徐志鵬,李軍堂,邢 杰,呂奎榮

山東省青島市市立醫(yī)院東院區(qū)磁共振室(青島 266000)

直腸癌屬于臨床常見的消化道惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，我國直腸癌的發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總發(fā)病率的60%～70%，由于其發(fā)病部位較低，所以易被乙狀結(jié)腸鏡與直腸指診發(fā)現(xiàn)[1]。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展與完善，越來越多的臨床證據(jù)支持中晚期直腸癌患者通過新輔助治療技術(shù)來促使腫瘤降期或縮小，以便保證術(shù)中環(huán)周切緣為陰性，達到理想的手術(shù)目的[2]。因此，直腸癌術(shù)前分期對明確治療方案具有重要的意義[3]。目前，直腸癌術(shù)前分期主要依靠于影像學(xué)技術(shù)，其中以螺旋CT與MRI最為常見。為了進一步完善直腸癌患者的診療方案，本研究對110例直腸癌患者的磁共振成像(MRI)與螺旋電子計算機斷層掃描(CT)資料進行回顧性分析，對比兩種影像學(xué)技術(shù)在直腸癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1-12月我院經(jīng)病理檢查確診的直腸癌患者110例，其中男60例，女50例；年齡35～82歲，平均(58.5±5.6)歲。①納入標(biāo)準：腸鏡活檢后經(jīng)病理學(xué)檢查證實為未分化癌、黏液腺癌與腺癌；腸鏡提示腫瘤發(fā)病部位與肛門距離<12 cm；可耐受MRI與螺旋CT檢查，無禁忌證；檢查前均取得患者知情與同意；本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。②排除標(biāo)準：伴有嚴重臟器功能障礙無法耐受檢查者；資料不全者。

2 檢查方法 本組患者先行螺旋CT，之后行MRI檢查。常規(guī)進行腸道準備，取仰臥位，掃描范圍為盆腔。①16排螺旋CT(型號：GE750，產(chǎn)地：美國)：層厚5 mm，間隔5 mm，靜脈注入碘對比劑后給予增強掃描，開始時間為靜脈80 s，動脈30 s，延遲240 s。②MRI(型號：GE (型號：GE signa excite 3.0T產(chǎn)地：美國)：橫截面平掃T1WI與T2WI，層厚6 mm，層間厚0.6 mm，矢狀與冠狀面行T1WI掃描。采用釓對比劑給予增強造影，以脂肪抑制快速梯度回波進行橫截面增強掃描，層厚7 mm，層間隔3.5 mm。

3 觀察指標(biāo) ①根據(jù)2003年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)與美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)修訂的TNM分期標(biāo)準[4]，評估本組患者的病理結(jié)果。②將病理結(jié)果作為金標(biāo)準，對比螺旋CT與MRI對本組患者T分期的診斷準確率。③觀察對比螺旋CT與MRI對本組患者N分期診斷的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值與準確率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)方法處理本研究中的數(shù)據(jù)，MRI與螺旋CT對T與N分期的診斷準確率用[例(%)]表示，以卡方檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用四格表診斷性實驗對螺旋CT與MRI診斷的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值與準確率進行計算。

結(jié) 果

1 本組病理結(jié)果 110例患者病理類型：未分化癌2例、黏液腺癌8例與腺癌100例。手術(shù)病理分期：T1～T2期30例，T3期(圖1-①、②)36例，T4期(圖1-③、④)44例， N2期24例，N1期30例，N0期56例。

2 螺旋CT與MRI對本組患者T分期的診斷準確率 MRI對本組T1～T2期診斷的準確率為93.33%，高于螺旋CT的50.00%(采用Fisher確切概率法，P<0.05)；螺旋CT與MRI對本組T3期與T4期的診斷準確率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

①MRI診斷T3期(T1增強掃描可見病變四周呈條索狀)；②螺旋CT診斷T3期(與圖1為同一名患者，病變四周脂肪間隙呈條索狀)； ③MRI診斷T4期(T2序列圖像，病變與宮頸分界欠清)；④螺旋CT診斷T3期(增強后可見病變與宮頸分界欠清，疑似浸潤)

圖1 MRI、CT診斷直腸癌T3、T4期表現(xiàn)

表1 螺旋CT與MRI檢查技術(shù)對本組患者T分期的診斷準確率[例(%)]

3 螺旋CT與MRI檢查技術(shù)對本組患者N分期的診斷準確率 MRI對本組患者N分期診斷的靈敏度與特異度高于螺旋CT組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；螺旋CT與MRI對本組患者N分期診斷的陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值與準確率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2，表3。

表2 螺旋CT與MRI檢查技術(shù)對本組患者N分期的診斷(例)

表3 螺旋CT與MRI檢查技術(shù)對本組患者N分期的對比(%)

討 論

直腸癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移是影響手術(shù)質(zhì)量與疾病預(yù)后的主要原因。直腸癌全系膜切除術(shù)通過銳性切除盆腔臟層筋膜外表面，可以確保腫瘤的完整性。然而，直腸癌全系膜切除術(shù)的根治效果、手術(shù)成功率與術(shù)前明確診斷密不可分。有資料研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌患者術(shù)前給予新輔助放化療能夠?qū)?年內(nèi)的復(fù)發(fā)率降低至11%[5]。因此，采取有效的影像學(xué)技術(shù)對直腸癌患者進行準確的術(shù)前分期，可以為進一步治療提供有利的依據(jù)。

