王雷雷 樓穎穎 杜文文 張民遠(yuǎn) 戴勤學(xué)

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病，其中約四分之三為缺血性腦卒中，具有很高的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率及病死率。腦缺血患者常因疾病導(dǎo)致腦血管灌流減少，腦組織缺血缺氧引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞壞死及凋亡，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[1]。腦缺血患者的重要發(fā)病原因?yàn)轭i動脈粥樣硬化斑塊造成血管狹窄及閉塞，約70%的患者伴有不同程度的頸動脈狹窄。腦缺血疾病的治療包括傳統(tǒng)的降壓、補(bǔ)液、改善腦部微循環(huán)及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）等，尤其對中重度頸動脈狹窄者而言，CEA是主要治療方式之一[2]。手術(shù)及麻醉藥物刺激會引發(fā)患者腦血流波動、腦組織氧供變化及免疫抑制等系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后感染風(fēng)險增加，不利于術(shù)后恢復(fù)，并對神經(jīng)功能產(chǎn)生損害[3]。S-100β蛋白和血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是腦損傷標(biāo)志物，可反應(yīng)腦損傷和神經(jīng)功能損傷程度[4-5]。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感神經(jīng)張力的作用[6]。本研究通過觀察和分析右美托咪啶對腦缺血患者神經(jīng)功能、腦氧代謝及免疫功能的影響，探討該藥對腦缺血患者手術(shù)麻醉的腦保護(hù)作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2017年4月我院收治的缺血性腦卒中患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診缺血性腦卒中，且存在不同程度的顱外段頸動脈狹窄；（2）均行 CEA；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腎功能不全、心力衰竭及凝血功能異常者；（2）右美托咪啶過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各43例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，其中對照組采用舒芬太尼麻醉1.4μg/kg，麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚3mg/kg、舒芬太尼3.5μg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.02mg/kg；當(dāng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）達(dá)到 55以下時，開始?xì)夤懿骞懿⑦B接呼吸機(jī)（呼吸頻率：12次/min，潮氣量：8ml/kg，吸呼比：1:2），間斷追加舒芬太尼1.4μg/kg，根據(jù)BIS值變化調(diào)節(jié)，浮動范圍為±30%，將BIS值控制在40～45。觀察組采用右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼麻醉，麻醉誘導(dǎo)同對照組，氣管插管后按照0.5μg/（kg·h）標(biāo)準(zhǔn)泵注右美托咪啶，間斷靜脈推注舒芬太尼0.3μg/kg維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前30min停止泵入右美托咪啶。

1.3 觀察指標(biāo) 抽取術(shù)中患者的橈動脈及頸內(nèi)靜脈血5ml，采用血?dú)夥治鰞x（丹麥Radiometer公司）進(jìn)行血?dú)夥治觯嚓P(guān)腦氧代謝指標(biāo)包括：頸內(nèi)靜脈球血氧含量（CjvO2）、頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動脈頸靜脈血氧含量差（A-vDD2）和腦氧攝取率（CERO2）；采用腦血管血液動力學(xué)分析儀（上海麥登生物醫(yī)學(xué)工程公司）對患者術(shù)后24h腦血管動力學(xué)指標(biāo)測定，包括頸動脈平均流速（Vmean）、平均血流量（Qmean）、脈搏波波速（Wv）及外周阻力（R）。

表1 兩組患者一般資料的比較

分別在麻醉誘導(dǎo)前10min和術(shù)后24h抽取患者頸靜脈球部血液4ml，5 000 r/min離心5min取上清液，-80℃?zhèn)浯?。采用ELISA檢測S-100β、NSE水平，相關(guān)試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書要求操作，使用酶標(biāo)儀在波長450nm下讀取OD值，計算出S-100β和NSE的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間及手術(shù)前后的比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦血管動力學(xué)指標(biāo)的比較 術(shù)前兩組Vmean、Qmean、Wv和R比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；術(shù)后24h兩組患者Vmean和Qmean明顯升高，Wv和R明顯下降，且觀察組比對照組更明顯（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者腦血管動力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者S-100β和NSE水平比較 術(shù)后兩組患者S-100β、NSE水平均比術(shù)前上升，但觀察組S-100β和NSE水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者S-100β、NSE水平比較

2.3 兩組患者術(shù)中腦氧代謝指標(biāo)比較 觀察組SjvO2、CjvO2和CERO2明顯高于對照組，A-vDD2明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表4。

