王文君

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除仍是目前胃癌治療的主要手段[1]。大部分胃癌患者因無法正常攝入飲食，消化及吸收功能受到影響，術(shù)前就表現(xiàn)出不同程度的營養(yǎng)不良癥狀，術(shù)后胃腸功能短時間尚不能完全恢復(fù)，加之術(shù)前禁食禁水，術(shù)中應(yīng)激、創(chuàng)傷等諸多影響，使得機(jī)體長期處于高分解代謝狀態(tài)[2]。因此，越來越多的外科醫(yī)生選擇在術(shù)中留置遠(yuǎn)端超過吻合口的腸內(nèi)營養(yǎng)管，術(shù)后早期1～3 d即可開通腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)腸道功能，達(dá)到快速康復(fù)的目的[3-4]。

術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持十分符合機(jī)體的生理及代謝特征，隨著快速康復(fù)外科的推廣，胃癌術(shù)后患者早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不僅能夠短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，同時有助于患者的快速康復(fù)。但目前已有的關(guān)于胃癌術(shù)后早期開通腸內(nèi)營養(yǎng)的研究，缺乏護(hù)理干預(yù)在早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的作用的相關(guān)研究。本文主要探討護(hù)理干預(yù)對胃癌患者行術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究納入患者為2015年1月—2016年10月于我院普通外科接受治療與護(hù)理的84例胃癌患者，所有患者均符合手術(shù)指證，并排除伴有心、肝、腎、肺等重大器官疾病者。根據(jù)不同的術(shù)后指導(dǎo)方法將其隨機(jī)分為兩組：常規(guī)指導(dǎo)組42例，男24例，女18例；年齡34～78歲，平均年齡（ 54.9±9.1）歲；其中遠(yuǎn)端胃癌切除6例、近端胃癌切除16例、全胃切除20例。中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)組42例，男27例，女15例；年齡33～81歲，平均年齡（55.5±8.6）歲；其中遠(yuǎn)端胃癌切除5例、近端胃癌切除18例、全胃切除19例。綜合比較兩組患者的基本臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)方法 術(shù)前將空腸營養(yǎng)管插人胃內(nèi)，于術(shù)中重建消化道后將其調(diào)整至吻合口遠(yuǎn)端10 cm處或Treitz韌帶以遠(yuǎn)20 cm處。術(shù)后24 h由空腸營養(yǎng)管輸注250 mL生理鹽水，控制速度30 mL/h。無不適者，24 h后經(jīng)空腸營養(yǎng)管輸注250 mL腸內(nèi)營養(yǎng)混合液，初時控制速度30 mL/h，之后逐量增加，最大速度為180 mL/h，輸入1500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)混合液后維持至患者正常進(jìn)食，生理鹽水與腸內(nèi)營養(yǎng)混合液保持在38～42℃。最初幾天由靜脈補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)氮量及熱量不足部分。

1.2.2 術(shù)后指導(dǎo)方法 常規(guī)指導(dǎo)組：實(shí)施普通營養(yǎng)指導(dǎo)，按腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)執(zhí)行[5]。中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)組：在實(shí)施普通營養(yǎng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，加用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行指導(dǎo)，指導(dǎo)方法如下：（1）常規(guī)為患者耳穴埋豆，取神門、皮質(zhì)下、交感等穴位，減輕患者焦慮狀態(tài)，改善睡眠質(zhì)量；（2）指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行足三里按摩，刺激患者腸蠕動的恢復(fù)；（3）每日晨，采取臍周艾灸的方法刺激患者胃腸蠕動；（4）對出現(xiàn)腹脹的病人，用電針刺激足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)穴位的方法，促進(jìn)腸蠕動，減輕或消除患者腹脹的狀況，同時不減少每日輸注總量。

1.3 評價指標(biāo) 比較給予腸內(nèi)營養(yǎng)后兩組患者術(shù)前以及術(shù)后一周時的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清白蛋白（ALB）、淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）情況、恢復(fù)腸鳴音時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)等。

