孫超鋒，馮 劍，李躍軍，呂曉星，李 靖，孟祥海，華 振，衛(wèi)國強，李學(xué)擁,寧金斌

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院整形燒傷科(西安 710038)

皮膚軟組織缺損的原因很多,各種外傷導(dǎo)致缺損、手術(shù)切除瘢痕的缺損、皮膚腫物切除后的缺損、各種理化因素(如燒傷、褥瘡、放射損傷)、糖尿病足潰瘍、壞死性筋膜炎等等。尤其是功能部位的缺損，臨床常用中厚以上皮片或皮瓣移植的方法修復(fù)。但是修復(fù)后供區(qū)和受區(qū)難以兼顧。供區(qū)皮膚如果較薄則受區(qū)瘢痕較大或功能欠佳；供區(qū)皮膚較厚則損傷較大而且往往給供皮(瓣)區(qū)遺留嚴(yán)重瘢痕，甚者皮膚攣縮明顯，日后容易破潰，給患者帶來二次痛苦。人工真皮(Pelnac,PV)是外層為硅膠膜、內(nèi)層為膠原海綿的人工皮膚[1]。國內(nèi)外學(xué)者相繼應(yīng)用于不同創(chuàng)傷修復(fù)[2]，而且成功應(yīng)用于骨外露、慢性創(chuàng)面以及填充凹陷的報道[3]。我科自2013年4月至2015年10月，對功能部位全層皮膚缺損先用人工真皮覆蓋結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)，移植后有真皮的構(gòu)架，達到或接近移植中厚皮片以上的效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年4月至2015年10月深度皮膚軟組織缺損患者25例，男14例，女11例，年齡8～65歲，平均26歲。皮膚軟組織缺損形成原因：①頸部深二度和三度燒傷創(chuàng)面12例；②腘窩皮膚撕脫傷致皮膚全層缺損7例；③腰背部深二度和三度燒傷6例。人工真皮選用日本GUNZE株式會社生產(chǎn)的Pelnac,規(guī)格120 cm×82 cm。

2 手術(shù)方法 手術(shù)分兩次進行，術(shù)前行常規(guī)換藥結(jié)合負(fù)壓吸引治療，部分感染嚴(yán)重患者聯(lián)合全身抗感染治療，使創(chuàng)面感染控制創(chuàng)面清潔。一期手術(shù)先切除壞死痂皮或清創(chuàng)去除表層壞死組織，創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)止血，移植人工真皮面積應(yīng)稍大于創(chuàng)緣2～3 mm，人工真皮邊緣用縫線固定。硅膠膜上要打引流孔，防止積液和積血，負(fù)壓引流材料稍大于創(chuàng)面周圍1 cm覆蓋，常規(guī)給予負(fù)壓吸引治療。對于特殊部位會陰、面部可以移植真皮周圍打包固定，適度加壓包扎防止滑動，以免破壞人工真皮的三維結(jié)構(gòu)。術(shù)后5 d換藥觀察人工真皮成活情況，2～3 d換藥一次，微血管長入真皮支架和膠原沉積支架中需要2周左右。2周后類真皮組織形成后行二次植皮術(shù)。二次手術(shù)時，揭去硅膠膜，創(chuàng)面清洗后行自體刃厚皮移(0.2～0.35mm)，縫合包扎固定，術(shù)后5 d去除縫線換藥觀察皮膚成活情況。

3 術(shù)后處理與觀察指標(biāo) 刃厚皮供區(qū)術(shù)后2 d去除外層敷料，保留內(nèi)層油紗布，保持清潔干燥，待內(nèi)層紗布自行脫落。觀察植皮區(qū)皮片成活情況，自體皮片愈合后對供皮區(qū)和受區(qū)隨訪6～12個月，所有創(chuàng)面愈合后涂抹硅酮凝膠聯(lián)合彈力繃帶壓迫治療6個月。用溫哥華瘢痕量表評估供皮區(qū)與手術(shù)區(qū)瘢痕生長情況，包括色澤、血管分布、厚度、柔韌度、功能活動記錄評分，最低0分，最高15分，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕越重，以上指標(biāo)由兩位整形燒傷?？漆t(yī)生評分。

結(jié) 果

1 愈 合 所有患者刃厚皮供區(qū)5 d左右愈合，愈合后無瘢痕，毛發(fā)生長無影響。術(shù)區(qū)25例患者23例一期愈合，1例患者皮片下少許積血(1 cm×1 cm)，換藥后痊愈，1例皮片移動0.5 cm經(jīng)換藥痊愈。

2 隨 訪 愈合后隨訪6月至3年，用溫哥華瘢痕量表評估供皮區(qū)與手術(shù)區(qū)瘢痕生長情況，供皮區(qū)在色澤、血管分布、厚度、柔韌度與正常皮膚接近，只在色澤上稍有差異。人工真皮結(jié)合刃厚皮術(shù)區(qū)用溫哥華瘢痕量表評估，皮膚顏色、厚度區(qū)別于正常皮膚，柔韌度、功能活動良好(圖1～4)。

患女，29歲，車禍致左脛腓骨骨折，腘窩后方廣泛皮膚撕脫傷，在骨科行外固定支架固定后轉(zhuǎn)我科，給于清創(chuàng)，創(chuàng)面15×9 cm，深及筋膜層，行人工真皮植入術(shù)并結(jié)合封閉負(fù)壓吸引治療。術(shù)后20 d去除硅膠膜，人工真皮血管化良好，行自體刃厚皮片移植術(shù)，厚度為0.25 mm術(shù)后10 d痊愈。A腘窩皮膚撕脫傷皮膚壞死，B創(chuàng)面人工真皮覆蓋，CD負(fù)壓治療2周后,E刃厚皮移植后，F(xiàn)術(shù)后12月。

