董郭平 童林

（上海東方肝膽外科醫(yī)院 上海 201805）

1.材料與方法

1.1 菌株來源

收集2017年，我院住院患者送檢標(biāo)本中分離到的285株大腸埃希菌,分別來自膽汁、胸腹水、血液、中段尿、呼吸道標(biāo)本、膿液等，參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版要求接種和分離菌株。

1.2 實驗方法

采用梅里埃VITEK2Compa進行細(xì)菌鑒定、藥敏分析和ESBLs確證實驗，補充藥敏實驗用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的制片擴散（K-B）法，操作及結(jié)果判斷均嚴(yán)格按照CLSI2016版標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC35218（β-內(nèi)酰胺酶陽性）、大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自上海市臨床檢驗中心。

1.4 數(shù)據(jù)分析

用Whonet5.6對藥敏結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2.結(jié)果

2.1 標(biāo)本分布

285株大腸埃希菌主要的標(biāo)本分布為膽汁、血標(biāo)本和尿標(biāo)本；其它依次為腹水、膿液、痰、穿刺液等，具體情況見表1。

表1 285株大腸埃希菌在各標(biāo)本中的分布

2.2 醫(yī)院病區(qū)分布

2017年分離出的大腸埃希菌分布在醫(yī)院不同科室，主要分布在肝外科，膽道科，綜合內(nèi)科，具體見表2。

表2 2017年大腸埃希菌在各科室分布

2.3 285株大腸埃希菌藥敏結(jié)果分析285株大腸埃希菌對頭孢唑啉，頭孢他啶，頭孢曲松，氨芐西林，環(huán)丙沙星和左氧沙星的耐藥率均大于50%，對阿米卡星，哌拉西林/他唑巴坦，頭孢替坦，亞胺培南的耐藥率小于10%，具體情況見表3。

3.討論

3.1 大腸埃希菌是人類腸道內(nèi)的正常菌群，也是臨床最常見的條件致病菌之一[1]。我院以肝膽外科為主，該菌在我院以肝外科、膽道科檢出率最高，分別為19.3%（55/285）和14.4%（41/285），檢出的標(biāo)本類型主要為膽汁30.5%（87/285）和血液21.8%（62/285）。肝臟外科的感染往往同時涉及膽道系統(tǒng)。膽道系統(tǒng)感染致病菌菌種除與原發(fā)病有關(guān)，還與其解剖學(xué)位置有重要關(guān)系。膽總管與消化道相連，膽總管的梗阻致膽汁排泄不暢，腸道細(xì)菌逆行至膽總管中滯留繁殖，引起炎癥。而炎癥又加重了梗阻，從而造成惡性循環(huán)[2]。

3.2 從表3藥敏結(jié)果分析可以看出大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率高達83.2%，這是因為氨芐西林對大腸埃希菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，與舒巴坦聯(lián)合可獲得協(xié)同抗菌作用，氨芐西林-舒巴坦耐藥率為47.4%，耐藥率降低了35.8%。大腸埃希菌對一代頭孢菌素頭孢唑啉的耐藥率高達61.5%，對三代頭孢菌素頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率分別是59.6%和31.9%，對四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率為21.4%。這和2016年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)相符合[3]。對喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星，左氧氟沙星的耐藥率分別是63.5%和58.6%均大于50%其耐藥機制主要為：喹諾酮類藥物作用靶位的改變，外膜孔蛋白缺失造成外膜通透性降低，細(xì)胞膜的主動外排機制和質(zhì)粒qnr編碼的蛋白質(zhì)對喹諾酮類藥物作用靶位的保護[4]。氨基糖苷類主要作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制細(xì)菌蛋白的合成，并破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的完整性。細(xì)菌對氨基糖苷類的耐藥性主要體現(xiàn)在：（1）細(xì)胞壁（或膜）滲透性改變及減少藥物攝入；（2）氨基糖苷類敦化酶的產(chǎn)生；（3）細(xì)菌作用靶位的改變[4]。慶大霉素耐藥率高達41.4%，妥布霉素耐藥率為18.9%，而阿米卡星耐藥率僅為4.9%，由于氨基糖苷類藥物有不同程度的腎毒性和耳毒性，臨床用藥應(yīng)引起重視。大腸埃希菌對頭孢替坦的耐藥率為2.5%可能是因為其對大多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，然而該類藥物用于治療產(chǎn)ESBLSs菌株所致感染的可靠性并未被證實。因碳青酶烯類藥物具有抗菌譜廣，抗菌作用強和對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定的特點，亞胺培南耐藥率為1.4%，因此加強碳青酶烯類抗菌藥物用藥管理，對阻遏耐藥菌的傳播有積極作用。

表3 285株大腸埃希菌藥敏結(jié)果分析

[1]尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第四版北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：689-691.

[2]楊小青，360份膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2006,6（3）:507-508.

[3]胡付品，郭燕，朱德妹，等.2016年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2017，17（5）：481-191.

[4]汪復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)[M].第二版北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：308-310，398-399.