尹登貴

【摘要】 目的：探討對肝外膽管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合治療的臨床效果及應(yīng)用安全性。方法：選取2015年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院接收的60例腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石患者，根據(jù)術(shù)后處理方式分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組采取術(shù)后一期縫合處理，對照組采取術(shù)后T管引流處理。比較兩組患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時間（90.54±15.1）min、術(shù)后補(bǔ)液量（5 142±136）ml，住院時間（5.2±2.6）d，均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.328、8.267、8.324，P<0.05）；兩組患者的術(shù)中出血量、拔管時間、胃腸通氣時間、結(jié)石殘余、結(jié)石復(fù)發(fā)和術(shù)后膽漏的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對肝外膽管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合治療，具有較高的安全性，可加速患者術(shù)后恢復(fù)，臨床應(yīng)加以重視并推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽總管切開探查； 一期縫合； 肝外膽管結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.6.020 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 1674-6805（2018）06-0040-02

肝外膽管結(jié)石為臨床常見普外科疾病，近年來，我國微創(chuàng)外科手術(shù)治療技術(shù)不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)（LCBDE）成為肝外膽管結(jié)石治療的首選術(shù)式[1]。腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)后給予患者T管引流術(shù)式成熟，為目前臨床常用術(shù)后處理措施。近年，探查術(shù)后一期縫合處理的觀點(diǎn)凸顯，并應(yīng)用于臨床，獲取國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的廣泛關(guān)注[2]。腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)后T管引流或一期縫合引起醫(yī)學(xué)界較大爭議。本文為探討兩者的臨床應(yīng)用效果，尋求最佳手術(shù)處理方案，選取筆者所在醫(yī)院60例腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石患者，進(jìn)行一期縫合與T管引流的對照比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院接收的60例腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石患者，全部入組患者術(shù)前經(jīng)磁共振胰膽管造影確診[3]。術(shù)前檢查示患者無其他膽道系統(tǒng)疾病，肝腎心肺等臟器功能正常[4]。患者對手術(shù)耐受度高，治療依從性佳。排除急診手術(shù)患者，存在精神系統(tǒng)疾患及溝通交流障礙者，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹患者。手術(shù)治療經(jīng)患者同意，自愿參與研究，并簽署知情同意書。研究上報醫(yī)院倫理委員會經(jīng)審核準(zhǔn)予開展。根據(jù)術(shù)后處理方式分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組中，男16例，女14例；年齡32～52歲，平均（41.13±3.10）歲。對照組中，男18例，女12例；年齡20～63歲，平均（42.02±3.50）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者全麻后行四孔腹腔鏡治療，如合并膽囊結(jié)石，將膽囊三角分離后切除膽囊。行膽總管前壁分離后，穿刺抽吸膽汁，確定膽總管位置。使用腹腔鏡剪將膽總管前壁做一縱行手術(shù)切口，長度為1.0～1.5 cm，將結(jié)石取出后行膽總管加壓沖洗，對于難以取出的膽總管下端結(jié)石，在膽道鏡直視下取出。繼續(xù)行膽道鏡檢查，確認(rèn)結(jié)石已取盡并無膽總管狹窄后，觀察組行一期縫合，對膽管進(jìn)行可吸收線連續(xù)全層一期縫合，保證針距與邊距在1.5 mm。對照組行引流，對膽總管切口行可吸收縫線的間斷8字縫合，經(jīng)右鎖骨中線肋下緣穿刺孔引出T管，對膽管壁進(jìn)行縫合后通過注水試驗檢測是否損傷膽管壁，腹腔引流管放在肝下文氏孔進(jìn)行引流。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察患者各項基礎(chǔ)生命體征及引流管引流情況，在確認(rèn)均無異常后將腹腔引流管拔除，如患者生命體征平穩(wěn)，進(jìn)食不受影響，切口愈合良好，無任何嚴(yán)重并發(fā)癥，可考慮出院。對照組需在出院前試行關(guān)閉T管2 d，確認(rèn)無異常后，將T管完全關(guān)閉，帶管出院。出院前行彩超，核磁和膽胰管水成像檢查，確認(rèn)患者無膽管內(nèi)結(jié)石殘余。如檢查結(jié)果顯示存在殘余結(jié)石，則行聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)將殘余結(jié)石取出。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后補(bǔ)液量、住院時間、引流管拔除時間、胃腸通氣時間、結(jié)石殘余、結(jié)石復(fù)發(fā)和術(shù)后膽漏發(fā)生率指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較

