臧曉亞

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(洛陽 471300)

肛門直腸類疾病是最為常見的一種疾病，該病位置隱蔽，但往往嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]，如痔瘡、肛裂、肛周感染等由于其特殊的位置因而疾病發(fā)生后采取保守治療措施效果欠佳，如不能及時手術(shù)治療，將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此外科治療成為眾多肛腸患者的首選。但肛周神經(jīng)、血管、肌肉分布異常豐富，解剖學(xué)復(fù)雜，對外界刺激非常敏感，正因為如此，充分有效的麻醉對降低肛門周圍神經(jīng)敏感性、減輕手術(shù)過程中患者疼痛等不適感，甚至降低并發(fā)癥的產(chǎn)生均起到關(guān)鍵性的作用。一方面選擇安全有效的麻醉成為保障手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，另一方面，隨著人民群眾生活水平的提高，對手術(shù)麻醉的要求日益增多，開展無痛、微創(chuàng)、安全、損傷小、不良反應(yīng)少的麻醉方式成為臨床麻醉工作需要研究的重點及難點[3]。近些年，隨著技術(shù)及麻醉藥品的發(fā)展，以低位腰麻為代表的麻醉方法被越來越多的患者接受，該方法可達(dá)到良好的麻醉效果，降低患者術(shù)中疼痛感及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，盡管采用低位腰麻可以保證肛腸手術(shù)順利進(jìn)行，但仍有部分患者麻醉效果差，甚至術(shù)中疼痛感明顯，術(shù)后不良反應(yīng)多，因此成為臨床工作的難題[5]。針刺作為中醫(yī)重要的治療手段之一，在麻醉鎮(zhèn)痛方面具有獨特優(yōu)勢，既往研究顯示，針刺麻醉在麻醉手術(shù)中協(xié)同止痛，減少麻醉藥物使用劑量，促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒，降低術(shù)后麻醉劑相關(guān)的不良反應(yīng)，改善整體手術(shù)體驗等方面具有獨特優(yōu)勢。一些基礎(chǔ)研究認(rèn)為，其作用機(jī)理在于可以提高患者疼痛耐受度、刺激5-羥色胺的產(chǎn)生，因此起到協(xié)助鎮(zhèn)痛、麻醉的作用[6]。另有說法認(rèn)為，針刺麻醉可使機(jī)體處于輕度應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)腎上腺素、皮質(zhì)醇等應(yīng)激相關(guān)激素水平的分泌，提高手術(shù)過程中的耐受力，減輕低氧對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，因而加快術(shù)后恢復(fù)。鑒于此，本研究以針刺聯(lián)合低位腰麻對35例肛門直腸手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，并與單純低位腰麻35例對照，觀察對患者麻醉效果、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及尿潴留情況的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月于我院普外科就診的行肛門直腸手術(shù)患者70例，隨機(jī)分為兩組。治療組35例，男24例，女11例，年齡20～75歲，平均(65.1±2.3)歲；對照組35例，男20例，女15例，年齡19～75歲，平均(66.2±2.1)歲。兩組患者性別、年齡、疾病種類等一般臨床資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國肛腸病診療學(xué)》中肛腸疾病的診斷；經(jīng)治醫(yī)師確定需行擇期外科手術(shù)患者；患者簽署知情同意書并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):需行急診手術(shù)者；合并消化道惡性腫瘤或其他肛腸病變者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；風(fēng)濕疾病活動期、過敏體質(zhì)患者；有暈針史者；所選擇的穴位附近皮膚感染、破潰者；妊娠期及哺乳期患者。

2 治療方法 對照組術(shù)前采用低位腰麻法麻醉，選擇第2-4腰椎間隙進(jìn)行穿刺，硬膜外穿刺成功后注入0.75%鹽酸布比卡因注射液(國藥準(zhǔn)字H20050403，珠海潤都制藥股份有限公司)，通過測感覺平面確定給藥量。治療組在對照組麻醉進(jìn)行同時加針刺麻醉，由我院中醫(yī)科針灸醫(yī)師操作，針刺選擇穴位為雙側(cè)三陰交、合谷、足三里。常規(guī)消毒后，用0.30 mm×40 mm針灸針刺入相應(yīng)穴位,留針30 min ,每次持續(xù)捻轉(zhuǎn)約30 s。兩組患者術(shù)后觀察1周。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)麻醉效果、術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、出汗、肛門下墜感)發(fā)生率及尿潴留發(fā)生率情況。

