(xì)胞瘤的AUC特征偏度和峰度分別為0.91和0.93，研究者認(rèn)為，紋理分析是用于區(qū)分CT圖像上的腎腫瘤的有前景的非侵入性工具[23]。（3）AML：典型者具有脂肪密度可資鑒別[18]。

有研究表明，CECT上主動(dòng)脈-病變-衰減-差異（Aorta-Lesion-Attenuation-Difference，ALAD），為一種潛在的生物成像標(biāo)志物，可用于鑒別惡性腫瘤和良性腫瘤[24]。包括高增殖性囊腫在內(nèi)的非增強(qiáng)性腎囊腫，可從雙能量增強(qiáng)CT數(shù)據(jù)產(chǎn)生的有效原子序列圖上，與增強(qiáng)腫塊進(jìn)行分析。當(dāng)用于全面評(píng)估腎腫瘤的CT方案不可用時(shí)，這種技術(shù)可能具有臨床應(yīng)用價(jià)值[25]。

一項(xiàng)對(duì)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌抗血管生成治療患者的CT強(qiáng)度分布曲線（直方圖）分析，結(jié)果顯示，RCC目標(biāo)病灶的平均和中位衰減值差異顯著，使用中位移而非平均位移增加了首次隨訪CT檢查中準(zhǔn)確分類病灶的數(shù)量[26]。CT引導(dǎo)下進(jìn)行腎細(xì)胞癌（RCC）經(jīng)皮微波消融（microwave ablation，MWA）的安全性高，隨訪2年的無(wú)病生存率和總生存率高[27]。有學(xué)者通過(guò)對(duì)復(fù)雜腎囊性腫塊（complex renal cystic masses，CRCM）3年以上的隨訪，發(fā)現(xiàn)Bosniak Ⅱ，ⅡF，Ⅲ及Ⅳ型患者腎細(xì)胞癌的總發(fā)生率分別為8.6%、29.4%、62.1%和78.7%。研究者推薦在初次檢查后每2年行CT/MRI檢查，還建議在早期隨訪期（<4年）進(jìn)行一次MRI檢查，對(duì)鑒別診斷較為有用[28]。一項(xiàng)對(duì)腎臟非脂肪性腫塊長(zhǎng)期隨訪的大型前瞻性研究中，對(duì)隨訪期間顯示持續(xù)增長(zhǎng)或生長(zhǎng)>0.5 cm/y的腫塊活檢是必要的[29]。有研究者應(yīng)用低劑量雙能CT監(jiān)測(cè)Von-Hippel-Lindau（VHL）?。╪=26）和腎細(xì)胞癌（n=10），定性和定量分析結(jié)果表明，圖像質(zhì)量無(wú)顯著的下降，提示低劑量CT掃描可以常規(guī)使用[30]。能譜CT 虛擬平掃替代常規(guī)平掃可達(dá)到診斷效果，患者的掃描次數(shù)得以減少、輻射劑量降低[31]。

總之，MSCT平掃及其增強(qiáng)在腎癌的診斷、鑒別診斷、隨訪及預(yù)后評(píng)價(jià)中具有重要價(jià)值。

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（收稿日期：2017-12-23）