趙明娟，靳英輝，張菁，楊亮，曾憲濤，王強(qiáng)，王行環(huán)

在臨床實(shí)踐指南制定過程中，利益沖突的存在可直接影響臨床實(shí)踐指南制定的獨(dú)立性，并可能降低整個(gè)臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量、可信度及權(quán)威性，故利益沖突的管理是臨床實(shí)踐指南質(zhì)量控制的重要因素。近年來(lái)，利益沖突的聲明與管理逐漸受到國(guó)內(nèi)外指南制定者的高度重視[1]，本文就這一主題進(jìn)行分析總結(jié)，為指南制定者提供參考。

1 利益沖突的定義

利益沖突作為術(shù)語(yǔ)首次出現(xiàn)于1949年的法律文書中，1970年被納入倫理法典[2]。利益沖突是指某人（自然人或法人）在接受委托代表他人作出判斷時(shí)，其自身利益會(huì)干擾他在這個(gè)關(guān)系中作出合適判斷的傾向[2]。不同的領(lǐng)域利益沖突表現(xiàn)形式各異，在臨床實(shí)踐指南制訂過程中，利益沖突是一系列可能影響專家成員決策客觀性、公平性的個(gè)人、專業(yè)或經(jīng)濟(jì)因素，它可以是實(shí)際存在的，也可以是潛在的[3]。

2 利益沖突聲明和管理的相關(guān)原則

利益沖突的聲明和管理是指南制定手冊(cè)中的重要部分，

綜合手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容，其核心原則如下：①指南制定工作中影響個(gè)人客觀性和獨(dú)立性的任何利益關(guān)系都要聲明，其中3部指南手冊(cè)[5,6,8]明確規(guī)定最近3年內(nèi)所有相關(guān)的利益關(guān)系需要聲明，并持續(xù)報(bào)告到指南制定完成為止，1部指南手冊(cè)[10]要求時(shí)間是過去5年內(nèi)，1部指南手冊(cè)[11]規(guī)定時(shí)間是2年，其余指南手冊(cè)未明確規(guī)定具體時(shí)間；②根據(jù)利益沖突調(diào)查結(jié)果，對(duì)參與指南制定人員進(jìn)行相應(yīng)的管理，如限制或禁止存在較大或重大利益沖突的人員繼續(xù)參與指南的制定；③每次指南小組會(huì)議上，每個(gè)成員的利益沖突聲明表都會(huì)被總結(jié)并告知整個(gè)小組，以便該小組成員獲悉；④利益沖突的評(píng)審結(jié)果應(yīng)清晰地呈現(xiàn)在最終的指南文件中。

3 利益沖突分類

各個(gè)指南制定手冊(cè)對(duì)于利益沖突的分類略有差異，3部指南手冊(cè)[4,6,12]僅按經(jīng)濟(jì)對(duì)利益沖突分類。但大部分指南[5,7-11]都按經(jīng)濟(jì)利益沖突和非經(jīng)濟(jì)利益沖突來(lái)劃分。

指南制定小組和外審組成員及其直系親屬在經(jīng)濟(jì)利益沖突方面主要有以下可能情況：①持有某公司的股份或股票、產(chǎn)品或技術(shù)專利；②當(dāng)前或最近與這些機(jī)構(gòu)或組織存在雇傭關(guān)系、咨詢服務(wù)關(guān)系、或擔(dān)任過這些機(jī)構(gòu)的顧問、有償代言人，包括接受任何旅行、酬金、禮物、職業(yè)培訓(xùn)、直接資金支持、研究設(shè)備或?qū)嶒?yàn)室的研究支持和為個(gè)人或機(jī)構(gòu)提供的基金支持等；③成員直系親屬可能涉及的經(jīng)濟(jì)利益：有家庭成員在某個(gè)產(chǎn)品或技術(shù)所屬公司工作，而此產(chǎn)品在指南中可能會(huì)被推薦使用。

非經(jīng)濟(jì)利益沖突主要有以下形式：①個(gè)人信念（政治、宗教、思想或其他）；②參與了相關(guān)研究和發(fā)表工作，優(yōu)先發(fā)表指南制定過程中涉及的研究，如系統(tǒng)評(píng)價(jià)；③優(yōu)先公開與指南相關(guān)的觀點(diǎn)或立場(chǎng)；④個(gè)人或家人存在目標(biāo)疾病或其他問題；⑤與提交或評(píng)估文章的人（如作者、評(píng)價(jià)者、編輯或科學(xué)期刊編輯委員會(huì)成員）有私人關(guān)系（即朋友、配偶、家人、目前或過去的導(dǎo)師、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手等）；⑥社會(huì)地位得到提升；⑦學(xué)術(shù)利益。

