江梅蘭

【摘要】 目的：對處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施情況及對中藥飲片調(diào)配差錯(cuò)的影響進(jìn)行研究。方法：選取2015年1月-2017年12月筆者所在醫(yī)院門診開具的2 400張中藥處方單，其中，處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施前中藥處方單1 200張為A組，實(shí)施后中藥處方單1 200張為B組，篩查調(diào)配差錯(cuò)處方并比較處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施前后中藥飲片調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率。結(jié)果：B組調(diào)配差錯(cuò)率為1.50%，高于A組的5.33%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；常見的調(diào)配差錯(cuò)包括組方結(jié)構(gòu)不明確、處方書寫不規(guī)范、調(diào)配劑量不準(zhǔn)確、漏抓誤抓藥物、生熟運(yùn)用不清楚、腳注執(zhí)行不到位、配伍禁忌等。結(jié)論：實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度，能夠有效減少中藥飲片調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生，提高用藥安全性及規(guī)范性，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 處方點(diǎn)評(píng)制度； 中藥飲片； 調(diào)配差錯(cuò)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.6.091 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）06-0178-02

2007年，原衛(wèi)生部發(fā)布了《處方管理辦法》，要求進(jìn)一步規(guī)范臨床用藥，提高處方規(guī)范性、合法性，對處方進(jìn)行審核，確保處方合理性，完善發(fā)藥交代及指導(dǎo)工作，堅(jiān)持“四查十對”原則，防止出現(xiàn)用藥差錯(cuò)事件，提高處方合格率[1]。為全面提高筆者所在醫(yī)院中藥飲片調(diào)劑工作水平及安全性，開始實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度，加強(qiáng)中藥飲片審方、劃價(jià)、調(diào)配、復(fù)核和發(fā)藥等各環(huán)節(jié)管理，本文將對處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施情況及對中藥飲片調(diào)配差錯(cuò)的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年12月，筆者所在醫(yī)院門診開具的2 400張中藥處方單，其中，處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施前（2016年1月前）中藥處方單1 200張為A組，實(shí)施后（2016年1月后）中藥處方單1 200張為B組，進(jìn)行研究和分析。

1.2 方法

實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度，按照其要求建立處方點(diǎn)評(píng)三級(jí)機(jī)構(gòu)，分別為處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組、專家組以及工作組，各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé)不同，嚴(yán)格按照相關(guān)要去履行工作職責(zé)，并相互配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作[2]。參考《中國藥典》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》筆者所在醫(yī)院制定的《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范實(shí)施方案》，開展處方點(diǎn)評(píng)工作，篩查調(diào)配差錯(cuò)處方。篩查要點(diǎn)：（1）臨床診斷書寫是否規(guī)范，中醫(yī)診斷應(yīng)包括病名及證型兩個(gè)部分，其中，證型直接關(guān)系到治法和點(diǎn)評(píng)，因此，證型必須書寫規(guī)范；中醫(yī)遵循“整體觀念、辨證施治”原則[3]，陰虛、陽虛、氣虛、血虛等不同證型，應(yīng)分別選擇四君子湯、四物湯、六味丸、腎氣丸等不同治法，例如，同樣為感冒患者，表實(shí)證及表虛證應(yīng)分別使用麻黃湯、桂枝湯等治療，同時(shí)，根據(jù)患者的具體表現(xiàn)，還應(yīng)采取加減療法，形成新的處方；在同類藥方選擇時(shí)，應(yīng)根據(jù)證輕重謹(jǐn)慎選擇，例如，同樣治療頭痛，陽明用白芷、厥陰用藁本、太陽經(jīng)頭痛用羌活。（2）所選炮制品是否符合臨床診斷，是否符合辨證或辨證辨病相結(jié)合的原則，例如法半夏、清半夏、姜半夏及半夏分別適用于不同痰郁證治療。（3）用藥味數(shù)和劑量是否合理，單張中藥飲片處方用藥不應(yīng)超過20味，部分疾病例如惡性腫瘤等，可放寬至25味[4]；注意藥品的使用劑量，例如《藥典》規(guī)定，黃芪常用劑量為9～30 g，細(xì)辛常用劑量為1～3 g[5]；檢查有毒中藥飲片的用量，尤其是兒童、老人、孕婦、肝腎功能不全患者等，是否超量使用。（4）是否存在配伍禁忌，是否違反“十八反”“十九畏”[6]。（5）特殊用法是否標(biāo)注，包括產(chǎn)地、炮制要求等，特殊的煎服方法如先煎、后下、包煎、烊化等是否明確標(biāo)注。對比處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施前后中藥飲片調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組調(diào)配差錯(cuò)率為1.50%，高于A組的5.33%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=26.68，P<0.05）；其中，發(fā)生率最高的調(diào)配差錯(cuò)事件為組方結(jié)構(gòu)不明確、處方書寫不規(guī)范、調(diào)配劑量不準(zhǔn)確、生熟運(yùn)用不清楚等，見表1。

