宋宇塵,周榮易,韓新民,雷爽

(南京中醫(yī)藥大學,南京 210023)

注意缺陷多動障礙(attention deficit disorder with hyperactivity,ADHD)是一種常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,常發(fā)生于兒童期,尤其是學齡期,其主要臨床癥狀是活動過多、沖動任性和注意力不集中[1-3]。國內(nèi)流行病學調(diào)查顯示,ADHD的患病率約為 3.0%～6.3%[4],并且有不斷上升的趨勢。研究表明,ADHD患者常共患其他精神障礙性疾病,且危險度較高[5]。對兒童學習成績、生活質(zhì)量等造成深遠影響[6-7],大約有 50%的 ADHD患者癥狀可持續(xù)到成人階段[8],易發(fā)展為反社會人格、品行障礙、藥物或酒精濫用和青少年犯罪[9-10]。本病對兒童的智力開發(fā)和身心健康造成了極大的不良影響,越來越受到家庭和社會的關注。

目前由于ADHD的發(fā)病原因及機制尚未闡明,各種治療藥物在本病治療中均有一定的局限性。本病西醫(yī)治療藥物以哌甲酯為首選,但其可能誘發(fā)抽動,并有食欲減退、心率增加、停藥后反跳等不良反應[11],因此中醫(yī)治療成為患者家長的更優(yōu)選擇。針刺即通過對體表穴位的刺激,達到調(diào)節(jié)氣血運行、調(diào)整臟腑功能的目的,進而使經(jīng)絡通暢,腦髓得充,腦絡得養(yǎng);同時也避免了患者臨床服藥困難、易產(chǎn)生藥物不良反應等不足,在臨床上常單獨應用或與其他治療方法聯(lián)合使用,取得較好療效。本文匯總30年來相關文獻,總結分析針刺治療ADHD的選穴規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

計算機檢索中國知識資源總庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺,主題詞或關鍵詞為“針刺”“多動”,檢索時間范圍為 1985年 1月 1日至2016年12月31日。

1.2 文獻納入標準

①臨床療效觀察類文獻;②明確診斷為患有 ADHD的兒童;③以傳統(tǒng)針刺或電針,或針刺聯(lián)合中藥或西藥口服、耳穴貼壓、行為療法、心理干預、推拿、閃罐為主要治療手段。

1.3 文獻排除標準

①綜述型文獻、個人經(jīng)驗總結型文獻、個案報道型文獻、理論研究型文獻;②病例數(shù)少于10的臨床療效觀察型文獻;③除ADHD外伴見其他疾病。

1.4 統(tǒng)計學方法

檢索結果為文獻全文,閱覽全文后,根據(jù)預設統(tǒng)計項目提取文獻的題名、發(fā)表時間、作者、研究機構、期刊、針刺穴位、穴位歸經(jīng)等內(nèi)容,對文獻進行計量學分析。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況

剔除重復文獻,共檢出94篇。所檢文獻憑據(jù)納入和排除標準篩選后,最后納入42篇。42篇文獻中,患者發(fā)病年齡為3～17歲,平均年齡(6±2)歲;病程為6個月至6年,平均病程(1.2±2.6)年。42篇文獻中設置對照組的文獻 26篇(61.9%);未設置臨床對照組的文獻16篇(38.1%)。排名前3位的發(fā)表期刊分別為《上海針灸雜志》(8篇,19%)、《針灸臨床雜志》(4篇,9.5%)、《中國針灸》(3篇,7.1%)。42篇文獻中有明確診斷標準的27篇,其中以美國精神病學會第4版《診斷與統(tǒng)計手冊:精神障礙》(DSM-Ⅳ)為診斷標準的文獻有23篇(85.2%),此外尚有以第3版《中國精神疾病分類與診斷》(CCMD-3)、國際疾病分類(ICD-10)、《兒童多動癥全國診斷標準》等作為診斷標準文獻。從所選文獻看,ADHD診斷標準不統(tǒng)一,其中 DSM-Ⅳ為應用最為廣泛的診斷標準,其通過具體的、明確的臨床癥狀對患者注意力和言行舉止兩方面進行評分診斷,不足在于主觀性較強。