麻醉效果：術(shù)中記錄麻醉成功時間、術(shù)中鎮(zhèn)痛時間，并依據(jù)肌肉松弛度、術(shù)中疼痛感、手術(shù)過程是否順利評價麻醉效果，其中肌肉松弛度良好、術(shù)中無疼痛感、手術(shù)順利評定為一級，肌肉松弛度略差、術(shù)中有輕微疼痛感、手術(shù)過程中需應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的評定為二級，肌肉松弛度差、術(shù)中疼痛感明顯、需更換為全麻或其他麻醉方式的評定為三級，統(tǒng)計一級及二級麻醉效果患者比例。

術(shù)后不良反應(yīng)：統(tǒng)計手術(shù)后新發(fā)的惡心、出汗、肛門下墜感患者數(shù)量，并計算比例。

尿潴留情況：統(tǒng)計手術(shù)后新發(fā)的尿潴留患者數(shù)量，并計算比例。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者麻醉效果對比 由表1可見，治療組誘導(dǎo)麻醉成功時間、術(shù)中鎮(zhèn)痛時間顯著低于對照組 (P<0.05)。治療組35例患者中，達(dá)到一級及二級麻醉效果患者共31例(88.6%)明顯高于對照組25例(71.4%)(P<0.05)。

表1 兩組誘導(dǎo)麻醉成功時間、術(shù)中鎮(zhèn)痛時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及尿潴留發(fā)生率比較 由表2可見，治療組患者術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、出汗、肛門下墜感)及尿潴留發(fā)生率均低于對照組 (P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及尿潴留發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