經(jīng)過不同方法的治療，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后補(bǔ)液量、住院時間均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的術(shù)中出血量、拔管時間、胃腸通氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)比較

經(jīng)過不同方法的治療，兩組患者結(jié)石殘余、結(jié)石復(fù)發(fā)和術(shù)后膽漏發(fā)生率指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

膽總管結(jié)石在臨床較為常見，多為膽囊結(jié)石掉入膽總管誘發(fā)。對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，臨床手術(shù)治療術(shù)式廣泛，傳統(tǒng)開腹取石、內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)、腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)為臨床常見術(shù)式[5]。開腹手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多，伴隨微創(chuàng)手術(shù)的開展推廣，開腹手術(shù)治療逐漸被取代。內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)雖然可以將膽道結(jié)石進(jìn)行簡潔快速的處理，但術(shù)后高發(fā)腸穿孔、出血等各種嚴(yán)重并發(fā)癥，且該方法無法治療原發(fā)性巨大膽管結(jié)石[6]。腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)不僅治療的安全性較高，還可有效保護(hù)括約肌，患者手術(shù)次數(shù)少，住院時間短，住院費(fèi)用花費(fèi)少。該手術(shù)減少了患者膽道所受到的金屬鉗刺激，不會發(fā)生膽管水腫和膽管內(nèi)結(jié)石。在腹腔鏡下進(jìn)行治療，視野清晰，不易發(fā)生膽道壁切口膽漏[7]。腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)后T管引流為臨床常見的術(shù)后處理方式，T管引流的放置可支撐膽道，避免術(shù)后狹窄發(fā)生，起到減壓作用，預(yù)防膽漏的發(fā)生。同時，其應(yīng)用可輔助排除殘余小結(jié)石，規(guī)避手術(shù)結(jié)石殘留[8]。但T管引流時間較長，難以避免消化液流失，導(dǎo)致患者出現(xiàn)水電解質(zhì)失調(diào)和酸堿失衡。且術(shù)后對T管的護(hù)理、造影、拔管等操作增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，延長患者住院時間，T管屬于異物，在體內(nèi)放置時間過久會增加患者發(fā)生感染的幾率，T管拔除時如出現(xiàn)竇道破裂則可導(dǎo)致腹膜炎等并發(fā)癥狀[9]。

近年，國內(nèi)外文獻(xiàn)[10-11]研究顯示，與傳統(tǒng)術(shù)后T管引流比較，腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)后行一期縫合更符合機(jī)體生理需求，獲取臨床治療效果更加顯著，且臨床并發(fā)癥少，安全性高。加之微創(chuàng)外科精細(xì)縫合質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化縫合材料及完備的內(nèi)鏡輔助操作，手術(shù)一期縫合質(zhì)量高，瘢痕組織少。使得術(shù)后一期縫合不增加膽道壓力的風(fēng)險，進(jìn)一步證實(shí)術(shù)后放置T管引流的非必要性[12]。

本次研究結(jié)果顯示，腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)后行一期縫合處理，患者的手術(shù)時間短，術(shù)后補(bǔ)液少，住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥低。患者術(shù)后恢復(fù)加快，臨床手術(shù)應(yīng)用安全，總體較術(shù)后T管引流效果佳。與文獻(xiàn)[13]分析的結(jié)果存在高度一致性。

綜上所述，對肝外膽管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合治療，具有較高的安全性，臨床應(yīng)加以重視并推廣。在手術(shù)術(shù)式選擇中，應(yīng)注意膽總管狹窄或行修復(fù)治療后需支撐引流者，術(shù)前存在重癥胰腺炎或重癥膽管炎導(dǎo)致的膽總管下段充血水腫者，以及術(shù)中取石不盡需再行T管竇道膽道鏡取石者為術(shù)后一期縫合禁忌證，在臨床手術(shù)術(shù)式選取中應(yīng)加以規(guī)避。

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（收稿日期：2017-08-21）