郭佑建

肛管直腸瘺簡(jiǎn)稱肛瘺，是直腸或肛門病變而導(dǎo)致的肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道[1]，其發(fā)病率約占我國(guó)肛腸病的1.67%～3.6%[2]，好發(fā)年齡20～40歲，男女患病率之比為5:1～6:1[3]。高位肛瘺是瘺管及其支管超過肛提肌和肛管直腸環(huán)，由于生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以直接治療，不能同時(shí)兼顧治愈和維護(hù)肛門括約肌功能[4]。本研究選取2016年1月—2016年12月四川石油總醫(yī)院收治的94例高位肛瘺患者，分別采用低位切開、高位掛線術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 單純性肛瘺參照2003年《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》[5]：內(nèi)口在肛門隱窩，僅有一個(gè)管道，走行在外括約肌深層以上，侵犯恥骨直腸肌/肛提肌以上者。

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高位肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、胃腸道腫瘤疾??；（3）精神正常；（4）無手術(shù)禁忌證；（5）依從性較好。完全知情且自愿參加本研究；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）合并心腦血管、肝腎和其他系統(tǒng)性疾?。唬?）合并急、慢性腹瀉或肛周濕疹等肛周皮膚??；（4）由于結(jié)核、克隆病等引起的特異性肛瘺；（5）既往接受肛瘺手術(shù)，且復(fù)發(fā)者。

1.1.2 退出標(biāo)準(zhǔn) 因出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他原因自行退出，或被研究者勸其退出者；隨訪期間失訪者。

1.2 一般資料 本組共94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各47例。所有患者肛直環(huán)上僅有一條瘺道，外口距肛緣距離最遠(yuǎn)12 cm，最近6 cm；臨床表現(xiàn)為流膿、腫痛及瘙癢。治療組男32例，女15例；年齡23～75歲，平均（40.5±11.4）歲；病程0.5～2年，平均病程（1.2±0.5）年。對(duì)照組男28例，女19例；年齡22～77歲，平均（42.3±12.7）歲；病程0.5～2.5年，平均病程（1.3±0.6）年。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 治療組行低位全部切開高位虛掛線術(shù)治療。術(shù)前1周囑飲食忌辛辣、油膩。側(cè)臥位，局部麻醉。行肛周指診、肛門鏡、必要時(shí)行亞甲藍(lán)診斷，探查瘺道位置、瘺管走向及深淺，內(nèi)口位置和數(shù)目，以及瘺管與括約肌關(guān)系等。切口取與外口所在方向一致，位于5點(diǎn)或7點(diǎn)。在內(nèi)口處將自齒線向外作放射狀切開，長(zhǎng)約3～4 cm，作主切口，充分引流內(nèi)口處感染灶。探入感染間隙，在間隙頂部直腸壁上作人工內(nèi)口，根據(jù)間隙大小，由內(nèi)口穿入雙股或單股橡皮筋，進(jìn)入腸腔，由肛管牽出。在橡皮筋斷端結(jié)扎，保持橡皮筋呈松弛狀態(tài)，完成虛掛。在肛瘺外口處作放射狀切口，切除外口，將外口與人工外口及主切口間作對(duì)口引流。視間隙大小，穿入雙股或單股橡皮筋，充分完全引流。術(shù)后次日起每日早晚或便后坐浴，清洗傷口。換藥時(shí)清潔消毒肛瘺創(chuàng)面，腔內(nèi)高位創(chuàng)面以紅油膏紗條引流，紗條根據(jù)上端管腔內(nèi)的肉芽組織充填情況漸次退出。同時(shí)內(nèi)服促進(jìn)傷口愈合藥物、抗生素和止血藥物。囑咐患者臥床休息，保持飲食清淡，患處清潔。

在傷口愈合初中期，換藥時(shí)將橡皮筋在腔隙內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，防止扭曲或與肉芽粘連等。碘伏紗條填入各創(chuàng)腔內(nèi)，保護(hù)切口。人工外口與外口之間橡皮筋，待肉芽組織填充到內(nèi)口處時(shí)（一般10～15 d左右），即可逐步拆除橡皮筋。貫穿腸壁與肛腸環(huán)實(shí)掛橡皮筋，待深部組織生長(zhǎng)至掛線處上端，及創(chuàng)口縮小至貼近橡皮筋，收緊橡皮筋。