表1 兩組患者一般臨床病例資料

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的營養(yǎng)改善情況比較 兩組患者的BMI、ALB、TLC均較干預(yù)前有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。但常規(guī)指導(dǎo)組與中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)組間BMI、ALB、TLC并無差異。說明給予不同指導(dǎo)手段，患者營養(yǎng)狀態(tài)改善程度無明顯差異。

表2 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)改善情況比較

2.2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較 中西醫(yī)結(jié)合組腹脹發(fā)生率、恢復(fù)腸鳴音時間、肛門排氣時間、開始下床活動時間、住院天數(shù)均顯著小于常規(guī)指導(dǎo)組（P＜0.05），說明中西醫(yī)結(jié)合的術(shù)后指導(dǎo)有助于患者快速康復(fù)。詳見表3。

3 討論

胃癌患者由于瘤體消耗、 攝食困難、 吞咽障礙等因素常引發(fā)營養(yǎng)不良，加上圍術(shù)期間患者禁食水，手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激，易導(dǎo)致患者的營養(yǎng)障礙加重，為保證患者營養(yǎng)，對其實(shí)施營養(yǎng)支持十分必要。既往認(rèn)為胃腸道手術(shù)后消化功能的恢復(fù)時間為3 d左右， 而腸內(nèi)營養(yǎng)支持也應(yīng)在術(shù)后3～5 d才開始給予[6]。最新的研究證實(shí)，胃腸道手術(shù)后，小腸的吸收及蠕動功能在術(shù)后6 h即得到恢復(fù)，術(shù)后6～12 h內(nèi)即可接受營養(yǎng)輸入。研究發(fā)現(xiàn)，對患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，有助于維持機(jī)體的正常代謝，促使消化道分泌激素，促進(jìn)腸蠕動，且能有效調(diào)節(jié)腸道菌群，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]，而且還能減輕胃癌患者手術(shù)創(chuàng)傷后的機(jī)體炎性反應(yīng)，縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用[8]。

表3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較

給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者早期往往存在腹脹、腹痛、惡心等不適癥狀，根據(jù)患者常見并發(fā)癥應(yīng)用中醫(yī)辯證治療，可以最大限度的增加患者對早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性和依從性，改善患者的住院感受。本研究主要將中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)措施和單獨(dú)應(yīng)用西醫(yī)的康復(fù)指導(dǎo)措施進(jìn)行比較，對比不同康復(fù)指導(dǎo)措施對胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床效果的影響。

有研究表明，胃癌根治術(shù)后合理的康復(fù)指導(dǎo)有利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的改善，以及減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。合理的康復(fù)指導(dǎo)措施是有利于患者更好的接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，為了更好的促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，在文獻(xiàn)中提到的常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合已經(jīng)證明對胃腸功能恢復(fù)有效的中醫(yī)康復(fù)手段（如艾灸臍周[10]，電針刺穴[11]，耳穴埋豆[12]等），我們制定了中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)指導(dǎo)措施。兩組患者在營養(yǎng)評估指標(biāo)的改善上并無顯著差異，這證明中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)措施與單純西醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)措施，均能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，兩組患者在早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療后BMI、ALB、TLC均得到明顯改善。

我們的研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)措施相比于單純西醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)措施能夠更好的促進(jìn)胃癌術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)指導(dǎo)組恢復(fù)腸鳴音時間、肛門排氣時間、住院天數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于單純西醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)組。有研究表明，神門、皮質(zhì)下、交感的耳穴埋豆，電針刺穴刺激足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)穴位，有助于加快腸道蠕動，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，從而達(dá)到減輕患者術(shù)后腹脹癥狀。這也與本研究的結(jié)果相符，中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)指導(dǎo)措施更有利于胃腸功能的恢復(fù)，提高胃癌術(shù)后患者對早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，明顯有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時間。

綜上所述，對胃癌術(shù)后患者采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)，能顯著改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，而在常規(guī)西醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加入中醫(yī)治療能夠進(jìn)一步促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時間。

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