李江，賈寶輝，宋佳麗

全球每年約35.9萬人發(fā)生心臟驟停，存活率不足10%，同時(shí)約20萬患者可發(fā)生院內(nèi)心臟驟停，僅23.9%可幸存[1]。心肺復(fù)蘇（CPR）最早始于上世紀(jì)六十年代的胸廓切開直接心臟按壓進(jìn)行心臟復(fù)蘇，此后在動(dòng)物模型上不斷完善和改進(jìn)，最后應(yīng)用于心臟驟?；颊叩囊环N搶救方法，通過快速、有力的胸外按壓促進(jìn)心臟復(fù)蘇，最大程度減少心臟停搏時(shí)間，改善預(yù)后[2]。然而即使心肺復(fù)蘇成功恢復(fù)自主循環(huán)，患者仍將受到缺血再灌注損傷，尤其是心、腦、腎等器官[3,4]。過去的幾十年間，針對(duì)缺血再灌注進(jìn)行了大量研究，但目前尚不能完全闡釋其作用機(jī)制，學(xué)界普遍認(rèn)為氧自由基損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎性介質(zhì)釋放在缺血再灌注的病理過程中占據(jù)重要地位[5]。生長(zhǎng)分化因子15（GDF-15）是一種與心肌損傷相關(guān)的分泌蛋白，研究表明其具有抗心肌細(xì)胞凋亡和重塑的作用，能阻止巨噬細(xì)胞聚集[6]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)缺血再灌注的心肌細(xì)胞能夠分泌GDF15。肌鈣蛋白I（cTnI）是心肌損傷的重要指標(biāo)，當(dāng)心肌發(fā)生缺血缺氧時(shí)，釋放入血液中。本研究對(duì)GDF-15和cTnI與心肺復(fù)蘇患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2014年1月～2016年12月于河南省人民醫(yī)院急診科發(fā)生心臟驟停并實(shí)施心肺復(fù)蘇成功的患者104例，其中男性51例，女性53例，年齡26～82歲，平均（54.06±9.53）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲的心臟驟?；颊撸虎诮?jīng)急診CPR成功恢復(fù)自主循環(huán)，繼續(xù)住院治療者；③患者意識(shí)清醒，自主參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎疾病，心力衰竭；②心臟驟停終末期患者；③院外CPR成功后轉(zhuǎn)入我院；④出院后失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有研究對(duì)象均為自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 CPR實(shí)施方法發(fā)現(xiàn)患者昏迷、無呼吸或只有嘆息呼吸，急救人員應(yīng)首先通知急救中心，然后取AED，依據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施CPR，及時(shí)開放氣道、建立靜脈通路、電除顫，CPR過程中檢查患者呼吸和意識(shí)，判斷自主循環(huán)恢復(fù)及終止CPR[7]。

1.3 GDF-15和cTnI檢測(cè)在患者CPR成功后立即（0 h）、12 h、24 h抽取靜脈血4 ml，室溫靜置20 min，3000 rpm離心15 min，用EP管采集血清，標(biāo)記后保存至80℃冰箱中備用，待全部樣品收集齊后統(tǒng)一檢測(cè)。GDF-15采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)，試劑盒購自美國R&D公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。cTnI采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，操作由受過統(tǒng)一培訓(xùn)的檢驗(yàn)科醫(yī)師完成。依據(jù)GDF-15變化情況將患者分為三組，A組（34例）三個(gè)時(shí)間點(diǎn)GDF-15均未明顯改變，B組（32例）GDF-15隨時(shí)間逐漸升高，C組（38例）GDF-15先升高后下降。

1.4 患者隨訪對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行出院后隨訪，方式包括電話隨訪和門診復(fù)查。終點(diǎn)事件定義為：納入研究起6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生心血管事件或死亡，心血管事件包括心力衰竭、非致死性心肌梗死、心絞痛再入院。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較比較采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用spearman秩相關(guān)系數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較B組電復(fù)律次數(shù)顯著高于A組和C組（P＜0.05），三組患者年齡、性別、CPR參數(shù)、基礎(chǔ)疾病等其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 三組患者GDF-15、cTnI比較三組患者GDF-15和cTnI水平在CPR后均顯著升高（均P＜0.05）；A組患者12 h和24 h時(shí)GDF-15和cTnI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），B組患者24 h時(shí)GDF-15和cTnI水平顯著高于12 h（P均＜0.05），C組患者24 h時(shí)GDF-15水平低于12 h（P＜0.05），cTnI水平高于12 h（P＜0.05）；0h時(shí)三組患者GDF-15和cTnI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），12 h時(shí)B組和C組患者GDF-15和cTnI水平均顯著高于A組（P均＜0.05），B組和C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），24 h時(shí)A組、B組、C組三組間GDF-15和cTnI水平均有差異（P均＜0.05）（表2）。