2.2 針刺規(guī)律

42篇針刺治療ADHD文獻中,單一運用針刺治療方法的有 22篇(52.4%),針刺聯(lián)合其他療法的有 20篇(47.6%)。其中聯(lián)合西藥的有2篇(10%),中藥8篇(40%),結合推拿、行為療法、注意力訓練、腦電生物反饋、耳穴貼壓、閃罐等其他療法8篇(40%),另有1篇同時運用針刺聯(lián)合口服中藥、耳穴貼壓治療ADHD。研究針刺聯(lián)合其他治療方法,特別是聯(lián)合口服中藥的文獻較多,表明針刺聯(lián)合中藥在臨床運用廣泛,其可充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢,控制癥狀、調(diào)整陰陽與調(diào)理體質(zhì)相結合。

單用針刺療法的文獻中有 15篇以針刺前后為對照(68.2%);有 3篇以西藥組為對照(13.6%),且其中有1篇說明針刺的遠期療效高于西藥組,有1篇說明西藥組的不良反應多于針刺組;有3篇以中藥組為對照(13.6%);有1篇以心理治療為對照(4.5%)。針刺與耳穴貼壓結合治療ADHD的文章中,有1篇以西藥治療為對照,其觀察組與對照組療效無差異,但治療組復發(fā)率低。有1篇針刺聯(lián)合耳穴與中藥組對照,除療效顯著外,遠期預后優(yōu)于對照組。目前針刺治療ADHD的文獻有對照組運用不準確或缺乏對照組的弊端,造成文獻質(zhì)量不高。對針刺及其他中醫(yī)療法治療ADHD研究,選擇準確的對照組、運用科學的研究方法是提高研究水平的基礎。

42篇文獻中有12篇運用Conners行為量表評估ADHD治療效果(28.6%),有3篇運用康奈爾兒童多動癥診斷行為量表評價治療效果(7.1%),1篇運用Achenbach兒童行為量表(CBCL)評價療效(2.4%),5篇應用DSM-Ⅳ中關于ADHD診斷的18項注意力分散和多動癥狀評價療效(12.0%),有1篇運用SPECT腦灌注顯像評價治療效果(2.4%),1篇運用事件相關電位P3評價療效(2.4%),3篇運用《中醫(yī)病證診斷療效標準》《兒童多動癥全國診斷標準》等其他療效診斷標準評價療效,16篇未明確療效診斷標準(38.1%)。關于ADHD療效評價方法在所選文獻中未有統(tǒng)一標準, Conners行為量表為使用頻率較高的評價方法。多數(shù)評價方法通過觀察患者癥狀對照量表進行評分,2篇文獻運用輔助檢查評價療效,相比量表評分方法更為客觀,為ADHD的療效評價的研究開辟了新途徑。

42篇文獻中通過中醫(yī)辨證選穴的有16篇(38.1%),基于不同兼癥進行穴位加減的有9篇(21.4%)。辨證為濕熱內(nèi)蘊、痰火擾心11篇(27.5%),腎陰不足、肝陽偏旺8篇(20.0%),心脾氣虛5篇(12.5%),肝腎陰虛4篇(10.0%),脾虛肝亢2篇(5.0%),心肝火旺2篇(5.0%),心脾兩虛2篇(5.0%),脾腎陰虛、心火熾盛、心腎不交、肝郁氣滯、心腎陰虛、肝風內(nèi)動各1篇(2.5%),辨證情況見表1。本病“實證重在治風與痰,虛證重在補腎柔肝”,病程早期多屬實證,發(fā)病與“風”“痰”密不可分,或肝亢動風,或痰熱生風,風痰相搏,合而為病。42篇文獻中,針刺治療ADHD取穴歸經(jīng)情況見表2,42篇文獻中針刺選穴及頻次見表3。