3 討論

腦部缺血及缺氧幾分鐘即可造成不可逆的腦損傷，引發(fā)各種神經(jīng)及精神癥狀，并多種因素綜合作用下，若缺血糾正不及時，可導(dǎo)致心臟驟停及猝死。多因素多環(huán)節(jié)綜合作用下，導(dǎo)致腦神經(jīng)及細(xì)胞壞死和凋亡，從而繼發(fā)神經(jīng)功能障礙和腦組織損傷，腦組織損傷后又常會引起繼發(fā)性腦缺血及缺氧，形成惡性循環(huán)，腦缺血患者病情更加嚴(yán)重[7]。CEA是治療腦缺血患者尤其是動脈粥樣硬化性狹窄的主要手術(shù)方法，但術(shù)中的頸動脈短暫夾閉及開放操作會造成腦組織缺血再灌注損傷，同時手術(shù)麻醉刺激也會引起腦部血流動力學(xué)反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮，從而影響腦氧供需的平衡，因此圍術(shù)期如何保護(hù)腦組織，減輕腦損傷是麻醉科醫(yī)生的首要任務(wù)[8]。

表4 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較

CEA在實(shí)施中需通過對頸動脈血流進(jìn)行夾閉及開放操作，從而完成斑塊的剝離，其不可避免的會造成腦血管動力學(xué)指標(biāo)異常改變，同時麻醉藥物的刺激作用也會引起腦血流的變化[9]。Vmean、Qmean、Wv和R均為臨床最常用的腦血流相關(guān)指標(biāo)，通過對這些指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測可有效預(yù)測患者術(shù)后的神經(jīng)功能狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24h觀察組Vmean和Qmean明顯高于對照組，Wv和R明顯低于對照組（P＜0.05），Vmean和Qmean值越高，Wv和R越低，患者的腦血供就越豐富，其腦損傷發(fā)生概率也就越小，右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可對甲腎上腺素的釋放進(jìn)行抑制，并可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的張力，并可降低腦組織代謝活性，對腦血管動力學(xué)指標(biāo)及異常腦循環(huán)波動影響較小，并使相關(guān)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，利于對患者腦功能保護(hù)。

S-100β是一種酸性鈣結(jié)合的標(biāo)志蛋白，常存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中[11]。人體正常狀態(tài)下，S-100β會經(jīng)腎代謝而不會穿過血腦屏障，當(dāng)腦損傷時，血腦屏障遭到破壞，其通透性增加，S-100β會穿透血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，因此其常作為腦損傷的診斷指標(biāo)，并對CEA患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)起直接影響。NSE是一種存在于神經(jīng)元胞漿中的二聚體酶，當(dāng)神經(jīng)元損傷時，會被釋放到細(xì)胞外液中[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者S-100β、NSE均比術(shù)前上升，觀察組S-100β和NSE水平明顯低于對照組（P＜0.05），這說明了兩組患者術(shù)后均存在不同程度的腦損傷，而采用右美托咪啶麻醉，會調(diào)節(jié)細(xì)胞調(diào)亡，減輕腦細(xì)胞的損傷及腦細(xì)胞進(jìn)一步損傷級聯(lián)反應(yīng)；同時右美托咪啶會抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生抗交感神經(jīng)效應(yīng)，從而降低神經(jīng)毒性，減少神經(jīng)元損傷，起到神經(jīng)功能保護(hù)作用，因此觀察組血清中S-100β和NSE水平要明顯低于對照組患者。

SjvO2、CjvO2、CERO2和 A-vDD2在臨床上常被用來評估全腦血流代謝情況，其含量水平的變化可反映患者腦缺氧狀況[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組SjvO2、CjvO2和CERO2明顯高于對照組，A-vDD2明顯低于對照組（P＜0.05），說明了觀察組患者的腦氧供比對照組更充足，這是因?yàn)橛颐劳羞溧た捎行p少非缺血區(qū)和缺血區(qū)的血流比例，降低氧消耗量和腦氧攝取率，并優(yōu)化腦氧供、氧需平衡，從而減輕氧化應(yīng)激損傷，起到腦保護(hù)作用[15]。

綜上所述，腦缺血患者術(shù)中采用右美托咪啶麻醉，可有效起到腦保護(hù)，降低腦氧代謝，改善患者免疫功能，受樣本量較少等局限，數(shù)據(jù)偏倚在所難免，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

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