張海華，王素文，管麗娜(青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺264000)

急性缺血性腦卒中是腦血管病中最常見的類型，如治療不及時會導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[1]。靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中最重要且有效的治療手段。腦血管病多項防治指南均推薦急性缺血性腦卒中發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶即重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)來治療[2,3]。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南[4,5]要求患者入院至rt-PA溶栓治療時間(DNT)應(yīng)控制在60 min以內(nèi)，我國目前只有少數(shù)患者能夠達到該標(biāo)準(zhǔn)。因此，在醫(yī)院建立健全腦卒中救治綠色通道尤為重要，使醫(yī)院盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者，并能夠做到早診斷、早評估、早治療[6～9]。我院自2014年建立腦卒中救治綠色通道。本研究探討開通急診綠色通道對急性缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2010年10月～2017年12月收治的急性缺血性腦卒中患者483例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2016版中國腦血管病診治指南與共識中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時間均<4.5 h且為首次發(fā)??；梗死面積小于一側(cè)大腦半球的1/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、惡性腫瘤、有治療禁忌證。其中未開通綠色通道127例作為對照組，開通綠色通道356例作為觀察組。對照組男68例、女59例，年齡49～76(54.5±4.6)歲；美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分(14.5±3.2)分，舒張壓(86.9±11.5)mmHg、收縮壓(130.3±24.3)mmHg，總膽固醇(4.56±1.02)mmol/L、甘油三酯(1.56±0.35)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(1.46±0.12)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(2.68±0.30)mmol/L。觀察組男183例、女173例，年齡48～74(53.7±4.3)歲；NIHSS評分(14.9±2.5)分，舒張壓(86.6±12.5)mmHg、收縮壓(129.3±25.3)mmHg，總膽固醇(4.58±1.01)mmol/L、甘油三酯(1.55±0.36)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(1.44±0.14)mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(2.69±0.35)mmol/L。兩組臨床資料具有可比性?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥猓狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組發(fā)病后經(jīng)急診科掛號就診，經(jīng)問診、查體后行顱腦CT及相關(guān)化驗檢查，判斷無溶栓禁忌證后收入院，給予靜脈溶栓治療。觀察組開通綠色通道，采取優(yōu)先救治原則，優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先出具化驗報告、優(yōu)先住院[10～11]。急診一線醫(yī)生負責(zé)通知溶栓二線醫(yī)生，通知護士開放靜脈通道、抽血，協(xié)助患者快速完善顱腦CT等相關(guān)檢查；溶栓二線醫(yī)生評估患者有無溶栓禁忌證，并給予靜脈溶栓治療。溶栓方法：阿替普酶(德國勃林格殷格翰公司)0.9 mg/kg，最大劑量90 mg。取總劑量的10%于1 min內(nèi)靜脈注射，剩余90%經(jīng)微量泵泵入，持續(xù)泵注1 h。

1.3 指標(biāo)觀察 治療后6個月隨訪。①分別于入院2、3.5、4.5 h統(tǒng)計兩組靜脈溶栓率，靜脈溶栓率=靜脈溶栓例數(shù)/總例數(shù)×100%。②統(tǒng)計兩組DNT，分別于入院2、3.5、4.5 h采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分對神經(jīng)功能進行評價。③治療后6個月按以下標(biāo)準(zhǔn)評價療效[5，6]。治愈：治療后患者臨床癥狀消失，NIHSS評分降低91%～100%；顯效：治療后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，NIHSS評分降低46%～90%；無效：治療后患者臨床癥狀仍然存在或加重、死亡，NIHSS評分降低<46%?？傆行?治愈率+顯效率。④統(tǒng)計兩組復(fù)發(fā)、病死例數(shù)，計算復(fù)發(fā)率、病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院不同時間點靜脈溶栓率比較 入院2、3.5、4.5 h觀察組靜脈溶栓率分別為28.1%(100/356)、62.6%(223/356)、9.3%(33/356)，對照組分別為15.7%(20/127)、25.2%(32/127)、59.1%(75/127)。觀察組入院2、3.5 h的靜脈溶栓率高于對照組(P均<0.05)，入院4.5 h的靜脈溶栓率低于對照組(P均<0.05)。

2.2 兩組DNT、NIHSS比較 觀察組DNT為(20.9±5.9)min、對照組為(40.5±10.2)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組入院2、3.5、4.5 h NIHSS評分低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組入院不同時間點DNT、NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組臨床療效比較 治療后6個月，觀察組治愈200例，顯效133例，無效23例，總有效率為93.5%；對照組治愈65例，顯效35例，無效27例，總有效率為78.8%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率及病死率比較 治療后6個月，觀察組腦卒中復(fù)發(fā)30例，復(fù)發(fā)率15.0%；死亡10例，病死率2.8%。對照組腦卒中復(fù)發(fā)19例，復(fù)發(fā)率29.2%；死亡20例，病死率15.7%。觀察組復(fù)發(fā)率、病死率低于對照組(P均<0.05)。