表1 Minds[6]指南制定手冊(cè)利益沖突聲明表-人員、機(jī)構(gòu)、角色在臨床實(shí)踐指南制定過程中我將在（ 年 月 日 - 年 月 日）聲明以下與公司、組織或團(tuán)體的經(jīng)濟(jì)關(guān)系

部分指南制定手冊(cè)還給出了需要聲明的具體經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)如：Minds[6]提出最近3年，需聲明的各項(xiàng)目相關(guān)利益若每年超過1百萬(wàn)日元（約合人民幣58 472元）則需要聲明。WHO[7]提出相關(guān)的個(gè)人利益高于5000美元（約合人民幣31 472元）則需報(bào)告，而研究支持[包括超過1000美元的非金錢支持（約合人民幣6294元）]都必須公開。英國(guó)HIV[9]提出各個(gè)與利益相關(guān)的項(xiàng)目超過1000英鎊（約合人民幣8815元）均需要聲明。具體的利益聲明表（表1～3）。 Minds[6]指南制定手冊(cè)利益沖突聲明表和表4AAN（美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)）[11]利益沖突聲明表。

表2 Minds[6]指南制定手冊(cè)利益沖突聲明表-相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益沖突聲明

表3 Minds[6]指南制定手冊(cè)利益沖突聲明表-經(jīng)濟(jì)利益沖突聲明的概述和應(yīng)對(duì)策略

4 指南制定過程中利益沖突聲明和管理的簡(jiǎn)要過程

所有指南制定手冊(cè)均指明在各成員參會(huì)前需填寫利益聲明表，部分指南[7,8,10,11]還詳細(xì)指出如何對(duì)其結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以判斷是否存在限制或者禁止其參加指南制定過程中的利益沖突。部分指南手冊(cè)[7,10,13]指出若是存在相關(guān)的利益沖突，應(yīng)該由相關(guān)專家組的主席[10]或技術(shù)負(fù)責(zé)人與技術(shù)部門主任商討后[7]決定其是否參與或以何種程度參與指南制定。WHO指南手冊(cè)[7]指出若參與者與指南推薦的產(chǎn)品或公司存在重大經(jīng)濟(jì)利益，那么他們則不能參與指南制定；若參與者與該公司有關(guān)聯(lián)或者他們接受了該公司的研究資助或其他輕度經(jīng)濟(jì)利益，他們可參加討論，但不參與形成指南推薦意見；無(wú)相關(guān)利益沖突者可全程參與。具體利益沖突管理流程見圖1 。

5 結(jié)論

表4 AAN（美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)）[11]利益沖突聲明表

5.差旅費(fèi)是否6.擔(dān)任期刊編輯、副編輯或是編輯顧問委員會(huì)成員是否7.由專利產(chǎn)生的收益，無(wú)論目前收入是否已經(jīng)收到是否8.出版版稅是否9.酬金是否10.公司的任職是否11.演講是否12.其他相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益是否13.你在臨床實(shí)踐或影像學(xué)研究中，是否與本研究的內(nèi)容、臨床參數(shù)或指南內(nèi)容有重疊，如果你研究的結(jié)論被廣泛采納及應(yīng)用，這會(huì)增加你的收入？（注意：這是本協(xié)議中唯一應(yīng)用于相關(guān)特定研究、臨床參數(shù)或指南的利益沖突調(diào)查項(xiàng)目）如果有的話，請(qǐng)?zhí)峁┰敿?xì)信息是否注：商業(yè)實(shí)體：以生產(chǎn)、分銷、銷售、推銷藥品、科學(xué)產(chǎn)品或醫(yī)療器械的營(yíng)利性企業(yè)。個(gè)人收入（非本職工作收入所得）：任何有貨幣價(jià)值的，包括股票、酬金、津貼、禮品或差旅費(fèi)研究支持（Research Support）1.我或任何一個(gè)我的直系親屬成員，從以下方面獲得經(jīng)濟(jì)或物質(zhì)研究支持或補(bǔ)償（過去兩年內(nèi)所有的獲得支持不論與研究的主題是否相關(guān)，都必須聲明；對(duì)于超過兩年的，只需聲明與研究主題有關(guān)的支持）。14.商業(yè)實(shí)體是否15.政府組織是否16.學(xué)術(shù)組織是否注：直系“家庭成員”：任何因與出版稿件或論文的作者有關(guān)系而獲益的人，這包括作者的直系親屬或與作者關(guān)系密切的任何人股票、股權(quán)和版稅（Stock, Stock Options, and Royalties）我或任何一個(gè)我的直系親屬成員（在過去兩年中，無(wú)論與研究的關(guān)系如何，所有收入都必須聲明；超過2年時(shí)間，只需要聲明與研究主題相關(guān)的收入）：17.持有股票或股權(quán)或在董事會(huì)任職時(shí)收取費(fèi)用是否18.獲得許可證費(fèi)用是否19.收到版稅報(bào)酬或具有從許可或者出售的技術(shù)或發(fā)明中獲得未來(lái)版稅支付的合同權(quán)利(不包含出版費(fèi)）是否20.持有公司贊助研究中股票或股權(quán)，作者或“直系親屬”參與此研究。（這不包括作者或家屬持有的共同投資的基金）是否21.持有與醫(yī)療實(shí)踐有關(guān)的醫(yī)療設(shè)備或其他材料的公司的股權(quán)。（這不包括作者或家屬持有的共同投資的基金）是否我已盡我所能充分完成了這份聲明。我理解所有作者必須完成這一聲明，如果此內(nèi)容被接受出版，聲明的信息將被公布簽名：日期：

