王天錫，張 俊，崔莉紅

1 臨床資料

患者男，59歲。主因胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛伴間斷嘔血1 h入院?；颊哂? h前飲酒及進(jìn)食后出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物1次，夾雜暗紅色血液，量約50 mL。嘔吐后胸骨后疼痛較前加重，吞咽時(shí)疼痛明顯。此后間斷嘔吐鮮紅血液4次，共約100 mL?；颊?年前因心絞痛行冠脈造影，提示冠脈輕度狹窄，未行冠脈支架及搭橋術(shù)，長期口服拜阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷。高血壓病史10年，最高血壓170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服硝苯地平控釋片，血壓控制在150/90 mmHg。否認(rèn)胃部疾病史，飲酒史30余年，白酒100 mL/d。體格檢查：血壓140/90 mmHg，神清不合作，煩躁，不能平臥，雙肺未聞及干濕性啰音及哮鳴音。腹平軟，全腹部無壓痛，腸鳴音3次/min。化驗(yàn)檢查：血常規(guī)WBC 10.38×109/L，PLT 213×109/L。心肌酶譜CK、CKMB、超敏肌鈣蛋白均在正常范圍。肝膽胃腸泌尿超聲：肝右葉鈣化斑，左腎結(jié)石。胸部平掃CT，食管中上段壁明顯增厚。胸部強(qiáng)化CT及血管CTA，食管中上段壁明顯增厚伴食管內(nèi)異物，未見異常走形血管。（圖1）心電圖：大致正常。胸外科會(huì)診，不除外食管血腫。急診胃鏡，進(jìn)鏡至距門齒25 cm處可見一較大黏膜下血腫，占據(jù)約4/5食道，表面見一黏膜破損面。診斷為食管黏膜下血腫破裂出血（圖2、3）。

住院后予禁食水，PPI制劑埃索美拉唑抑酸及靜脈營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。血凝酶1單位混合0.9%氯化鈉溶液20 mL口服，3次/d。胃黏膜保護(hù)劑磷酸鋁凝膠1袋/次，3次/d。8 h后患者煩躁?duì)顟B(tài)緩解，胸骨后疼痛減輕。24 h后患者胸骨后疼痛基本消失，仍有較明顯吞咽疼痛。48 h后患者胸骨后疼痛及吞咽痛基本消失，開始進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食。停用血凝酶。第5 d開始半流質(zhì)飲食，無活動(dòng)性出血表現(xiàn)。2周后復(fù)查胃鏡，提示食管血腫消失，黏膜破損愈合良好（圖4）。