3 討論

急性缺血性腦卒中臨床發(fā)病率高，占急性腦血管病的80%，且病情危急，進行及時的急診治療是保證患者生命安全的根本。再灌注時間每延誤30 min，90 d良好預(yù)后的可能性下降12%[12，13]。在時間窗內(nèi)盡早給予患者阿替普酶靜脈溶栓是目前國內(nèi)外臨床治療急性缺血性腦卒中最有效的方案[14～16]。常規(guī)通道主要涉及急診-病房-NICU-溶栓的治療模式，延長了治療時間，導(dǎo)致很多患者不能在合理時間內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療。靜脈溶栓的治療時間是保證患者得到及時治療的關(guān)鍵。溶栓通過搶救可逆性缺血半暗帶，挽救梗死區(qū)腦組織，減少梗死范圍，改善預(yù)后[17,18]；但阿替普酶溶栓治療的時間窗非常短，能在腦梗死發(fā)病3～4.5 h內(nèi)入院者較少。

本院于2014年10月開通急性腦卒中規(guī)范化綠色通道，在急診科、檢驗科、放射科等科室開通綠色通道電話專線，建立綠色通道流程，由“120”接診醫(yī)師或急診首接醫(yī)師負責(zé)接診，急性腦卒中患者佩戴急診綠色通道卡片，由專人陪護轉(zhuǎn)送患者到達相應(yīng)科室，對其進行化驗、影像學(xué)檢查等。組織溶栓小組對患者病情進行評估，對于符合靜脈溶栓條件的患者，開通綠色通道，盡早給予阿替普酶靜脈溶栓治療。李瑋等[14]的研究認為，建立院內(nèi)完善流暢的綠色通道，是急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓率提高的必要措施。隨著綠色通道的開通，在入院3.5 h內(nèi)進行靜脈溶栓的患者人數(shù)增加。這說明綠色通道開通對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療有重要作用。既往多項研究結(jié)果顯示，綠色通道開通可以有效改善急性心肌梗死[19]、顱腦損傷[20]、嚴(yán)重創(chuàng)傷[21]等患者的急救效果。本研究結(jié)果顯示，綠色通道開通的觀察組靜脈溶栓率、DNT及NIHSS評分均優(yōu)于對照組。由此可見，綠色通道的開通可使患者靜脈溶栓率提高，縮短溶栓前等待時間，為溶栓治療贏得時間，顯著改善患者的神經(jīng)功能。治療后6個月，觀察組總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率、病死率低于對照組。說明開通綠色通道后優(yōu)化了溶栓治療效果，減輕病殘程度，降低復(fù)發(fā)率與病死率，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，綠色通道開通后可有效提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓率，減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善意識狀態(tài)，提高溶栓效果，降低復(fù)發(fā)率及病死率。

參考文獻：

[1] 胡淑梅,張利煥,張爽.阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的臨床療效及其安全性[J].臨床合理用藥,2017,10(1):7-11.

[2] 歐陽取平，李亞梅．不同時間窗阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的臨床分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,12(9):984-985.

[3] Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et a1. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis[J]. Lancet, 2012,379(9834):2364-2372.

[4] van Dishoeck AM, Dippel DW, Dirks M, et al. Measuring quality improvement in acute ischemic stroke care: interrupted time series analysis of door-to-needle time[J]. Cerebrovasc Dis Extra, 2014,4(2):149-155．

[5] Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et a1. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013,44(3):870-947．

[6] Harris D, Hall C, Lobay K, et a1. Canadian Association of Emergency Physicians position statement on acute ischemic stroke[J]. CJEM, 2015,17(2):217-226.

[7] 葛良,黃顯軍,許向軍.不同年齡急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療的臨床療效及預(yù)后比較[J].實用心腦肺血管病雜志,2017,25(10):145-146.

[8] 孫永興,劉玉祥,張凝遠.急性缺血性腦卒中阿替普酶靜脈溶栓治療28例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(15):2120-2121.

[9] 麥子杰,宋明才,張穩(wěn)柱,等.綠色通道對ST段抬高心肌梗死患者首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(3):388-390.

[10] 王錦泓,胡星,梁昱,等.暢通急診綠色通道的思考與探索[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(22):108-110.

[11] 黃宇,楊向軍,林剛,等.優(yōu)化的始自院前急救綠色通道對ST段抬高心肌梗死首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間以及急診冠脈介入治療預(yù)后的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(14):2280-2283.

[12] 李敏華,李燕華,張中旎.門診急救綠色通道體系的建立及效果評價[J].中國醫(yī)院,2014,18(9):38-40.

[13] Khatri P, Yeatts SD, Mazighi M, et a1. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke(IMSⅢ)phase 3 trial[J]. Lancet Neurol, 2014,13(6):567-574．

[14] 李瑋,王歡,王延江,等.完善卒中綠色通道對提高急性缺血性卒中靜脈溶栓率的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(16):1979-1982.

[15] Emberson J, Lees KR, Lyden P, et a1. Effect of treatment delay,age,and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials[J]. Lancet, 2014,384(9958):1929-1935.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257．

[17] 羅小春，龔文健，李敏輝．不同時間窗重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016,12(5)：763-765.

[18] 中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明專家組.急性缺血性卒中靜脈溶栓中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明[J].中國卒中雜志,2017,12(3)：267-284．

[19] 闞麗娜,夏錫儀.綠色通道在搶救急性心肌梗死急診冠脈介入治療中的作用及護理[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(12):1710-1713.

[20] 吳瑞岳.急救綠色通道臨床路徑在顱腦損傷救治中應(yīng)用的效果分析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,7(4):627-629.

[21] 曾登芬,李希西,程麗霞,等.急救綠色通道模式下204 例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(2):108-110.