42篇文獻中施針所選穴位取自督脈頻次最高。督脈并于脊里,上風府,入腦,上巔,主治臟腑病、神志病、熱病、頭面五官病等,是治療以多動、沖動、注意缺陷為主要癥狀的ADHD的關鍵經(jīng)脈。除督脈外,取穴高頻的經(jīng)脈還有手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)。手厥陰心包經(jīng)主治心悸、心煩等神志病癥;足厥陰肝經(jīng)穴瀉肝膽實火,足少陽膽經(jīng)主治頭面五官病及神志病,ADHD表現(xiàn)為濕熱痰火之證較多,肝膽經(jīng)穴常用作肝膽濕熱、肝風內(nèi)動之注意缺陷多動障礙的配穴。應用頻次較高的穴位有太沖、內(nèi)關、百會、四神聰。太沖主治肝經(jīng)風熱病證,用于心肝火旺、肝風內(nèi)動、肝膽濕熱之多動;百會、四神聰位于頭部,主治神志病癥,為治療ADHD的近端選穴和對癥選穴;內(nèi)關有凝氣安神的作用,調(diào)整心神,緩解多動、沖動之癥。

表1 42篇文獻中40篇運用辨證選穴證型情況

表2 42篇文獻取穴歸經(jīng)情況

表3 42篇針刺治療ADHD文獻中取穴情況

3 討論

注意缺陷多動障礙是一種異質(zhì)性神經(jīng)精神疾病,尚無明確的病因?qū)W或病理學診斷依據(jù),該病主要是醫(yī)生憑借患者臨床表現(xiàn)、綜合監(jiān)護人對其癥狀的描述來進行評估和診斷[12]。由于發(fā)病機制尚未完全闡明,在治療上具有明顯困難。治療ADHD常用的西藥有精神興奮劑、α-受體激動劑、精神阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁劑。首選藥物為哌甲酯(利他林),長期療效未明確,又表現(xiàn)出較多的不良反應,限制了其應用[13]。

對于 ADHD一病,古代醫(yī)籍中未有專門的記載,據(jù)此病的表現(xiàn),可歸于“健忘”“躁動”證之中,不少中醫(yī)典籍有類似論述及描繪,如“其神易動,其氣易往”“煩躁煽動”“躁而不靜”等臨床表現(xiàn)與兒童注意缺陷多動障礙相類似[14-15]。中醫(yī)學理論認為,ADHD是因為先天稟賦不足、后天調(diào)護不當,或因外傷、情志不暢等,導致五臟功能失調(diào)。小兒本有“肝常有余,腎常虛”之臟腑生理特點,如再有后天飲食不調(diào),膏粱厚味則易傷脾土,痰熱生則心神受擾,肝風易動而發(fā)此病?！鹅`樞·行針》:“重陽之人,其神易動,其氣易往也?！迸c本病的情緒不穩(wěn)、活動過度的臨床表現(xiàn)相似。

根據(jù)“盛則瀉其有余,虛則補其不足”的治則,對ADHD的治療應以平肝潛陽、調(diào)和陰陽為主,輔以養(yǎng)心安神、健脾益氣、化痰寧心、疏肝解郁等。中醫(yī)療法具有辨證施治、因人制宜的特點,因此中醫(yī)治療 ADHD逐漸成為安全有效又容易接受的方法。20世紀80年代初,有醫(yī)家開始用針刺治療ADHD[16]。針刺作為ADHD的一種治療手段,其臨床療效在西方國家也逐漸得到認可及推廣,國外研究人員已經(jīng)嘗試采用針刺治療ADHD患者并取得顯著臨床療效[17]。近30年來,針刺治療本病形成了較為全面和系統(tǒng)的理論及臨床體系,取得了較滿意的療效,具有一定的優(yōu)勢和發(fā)展?jié)摿18-19]。因其療效顯著,同時避免了患者服藥、家長煎藥的困難,得到了醫(yī)者和患者家庭的青睞。但由于患者年齡小,針刺時常有哭鬧,且需專業(yè)醫(yī)師施治,難以保證治療效果,限制了其應用。