目前，螺旋CT與MRI技術(shù)是直腸癌術(shù)前分期診斷的主要手段。由于腸腔可以充分擴張，在腹腔內(nèi)脂肪與腸內(nèi)對比劑的對照下，CT圖像可以清晰的提示出直腸病變范圍、大小與形態(tài)[6-7]。同時，螺旋CT持續(xù)性掃描能夠快速調(diào)節(jié)圖像，準確定位病變部位。本文研究結(jié)果顯示， MRI對本組T1～T2期診斷的準確率為93.33%，高于螺旋CT的50.00%；螺旋CT與MRI對本組T3期與T4期的診斷準確率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組T1～T2期患者經(jīng)螺旋CT診斷的準確率僅有50%，筆者認為可能是直腸壁解剖層較多，螺旋CT無法有效提示出各層次間的關(guān)系，所以未能識別出腸壁上腫瘤的浸潤程度。同時，螺旋CT對腸壁漿膜外與四周組織浸潤程度的檢查，主要依靠條索影、軟組織密度、血管增粗情況進行評估，這在一定程度上也導(dǎo)致了診斷誤差[8，9]。MRI則可以通過平掃增強掃描清晰提示病變腸壁的外緣，利于識別腫瘤對腸壁的浸潤情況，所以MRI增強掃描對于T分期的診斷是十分重要的[10-11]。從N分期來看，螺旋CT與MRI均以淋結(jié)巴大小、強化度、密度或信號來評價其良惡性。有學(xué)者采用CT與MRI對45例直腸癌患者N分期進行診斷，發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)的符合率相當(dāng)[12]。本文研究結(jié)果與此結(jié)果相符，MRI對本組患者N分期診斷的靈敏度與特異度高于螺旋CT組；螺旋CT與MRI對本組患者N分期診斷的陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值與準確率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，腫瘤細胞密度可見明顯增加，這使細胞外水空間縮小，限制了水分子彌散，所以DWI圖像提示信號增高[13]。雖然MRI對N分期具有較高的靈敏度與特異度，但陽性診斷并不可靠，可能與腸周小血管斷面受到干擾有關(guān)，易誤診為微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[14-15]。本研究未對兩組M分期進行對比，主要是因所選取病例的遠處轉(zhuǎn)移率較小，無法實施統(tǒng)計學(xué)分析。

總之，相較于螺旋CT，MRI在直腸癌T1～T2分期診斷及N分期靈敏度與特異度方面更具優(yōu)勢，可作為首選方法應(yīng)用于臨床。

[1] 胡曉云,周和平,莊振燕,等.MRI與CT在結(jié)直腸癌術(shù)前診斷與分期中的臨床價值[J].實用癌癥雜志,2016,31(11):1848-1850.

[2] 文 亢,李 俊.參麥注射液聯(lián)合FOLFOX方案治療結(jié)直腸癌的臨床研究[J]. 陜西中醫(yī),2015,36(1):3-6.

[3] 周興偉,黃 雪,張 坤,等. 直腸腔內(nèi)360°及三維超聲檢查在直腸癌診斷中的價值[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(9):1181-1182.

[4] 曹 偉,榮 耀,劉 洪.CT與MRI對直腸癌術(shù)前診斷與分期的臨床價值對比[J].實用癌癥雜志,2016,31(11):1851-1853.

[5] 何建平,馮建新,白 毓.多層螺旋CT在結(jié)腸癌診斷中的臨床價值分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(11):1493-1494.

[6] Kim HJ，Lee SS，Byun JH.等.肝臟MR成像對CT發(fā)現(xiàn)有潛在治愈可能的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人的增值:擴散加權(quán)成像、釓塞酸增強MR成像以及這兩種MR技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的前瞻性比較[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2015,38(03):268.

[7] 羅曉茂,譚蜀川,陳海濤,等.經(jīng)直腸雙重超聲造影、CT、MRI檢查在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2016,18(06):389-392.

[8] 高 玲,沈廣澍,程大文,等. 磁共振在直腸癌術(shù)前分期中的應(yīng)用[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(12):1613-1614.

[9] 任 重,鐘蕓詩.超聲內(nèi)鏡診斷中低位直腸癌TN分期的臨床意義[J].中國實用外科雜志,2014,34(09):823-827.

[10] 李春山.MSCT在直腸癌術(shù)前TNM分期中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2015,23(03):82-83.

[11] 高英超,李淑靜,王園園,等.CT血管造影在腹腔鏡胃腸道腫瘤術(shù)前評估中的價值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2017,46(05):590-592.

[12] 李 俊.參麥注射液聯(lián)合化療對結(jié)直腸癌 Lovo細胞的增殖抑制作用[J].陜西中醫(yī),2015,36(5):629-630,641.

[13] 于 洋,莫 波,徐 兵,等.CT聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物與MRI聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對于直腸癌患者術(shù)前診斷的準確率與特異性的研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2016,16(25):4962-4965.

[14] 劉 麗,卲天朋,曹建民,等.態(tài)對比增強MRI對結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤TACE治療前后微循環(huán)灌注改變及近期療效評價[J].介入放射學(xué)雜志,2016,25(06):501-505.

[15] 李 燕,徐 青,余 靜,等.肛管直腸原發(fā)性惡性黑色素瘤的CT和MRI診斷:2例報告并文獻復(fù)習(xí)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,26(1):153-156.