圖1 腘窩皮膚撕脫傷壞死，人工真皮覆蓋結(jié)合負(fù)壓吸引力厚皮移植治療前后

患女，26歲，腘窩人工植皮和刃厚皮術(shù)后2年，A正常皮膚，B為人工真皮，病理鏡下人工皮表皮厚度大致正常，基底層色素增加，真皮乳頭層和真皮網(wǎng)織層血管周圍可見中等量淋巴細(xì)胞浸潤，真皮深層膠原稍增生粗大。

圖2 頸部深二度燒傷用人工真皮結(jié)合刃厚皮治療前后

患男，30歲，面頸部被汽油火焰燒傷，頸前燒傷三度，入院后行氣管切開術(shù)，病情穩(wěn)定后行頸部切痂人工真皮移植術(shù)，19 d后人工真皮血管化良好，移植自體薄中厚皮片，厚度為0.35 mm，術(shù)后愈合良好。A頸部深二度燒傷用人工真皮覆蓋，B兩周后去除硅膠膜，C植皮即刻,D植皮術(shù)后12月。

圖3 腰部三度燒傷人工真皮結(jié)合刃厚皮移植治療前后

患男，腰部火焰燒傷，面積6%(三度)，入院三天后行切痂人工真皮移植術(shù)，第一次手術(shù)后25 d人工真皮血管化后行自體刃厚皮片移植術(shù)(厚度0.3 mm)，術(shù)后皮片愈合良好。供皮區(qū)瘢痕不明顯。A腰部三度燒傷后,B人工真皮覆蓋，C2周后去除硅膠膜創(chuàng)面,D自體刃厚皮移植術(shù)后6月。

圖4 人工真皮治療與膚比較

討 論

臨床頸部、腘窩等功能部位全層皮膚缺損比較常見，均由各種理化、外傷、腫瘤切除等原因引起。目前，應(yīng)用各種肌(皮)瓣、筋膜肌瓣、中(全)厚皮片移植修復(fù)重建外形與功能。均能取得較高的質(zhì)量。但供皮(瓣)區(qū)外觀和功能會受影響，遺留嚴(yán)重的瘢痕導(dǎo)致疼痛、瘙癢、破潰，造成身心嚴(yán)重痛苦，常常受局部和全身條件的限制，選擇適合的皮瓣也有一定困難。常規(guī)的植薄皮手術(shù)方法操作簡單，但術(shù)后瘢痕增生明顯功能外形影響較大。

本組患者應(yīng)的用人工皮膚皮耐克具有硅膠膜和膠原海綿雙層結(jié)構(gòu)，在Yannas和Burke開發(fā)的Integra的基礎(chǔ)上進一步改良而成[4]，適用范圍廣[5]，自20世紀(jì)80年代研制應(yīng)用[6]，有實驗表明，人工真皮是借助膠原海棉的網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)，使來自創(chuàng)面的毛細(xì)血管芽張入[7，8]，最初的膠原海綿結(jié)構(gòu)逐漸被降解而轉(zhuǎn)化為一種真皮樣的肉芽組織基質(zhì)，形成肉芽樣類真皮樣組織[9]。后行自體薄皮(0.2～0.35mm)移植術(shù)，供皮區(qū)無瘢痕或者僅留有色素改變，而且頭部為最佳供區(qū)[10]。受區(qū)術(shù)后傷口收縮明顯好于單純植皮效果，根據(jù)溫哥華瘢痕量表測量3-5分瘢痕增生均不明顯，本組患者在功能和外形方面也取得良好的效果。

負(fù)壓引流技術(shù)在各種創(chuàng)面的應(yīng)用已相當(dāng)成熟，我們對移植的人工真皮前后應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)，即可縮短治療時間，也可防止人工真皮貼合不緊密、移動、積液、預(yù)防感染等，為后期皮片移植創(chuàng)造良好條件。對各種原因引起的急慢性功能部位創(chuàng)面、皮膚缺損均適用，當(dāng)然癌性創(chuàng)面和大血管附近創(chuàng)面負(fù)壓仍是禁忌。但是，負(fù)壓應(yīng)用過程要注意早期術(shù)后第一天滲血滲液多容易堵塞引流管道和海綿，最好留置一細(xì)小管道沖洗一到兩日，保證引流通暢減少更換次數(shù)。

我們將人工真皮應(yīng)用于功能部位缺損，效果較好損傷小。應(yīng)用刃厚皮移植達到了中厚皮片移植的效果[11]，我們從病理鏡下觀察人工真皮結(jié)合刃厚皮移植，表皮厚度大致正常，基底層色素增加，真皮乳頭層和真皮網(wǎng)織層血管周圍可見中等量淋巴細(xì)胞浸潤，真皮深層膠原稍增生粗大，接近正常皮膚的特征[12]。人工真皮一般首選頭部為刃厚皮供區(qū)，術(shù)后不影響毛發(fā)生長，供皮部位瘢痕微乎其微，而且可以反復(fù)多次作為供皮區(qū)，無論在外觀和功能上降低了手術(shù)供區(qū)瘢痕增生的風(fēng)險[13]，受區(qū)關(guān)節(jié)功能活動不受影響，達到了功能性康復(fù)[14]；結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用，改善了創(chuàng)面微環(huán)境[15]，減少治療過程當(dāng)中感染、積液、皮片移位等并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。

總之，人工真皮具有以下優(yōu)點，內(nèi)層結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為真皮樣肉芽組織，薄層表皮完全成活。本組手術(shù)分兩次，一期真皮植入，待血管化后創(chuàng)面基底血運良好，二期移植薄皮易于成活。但是也有不足，該手術(shù)方式分兩次進行，而且兩次手術(shù)時間間隔較長(一般為兩周)，延長住院時間。

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