對(duì)照組行傳統(tǒng)低位切開高位掛實(shí)線術(shù)治療。其他處理方法與治療組相同。

1.4 觀察指標(biāo) 肛門直腸壓力測(cè)定，包括直腸靜息壓（rectal rest pressure，RRP）、肛管靜息壓（anal rest pressure，ARP）、肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間（anal longest construction time，ALCT）、肛管最大收縮壓（anal maximal construction pressure，AMCP）。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者治愈時(shí)間、治愈率、隨訪3個(gè)月的復(fù)發(fā)情況。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)參照相關(guān)文獻(xiàn)，比較兩組創(chuàng)面大小、創(chuàng)口愈合時(shí)間、臨床療效及術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率。治愈：流膿、腫痛、瘙癢等現(xiàn)象消失；顯效：流膿、腫痛、瘙癢等現(xiàn)象明顯改善；有效：流膿、腫痛、瘙癢等現(xiàn)象有所改善；無效：流膿、腫痛、瘙癢無改善或加重?？傆行?（治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05作為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 隨訪期間，無脫落失訪病例。

2.2 肛門直腸壓 出院時(shí)，治療組和對(duì)照組RRP和ALCT無顯著性差異（P＞0.05）；治療組ARP和AMCP顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。1個(gè)月后，治療組和對(duì)照組RRP和ALCT無顯著性差異（P＞0.05）；治療組ARP和AMCP顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。3個(gè)月后，治療組RRP、ARP和AMCP均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），ALCT顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組和對(duì)照組患者肛門直腸壓測(cè)定結(jié)果（kPa）

表1 治療組和對(duì)照組患者肛門直腸壓測(cè)定結(jié)果（kPa）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05

指標(biāo) 出院時(shí) 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月治療組 對(duì)照組 治療組 對(duì)照組 治療組 對(duì)照組RRP 3.04±0.53 2.94±0.45 3.26±0.58 3.07±0.52 3.53±0.72a 3.23±0.68 ARP 17.25±4.37a 16.72±4.16 17.63±4.12a 16.93±4.11 19.87±3.82a 17.24±3.61 ALCT 37.36±5.42 36.52±5.16 37.02±5.35 36.47±5.01 35.16±5.12a 36.25±4.83 AMCP 22.61±4.73a 21.73±4.56 23.86±4.89a 21.92±4.72 25.36±5.93a 22.65±5.12

2.3 療效 治療組總有效率91.49%，對(duì)照組89.36%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.537）。兩組平均治愈時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。見表2。隨訪期間，對(duì)照組1例復(fù)發(fā)，為高位創(chuàng)腔管壁殘留，經(jīng)掛線擴(kuò)創(chuàng)后治愈。

表2 治療組和對(duì)照組臨床療效對(duì)比（）

表2 治療組和對(duì)照組臨床療效對(duì)比（）

治愈 治愈率 總有效 治愈時(shí)間（d）顯效 有效 無效治療組 19 13 10 5 42 28.43±2.78對(duì)照組 15 14 11 7 40 33.62±3.27 t/χ2值 0.382 18.346 P值 0.537 0.003

3 討論

高位肛瘺因其管道彎曲復(fù)雜，病變位置較高，治療難度大，復(fù)發(fā)率和后遺癥較多等，被稱為“難治性肛瘺”。手術(shù)仍然是國(guó)內(nèi)外治療高位肛瘺的最有效方法[6]，其原則是保護(hù)肛門自制的同時(shí)，最大限度地消除瘺管，而肛門括約肌解剖學(xué)完整是維持肛門自制功能的最主要因素[7]。肛門括約肌解剖學(xué)顯示，肛門周圍括約肌是由基底袢、中間袢和尖頂袢三個(gè)肌袢組成，當(dāng)三個(gè)肌袢同時(shí)受損時(shí)，才會(huì)引起肛門失禁[8]。