本研究數(shù)據(jù)表明,針刺治療 ADHD療效確切,特別是聯(lián)合中藥、耳穴貼壓或心理療法等,對癥狀的緩解以及長期療效與對照組相比更優(yōu)。針刺治療ADHD選穴遵循近端選穴與遠端選穴相結合,辨癥與辨證相結合的原則。近端選取百會、四神聰、印堂等穴位緩解多動和沖動的神志病癥,遠端選取神門、內(nèi)關等穴同治心神病變。病程較長的患者常表現(xiàn)為肝腎陰虛之證,故配穴上多用太溪、腎俞、肝俞培補肝腎,心脾氣虛者選擇足三里、三陰交補益心脾,痰火內(nèi)擾者選擇豐隆祛痰降火,肝陽偏亢者選擇太沖平肝熄風。除十四經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴外,方云鵬對頭部特點穴位進行研究所得出的頭皮針特色療法——方氏頭針[20],如記憶穴(在頂角隆突,以人字縫間為頂點向左前下方和右下方分別畫一直線,與矢狀縫分別成 60°夾角,在此兩縫上,離人字縫尖7 cm處,一側(cè)1穴,共2穴)、思維穴(思維中樞頭皮投影區(qū),位于額骨隆突之間,眉間棘直上3 cm處)、伏象頭部(在冠矢點前,總長3 cm為伏象頭頸部,頭部為頭頸部前2/3處)、伏臟上焦(即為額正中線至左、右額角間區(qū)域,每側(cè)各分上、中、下三焦,總長 6.5 cm,上焦長3 cm)等,也對ADHD癥狀的治療起到輔助作用。所選文獻中應用靳三針治療ADHD的有11篇(26.2%)?！敖槨币匀珖现嗅t(yī)藥專家靳瑞教授之名而設,運用于臨床治療各類疾病,效果顯著,深得眾多針灸人崇尚[21]。靳三針在頭部的穴組主要有四神針(百會穴前后左右各1.5寸)、腦三針(腦戶、腦空)、智三針(神庭、本神)、定神針(前額的印堂穴上5分、雙側(cè)陽白穴上5分)等。作為主穴的各三針穴組,配以根據(jù)臟腑、經(jīng)絡及兼證隨證辨證的配穴,共同達到調(diào)整陰陽、調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡功能的治療效果[22]。

從所檢索文獻來看,針刺配合其他療法治療 ADHD應用廣泛,療效與優(yōu)勢突出。特別與口服中藥、耳穴療法配合,取長補短,發(fā)揮各自優(yōu)勢,加強治療作用。如口服中藥的特點在于整體調(diào)節(jié)、辨證論治,其有靈活性大、療效可靠、停藥不易復發(fā)等優(yōu)勢,配合針刺治療可以重點改善特殊癥狀,加快治療進程。耳穴貼壓法可作用于身體各部分投射到耳的功能區(qū),起到調(diào)節(jié)臟腑的作用,易于被患者和家長接受,《靈樞·口問》:“耳者,宗脈之所聚也?！边\用耳穴貼壓法時,可以囑患者或家長對耳穴每日多次進行刺激,操作方便,可保證發(fā)揮其最大療效。針刺治療ADHD不僅可緩解癥狀,遠期療效較對照組更優(yōu)。其不良反應較西藥與中藥都更少,所選文獻中僅有個別患者出現(xiàn)暈針的不良反應,處理簡便,不會造成身體損傷。且有文獻說明,出現(xiàn)暈針的患者針刺治療效果更優(yōu)。

本文檢索了30年來針刺治療ADHD的文獻,最后僅納入42篇。由此說明針刺治療ADHD的系統(tǒng)研究較少,且大多數(shù)文獻仍停留在較淺顯階段。且針灸治療ADHD的臨床研究大部分均未能符合循證醫(yī)學對科研的要求[23-24]。從檢索文獻來看,對于針刺治療 ADHD的研究方法目前多集中于與其他治療方法的對比以及自身前后對比,研究多缺乏嚴謹性,存在療效標準不統(tǒng)一、對照組選取不合理、統(tǒng)計方法不明確或運用錯誤等問題,導致文獻質(zhì)量不高,對針刺治療ADHD研究不夠深入。ADHD主要根據(jù)患者癥狀評價,導致客觀性較低。有文獻根據(jù)事件相關電位P3出現(xiàn)率評價療效[25],為提高本病診斷及療效評價的客觀性提供了思路。今后對針刺治療ADHD的研究,須加大樣本量,細化診斷標準,選取明確合理的對照組,嚴格遵循臨床試驗規(guī)范,運用合理的數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法進行研究。另一方面,針刺治療 ADHD的研究可以結合現(xiàn)代實驗方法,探究其作用機制,進一步為臨床治療ADHD提供科學的實驗依據(jù)。

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