3 討論

3.1 中藥飲片調(diào)配差錯(cuò)原因分析

本次研究中，主要的調(diào)配差錯(cuò)類型包括組方結(jié)構(gòu)不明確、處方書寫不規(guī)范、調(diào)配劑量不準(zhǔn)確、漏抓誤抓藥物、生熟運(yùn)用不清楚、腳注執(zhí)行不到位、配伍禁忌等。（1）藥方結(jié)構(gòu)混亂，君、臣、佐、使不明[7]，部分藥劑調(diào)劑人員對中藥方劑的配伍原則掌握不到位，與醫(yī)師溝通不及時(shí)，容易出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)，影響臨床療效。（2）臨床診斷及處方書寫不規(guī)范，證型書寫不明確或漏寫、未采用藥物標(biāo)準(zhǔn)寫法、書寫字跡難以辨認(rèn)、諧音字、錯(cuò)別字等，影響調(diào)配速度，增加了調(diào)配難度和差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，例如火麻仁和胡麻仁、五味子和五倍子、白薇和白蘞等。（3）中藥劑量直接關(guān)系到用藥安全及臨床療效，部分處方中還存在超量、少量等問題，用藥劑量小于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，影響藥效發(fā)揮，可能延誤病情；用藥劑量過大，藥力過猛，可能引起不良反應(yīng)，例如草烏、附子、紅花等，應(yīng)杜絕不合理超劑量用藥；對有毒性或藥性峻烈藥物，應(yīng)提高重視程度，謹(jǐn)慎用藥；對成分和作用相似的藥物，應(yīng)注意隱形超量現(xiàn)象，例如同時(shí)使用川烏、草烏各3 g等。（4）漏抓、誤抓是臨床上常見的調(diào)配差錯(cuò)，尤其是部分外觀相似的藥物，例如山藥與天花粉、香加皮與五加皮、姜半夏與法半夏等；部分藥名相近的藥物也容易誤抓[8]，例如山茱萸與吳茱萸、蘇梗與桔梗等；調(diào)劑人員的工作習(xí)慣、書寫規(guī)范程度都會(huì)影響調(diào)配的準(zhǔn)確性。（5）生藥與炮制后的飲片在藥理作用、功效等方面存在較大差異，例如生地性寒涼，具有止血涼血功效，熟地性溫，具有補(bǔ)血功效；生三七散瘀止血，熟三七補(bǔ)氣補(bǔ)血；生首烏解毒消癰，制首烏補(bǔ)益肝腎等[9]；生熟運(yùn)用不清楚點(diǎn)可能會(huì)導(dǎo)致病情加劇，出現(xiàn)副作用。（6）部分藥物存在配伍禁忌，例如海藻與甘草合用可能會(huì)增加毒性，應(yīng)注意中藥組方及中成藥等之間是否存在配伍禁忌，同時(shí)，避免同類中藥重復(fù)開藥。

3.2 實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度，預(yù)防中藥飲片調(diào)配差錯(cuò)

（1）實(shí)行電子處方，設(shè)置警示信息[10]，建立電子處方系統(tǒng)，解決書寫格式和藥品名稱不規(guī)范等問題，在處方存在超劑量、重復(fù)用藥以及違反配伍原則時(shí)，及時(shí)警示并要求醫(yī)師進(jìn)行修改。（2）在工作中，不斷完善處方點(diǎn)評(píng)工作。調(diào)劑人員應(yīng)參與處方點(diǎn)評(píng)，處方用藥適宜性需要專業(yè)的技術(shù)人員進(jìn)行審核，應(yīng)對調(diào)劑人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)知識(shí)以及職業(yè)道德教育兩個(gè)部分，要求調(diào)劑人員以高度認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行工作，發(fā)現(xiàn)疑問及時(shí)與醫(yī)師溝通，確保處方合理，調(diào)配準(zhǔn)確。（3）根據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范實(shí)施方案》，開展處方點(diǎn)評(píng)工作，以工作組為主，要求所有成員具有中級(jí)以上職稱，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對醫(yī)師處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，并由專門人員負(fù)責(zé)記錄及登記，對不合理用藥醫(yī)囑，及時(shí)提出合理建議。（4）成立處方點(diǎn)評(píng)專家組及領(lǐng)導(dǎo)小組，包括資深中醫(yī)專家、中醫(yī)醫(yī)師、主任中藥師及院方等，履行監(jiān)督檢查及督促修正等職責(zé)，同時(shí)，對存在異議的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行復(fù)議。（5）建立完善的公示制度及獎(jiǎng)懲制度[11]，嚴(yán)肅處理違規(guī)用藥情況。（6）做好總結(jié)及整理工作，認(rèn)真分析差錯(cuò)原因，提出整改意見，鼓勵(lì)工作人員進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，提升工作質(zhì)量。（7）進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，考核合格后上崗，提高醫(yī)藥人員的業(yè)務(wù)水平和點(diǎn)評(píng)能力；建立醫(yī)、患、藥三方溝通平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)重要飲片調(diào)配工作系統(tǒng)化、規(guī)范化[12]。

在本次研究中，處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施后中藥飲片處方調(diào)配差錯(cuò)率為1.50%，明顯低于處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施前的5.33%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施對降低中藥飲片調(diào)配差錯(cuò)率具有積極意義，與以往的研究成果具有一致性。

綜上所述，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度，能夠有效減少中藥飲片調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生，確保用藥安全性及規(guī)范性，提高中藥飲片管理水平，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2018-01-19）