治療肛瘺的關(guān)鍵是在正確處理內(nèi)口基礎(chǔ)上，保證高位管道及深部死腔愈合[9]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于高位肛瘺手術(shù)治療包括括約肌切斷術(shù)和括約肌保留術(shù)兩類，其中括約肌切斷術(shù)可以最大程度地保護(hù)括約肌，維持肛門功能[10]，主要分為低切高掛法、切掛部分的縫合手術(shù)、同期多側(cè)掛線法等[11]。低位切開高位掛線術(shù)是外科手術(shù)與中醫(yī)學(xué)結(jié)合的特色療法，通過對(duì)低位瘺道進(jìn)行低位切開，括創(chuàng)治療，高位瘺道進(jìn)行掛線的處理，進(jìn)行持續(xù)通暢的高位引流，對(duì)高位肛瘺進(jìn)行治療，具有徹底清除內(nèi)口及原發(fā)病灶、縮短治療時(shí)間、減輕患者疼痛、減少復(fù)發(fā)，無肛門移位、失禁、黏翻、狹窄等后遺癥等優(yōu)點(diǎn)[10]。但低位切開術(shù)會(huì)導(dǎo)致基底袢和中間袢損傷，因此在低位切開術(shù)中，應(yīng)盡量保護(hù)肛管直腸環(huán)（即尖頂袢），維持肛門括約肌功能。高位掛線具有減輕尖頂袢損傷，維持肛門括約肌功能的作用。肛瘺掛線術(shù)最早記載于《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，利用橡皮筋緊縮的力量，對(duì)括約肌進(jìn)行慢性機(jī)械性勒割，有助于防止斷端回縮，以及與周圍組織粘連的現(xiàn)象的發(fā)生，從而維持肛門功能[12]。王海平等[13]研究了掛線療法治療高位肛瘺的臨床療效，結(jié)果顯示，掛線療法可以顯著減小創(chuàng)面大小和縮短傷口愈合時(shí)間，提高療效。但是傳統(tǒng)掛線療法，由于對(duì)括約肌進(jìn)行慢性勒割，仍會(huì)造成輕度失禁或鎖眼畸形，且疼痛較大，患者依從性較差。

近年來，隨著高位肛瘺治療新理念及技術(shù)的進(jìn)步，高位虛掛線術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，高位虛掛線是在瘺道及感染間隙內(nèi)肉芽組織填滿后抽去橡皮筋，并不勒端瘺道和肛腸環(huán)，從而達(dá)到治療目的[14]。羅志淵等[15]對(duì)比研究了虛掛技術(shù)和實(shí)掛線術(shù)治療高位肛瘺的臨床療效，結(jié)果顯示，兩種掛線術(shù)的治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（92.3%與92.0%，P＞0.05）。但虛掛線術(shù)可以顯著減少術(shù)后疼痛，更好地保護(hù)肛門括約肌，減少肛門漏氣、鎖眼畸形等并發(fā)癥的發(fā)生（P＜0.05）。低位切開高位虛掛術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)包括找準(zhǔn)內(nèi)口及清除感染灶、瘺道高位掛線位置的確定、合適的引流切口、橡皮筋的拆除時(shí)間。本文結(jié)合資料文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)高位肛瘺進(jìn)行低位切開、高位虛掛線療法，結(jié)果出院時(shí)及治療1個(gè)月后，治療組和對(duì)照組RRP和ALCT無顯著性差異，治療組ARP和AMCP顯著高于對(duì)照組；3個(gè)月后，治療組RRP、ARP和AMCP均顯著高于對(duì)照組，ALCT顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組總有效率與對(duì)照組總有效率無顯著性差異，且治療組的平均治愈時(shí)間短于對(duì)照組。兩組復(fù)發(fā)例數(shù)均較少，只有對(duì)照組復(fù)發(fā)1例，經(jīng)適當(dāng)處理后痊愈。

綜上所述，低位切開高位虛掛線術(shù)能顯著保護(hù)高位肛瘺患者的肛門功能。

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