2.3 三組患者隨訪情況隨訪情況結(jié)果顯示，三組患者死亡率、心力衰竭和非致死性心梗發(fā)生率均不完全相同，其中B組患者死亡率、心力衰竭和非致死性心梗發(fā)生率高于其余兩組（表3）。

2.4 GDF-15與cTnI的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示，GDF-15與cTnI呈正相關(guān)（r=0.938，P=0.009）。

3 討論

心肺復(fù)蘇能夠改善心臟驟停后全身血流灌注狀態(tài)，對(duì)于提高心臟驟?；颊呱鏍顟B(tài)具有重要意義，高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇能為患者提供30%的心輸出量的血流灌注[8]。心肺復(fù)蘇的關(guān)注重點(diǎn)是恢復(fù)自主血液循環(huán)，該過程是搶救重點(diǎn)，心臟停搏時(shí)間越長(zhǎng)，心肌缺血缺氧越嚴(yán)重，一旦心肌發(fā)生壞死凋亡，則難以逆轉(zhuǎn)[9]。然而當(dāng)心臟恢復(fù)搏動(dòng)后的血液再灌注過程會(huì)造成心肌再灌注損傷，目前認(rèn)為缺血再灌注損傷是一種普遍的病理過程，可發(fā)生在多個(gè)器官組織中，該過程有多重因素參與。

表1 三組患者一般資料比較

心肌細(xì)胞缺血損傷會(huì)引起GDF-15表達(dá)升高，研究人員將體外培養(yǎng)的心肌暴露在缺血環(huán)境中，發(fā)現(xiàn)GDF-15在細(xì)胞上清液中表達(dá)增加，缺血6 h后達(dá)到分泌峰值，12 h回復(fù)到正常水平，提示GDF-15與心肌缺血損傷有關(guān)[10]。Kempf等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)結(jié)扎冠狀動(dòng)脈左前將支的小鼠，心肌組織中GDF-15 mRNA表達(dá)增加，24 h后達(dá)到峰值，并可持續(xù)數(shù)天，隨后對(duì)心肌梗死患者的研究也證實(shí)GDF-15水平高于正常人群，上述研究均表明GDF-15與心肌損傷密切相關(guān)[11]。本研究亦發(fā)現(xiàn)B組與C組患者GDF-15在CPR后升高，提示心肌組織可能存在損傷，而A組患者CPR后GDF-15并未顯著升高，可能與心肌缺血時(shí)間較短，心肌損傷不嚴(yán)重有關(guān)。對(duì)于B組患者CPR后GDF-15持續(xù)升高的原因，分析有兩個(gè)，一個(gè)是心肌缺血時(shí)間較長(zhǎng)，受損心肌細(xì)胞持續(xù)分泌GDF-15，另一個(gè)原因則認(rèn)為與再灌注損傷有關(guān)，在Kempf的研究中也有類似的發(fā)現(xiàn)，有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。本研究還發(fā)現(xiàn)B組患者CPR后死亡率、心力衰竭和非致死性心梗的發(fā)生率均顯著高于A組和C組，結(jié)合B組患者心肺復(fù)蘇后GDF-15持續(xù)升高的特點(diǎn)，認(rèn)為GDF-15或可用于預(yù)測(cè)心臟驟停患者CPR后的預(yù)后。

表2 三組患者GDF-15、cTnI比較

表3 三組患者隨訪情況比較（n，%）

cTnI是一種應(yīng)用于急性心肌損傷診斷的指標(biāo)，因其只存在與心肌中、不在其他組織中表達(dá)而具有較高特異性，且極微小的心肌損傷也能檢測(cè)到，因而也具有較好的靈敏度[12]。研究顯示，cTnI在心肌損傷3～6 h即可檢測(cè)到表達(dá)升高，并隨心肌損傷面積擴(kuò)大和損傷時(shí)間延長(zhǎng)而增加，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周[13]，故對(duì)診斷心肌損傷程度和持續(xù)性損傷具有重要意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組患者在CPR后cTnI均有不同程度升高，并且隨時(shí)間變化呈現(xiàn)不同的變化特點(diǎn)。本研究對(duì)GDF-15與cTnI的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩指標(biāo)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=0.938，考慮GDF-15和cTnI均與心肌損傷有關(guān)，當(dāng)發(fā)生心臟驟停時(shí)，心肌缺血損傷，兩者均不同程度升高，二者聯(lián)用對(duì)于檢測(cè)胸痛患者具有更高的靈敏度和特異性[14,15]。

綜上所述，心臟驟停患者CPR后血清GDF-15與cTnI呈正相關(guān)，二者聯(lián)用可用于預(yù)測(cè)患者CPR預(yù)后。

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