圖1 胸部CT提示食管中上段壁明顯增厚，向心性

圖2 急診胃鏡見食管黏膜下血腫破裂出血

圖3 急診胃鏡見食管黏膜下血腫破裂出血

圖4 治療2周后復(fù)查胃鏡所見

2 討論

食管血腫，也稱食管黏膜下血腫，是臨床少見的食管急重性疾病，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少[1-2]。Marks等[3]于1968年首先報(bào)道了食管血腫，以后國內(nèi)外陸續(xù)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。食管血腫可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)部位為食管下段黏膜層及黏膜下層，一般不累及肌層。食管血腫多為單發(fā)，常見病因有：（1）食管損傷，如食管異物，進(jìn)食粗糙食物等，內(nèi)鏡治療[4]如食管擴(kuò)張術(shù)、靜脈曲張硬化劑治療等，以及氣管插管[5]、鼻飼插管等；（2）凝血功能異常，如口服阿司匹林等；（3）食管內(nèi)壓急劇變化，如嘔吐、打噴嚏等；（4）相關(guān)疾病，如食管癌等；（5）自發(fā)性，可能與自身凝血功能障礙等有關(guān)[6-7]。該患者長期口服阿司匹林及氯吡格雷等抗凝藥物，在進(jìn)食粗糙及較硬食物，反復(fù)惡心嘔吐，導(dǎo)致食管內(nèi)壓力急劇變化，引起食管血腫破裂出血。本病的主要臨床表現(xiàn)有消化道出血、嘔吐、胸痛、吞咽困難、咽部不適、胸骨后異物感等。典型患者可表現(xiàn)為胸痛、吞咽困難、嘔血三聯(lián)征，50%以上的食管黏膜下血腫患者至少出現(xiàn)2種以上上述癥狀，35%的患者出現(xiàn)胸痛、吐血、吞咽困難三聯(lián)征[8-10]。國外亦有相關(guān)病例報(bào)道和研究闡述食管黏膜下血腫的臨床特征[11-12]。朱國玲等[13]發(fā)現(xiàn)我國HE主要臨床表現(xiàn)為胸痛（占84.7%）、嘔血（占19.4%）、上腹痛（占0.1%），國外有心肌梗死溶栓、心房顫動(dòng)消融術(shù)、血液透析等引起HE的報(bào)道[14]。以嘔血為首發(fā)癥狀者需與食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化道潰瘍出血等鑒別。胸痛患者需與食管穿孔以及急性心肌梗死、心絞痛，主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈瘤等心血管疾病鑒別[8-10]。Hagel等[15]報(bào)道了1例84歲高齡進(jìn)食后出現(xiàn)胸痛的女性患者，心電圖等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，CT平掃報(bào)告為巨大食管血腫，從食管入口處延伸至胃底。本患者以胸骨后疼痛伴嘔血就診，首先應(yīng)與主動(dòng)脈夾層繼發(fā)消化道出血，賁門黏膜撕裂合并出血，食管癌合并出血，急性心肌梗塞繼發(fā)消化道出血等危急重癥鑒別。食管血腫的診斷方法主要包括胸部CT、X線、超聲內(nèi)鏡、胃鏡等。內(nèi)鏡檢查可明確診斷，但操作會(huì)引起或加重黏膜下血腫破裂出血，應(yīng)十分謹(jǐn)慎。本例患者食管血腫占據(jù)食管4/5管腔，而且存在明顯黏膜撕裂損傷出血，故未強(qiáng)行進(jìn)鏡。筆者認(rèn)為，某些病情嚴(yán)重者，如條件不允許或需要進(jìn)一步鑒別診斷時(shí)，可先考慮相對(duì)安全的胸部CT、X線等檢查。本例患者就診時(shí)因煩躁明顯，不能平臥，不能配合內(nèi)鏡檢查，且該患者存在明顯胸痛癥狀，首先需要和某些嚴(yán)重的心肺疾病相鑒別，故先行胸部CT，強(qiáng)化CT及胸部血管三維重建等無創(chuàng)及相對(duì)安全的檢查方法，在胸部CT提示食管內(nèi)病變時(shí)進(jìn)一步完善急診胃鏡檢查，明確診斷。因食管血腫病變常見于黏膜層及黏膜下層，且食管黏膜修復(fù)迅速，故以內(nèi)科保守治療為主，包括禁食水、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持、止血、鎮(zhèn)痛等治療[16-17]。絕大多數(shù)患者病程為2～3周，經(jīng)內(nèi)科保守治療后，80%患者可完全治愈[8]。國外也有血管介入法治療反復(fù)出血以及應(yīng)用胸腔鏡進(jìn)行診斷和治療的報(bào)道[18-19]。由于血管結(jié)構(gòu)異常等導(dǎo)致的食管血腫需手術(shù)治療[9,14]。重度患者應(yīng)予早期、足量廣譜抗生素治療和充足營養(yǎng)支持。選擇性適量使用糖皮質(zhì)激素，可有效減輕食管狹窄。部分食管血腫患者胸骨后疼痛劇烈，給予普魯卡因口服，胸痛緩解明顯。文獻(xiàn)中尚無相關(guān)報(bào)道。該患者入院后予禁食水及抑酸，營養(yǎng)支持，止血等內(nèi)科保守治療后2周復(fù)查胃鏡，血腫吸收良好。

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