圖1 WHO指南手冊(cè)[7]的利益沖突評(píng)估和管理

基于循證醫(yī)學(xué)方法制定臨床實(shí)踐指南在我國(guó)也得到了逐步開展和重視[14]，高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南可為醫(yī)藥衛(wèi)生工作者提供決策依據(jù)，達(dá)到促進(jìn)提高衛(wèi)生保健質(zhì)量、改善患者結(jié)局、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的目的。利益沖突的存在是指南制定過程中重要的潛在偏倚來(lái)源[15]，應(yīng)給予高度重視妥善管理。已有研究對(duì)國(guó)內(nèi)部分臨床實(shí)踐指南采用AGREEⅡ工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示6個(gè)領(lǐng)域中“編輯的獨(dú)立性”得分較低[16]。根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐指南利益沖突的現(xiàn)狀，王強(qiáng)等[17]建議在臨床實(shí)踐指南制定過程中，所有相關(guān)成員均進(jìn)行利益沖突的聲明及相應(yīng)管理，以提高指南的客觀性、科學(xué)性和透明性，增加指南的可信度。本研究對(duì)于利益沖突管理對(duì)策仍然很寬泛，對(duì)于如何具體監(jiān)控利益沖突仍需要根據(jù)具體情況進(jìn)一步調(diào)整或修訂。

[1]胡晶,詹思延. 中國(guó)臨床實(shí)踐指南制定的現(xiàn)狀與建議[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(3):217-8.

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[4]KHA-CARI. KHACARI Guideline Development Manual.2015,Available at: http://www.cari.org.au/docs/KHACARI_Guideline_development_%20manual.pdf

[5]Ministry of Health Malaysia. Manual on Development and Implementation of Evidence-based Clinical Practice Guidelines.Putrajaya: MoH; 2015. Available at: http://www.moh.gov.my/english.php/pages/view/117

[6]Minds Guideline Center,Japan Council for Quality Health Care (2014).Minds Handbook for Clinical Practice Guideline Development 2014.Available at: http://www.en.jcqhc.or.jp/

[7]WHO. Handbook for Guideline Development. 2014. Avaliable at:http://www.who.int/publications/guidelines/handbook_2nd_ed.pdf?ua=1

[8]USPSTF. Procedure Manual. 2015. Available at: https://search.usprev entiveservicestaskforce.org/search?q=procedure+manual&entqr=0&o utput=xml_no_dtd&proxystylesheet=USPSTF_frontend&client=USP STF_frontend&site=USPSTF_Collection&x=10&y=15

[9]BHIVS. BHIVS Guideline Development Manual. 2014. Available at:http://www.bhiva.org/GuidelineDevelopmentManual.aspx

[10]CCO. Program in Envidence-Based Care Handbook.2012.Available at: https://www.cancercareontario.ca/sites/ccocancercare/files/PEBCHandbook.pdf

[11]AAN. Clinical practice guideline process manual. 2011. Avaliabel at:http://tools.aan.com/globals/axon/assets/9023.pdf

[12]ESC. Recommendations for Guidelines Production. 2010. Available at: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-and-National-Cardiac-Societies

[13]ACOEM. Practice Guidelines Methodology. 2017. Available at: http://www.acoem.org/uploadedFiles/Knowledge_Centers/Practice_Guidelines/ACOEM%20Practice%20Guidelines%20Metho dology.pdf

[14]王行環(huán),主編. 循證臨床實(shí)踐指南的研發(fā)與評(píng)價(jià). 北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2016.

[15]GPAC. GPAC handbook-clinical practice guidelines and protocols by the guidelines and protocols advisory committee[J]. British Columbia:GPAC,2012:18-20

[16]曾憲濤,吳凡,鄔蘭,等. 中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床實(shí)踐指南的循證評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2015,15(3):264-9.

[17]王強(qiáng),黃超,李俊,等. 2017年中國(guó)發(fā)布的臨床實(shí)踐指南中利益沖突與經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)的調(diào)查分析[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2018,18(4):379-87.