肛腸疾病因其特殊的位置且病變多樣復(fù)雜，是普外科常見病[7]。臨床診療過程中，常見疾病包括肛裂、內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛瘺、肛周感染等，如不及時治療，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成身體及心靈雙重打擊。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)手段發(fā)展及外科手術(shù)技術(shù)的成熟，手術(shù)治療為該類患者帶來福音[8]。但不論手術(shù)方式如何發(fā)展，麻醉始終是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵一環(huán)。無痛、安全、微創(chuàng)的麻醉方式成為眾多患者選擇麻醉方式的必要條件，有效的麻醉可明顯減輕患者的痛苦[9]。肛門周圍神經(jīng)分布豐富，對疼痛刺激非常敏感，因此術(shù)前充分的麻醉，可達(dá)到降低肛門周圍神經(jīng)敏感性、減輕手術(shù)過程中因牽張等操作產(chǎn)生的疼痛感，為手術(shù)保駕護(hù)航、減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生起到非常重要的作用。目前肛腸手術(shù)的麻醉方式有多種，包括肛周浸潤麻醉、肛周神經(jīng)阻滯麻醉、低位腰麻、骶尾管麻醉、鞍麻、全麻等。肛周浸潤麻醉是將麻醉藥在手術(shù)切口及附近部位進(jìn)行直接注射，有多點、多層浸潤等方式，臨床應(yīng)用相關(guān)較廣，很多淺表組織器官的手術(shù)均采用此法，對一些年齡偏大、心肺功能相對較差的患者來說較為合適，但其缺點在于麻醉藥物作用作用范圍局限、持續(xù)時間短，手術(shù)過程中需要不斷補充藥物劑量，因此易造成藥物濃度蓄積、過量，限制該種麻醉法在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用。骶尾管麻醉是通過生理性裂孔將麻醉藥物注射至骶管內(nèi)，對骶管內(nèi)脊神經(jīng)進(jìn)行阻滯，該種操作由于每個人的骶尾管的生理變異極大，操作成功率相對較低，且對麻醉師技術(shù)要求高，骶管內(nèi)靜脈叢密集，稍有不慎則容易造成損傷出血，故相較其他幾種麻醉方式來說發(fā)生麻醉劑毒性反應(yīng)的幾率更高。隨著研究的深入，與其他麻醉方式相比，低位腰麻因其阻滯平面相對較低、操作簡單易行、誘導(dǎo)麻醉時間短、麻醉效果固定且上佳，被越來越多的麻醉醫(yī)師所采用，本試驗所采用的就是低位腰麻[10]。但盡管麻醉方法及手段層出不窮，患者麻醉效果滿意度越來越高，手術(shù)也越來越順利，但仍有部分患者麻醉效果欠佳，手術(shù)配合度差，導(dǎo)致手術(shù)成功率下降，未能解除患者病痛折磨，成為麻醉醫(yī)師面臨的難題。同時，麻醉術(shù)后不良反應(yīng)、尿潴留[11]等情況的發(fā)生也為患者帶來極大的困擾。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為麻醉效果與麻醉方式的選擇、麻醉師操作的熟練度、患者對疼痛的耐受、精神狀態(tài)、性別[12]等均密切相關(guān)，單純提高麻醉藥物劑量、改變麻醉方法并不能完全實現(xiàn)令人滿意的麻醉效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛腸疾病患者多存在氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通。目前廣泛采用的腰俞穴麻醉是由傳統(tǒng)中醫(yī)穴位麻醉聯(lián)合西醫(yī)麻醉藥品的一次成功嘗試[13]。除此之外，針刺麻醉也是基于經(jīng)絡(luò)、臟腑等理論，在大量臨床實踐基礎(chǔ)逐漸發(fā)展形成，可疏通脈絡(luò)，調(diào)理氣血平衡，對癥止痛，研究顯示針刺麻醉可顯著降低患者術(shù)中疼痛感。有臨床研究證實，這與針刺治療改善組織血液循環(huán)、提高患者痛閾有關(guān)[14-15]。但目前有關(guān)針刺麻醉的研究尚少，考慮到肛腸患者對麻醉手術(shù)的高要求，采用麻醉過程中加予針刺麻醉，觀察對肛腸手術(shù)患者麻醉效果、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及尿潴留情況的影響。

本研究結(jié)果顯示，治療組誘導(dǎo)麻醉成功時間、術(shù)中鎮(zhèn)痛時間顯著低于對照組，達(dá)到一級及二級麻醉效果患者(88.6%)明顯高于對照組(71.4%)，且治療組術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、出汗、肛門下墜感)及尿潴留發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示了通過中醫(yī)辨證論治，聯(lián)合西醫(yī)治療，能顯著提升肛腸手術(shù)患者麻醉效果，降低術(shù)后不良反應(yīng)及尿潴留發(fā)生率，方法安全有效。

[1] 張彩虹,楊美玲,葛昌甫, 等.重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子結(jié)合高壓氧促進(jìn)肛腸病術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(4):461-462.

[2] 江 維，張虹璽，隋 楠，等. 中國城市居民常見肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中國公共衛(wèi)生，2016， 32(10): 1293-1296.

[3] 陳 夢，滕永杰. 中西不同麻醉方法在肛腸手術(shù)患者中麻醉效果對比分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34(1): 67-68.

[4] 馬 偉，郁銀花，李 慧. 小劑量低位腰麻和骶管麻醉在肛腸科手術(shù)中的比較[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2018， 9(1): 127-128.

[5] 崔 蕊，曹 勇. 肛腸手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的原因及防治措施分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐,2018，3(4): 49-50.

[6] 張 晶. 針刺痔瘡穴聯(lián)合中醫(yī)熏洗坐浴緩解老年肛腸術(shù)后疼痛效果分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016， 4(17): 127+130.

[7] 任東林. 肛腸疾病治療中的關(guān)注點[J]. 臨床外科雜志， 2018，26(4): 245-247.

[8] 劉海霞. 肛腸疾病外科手術(shù)方式選擇及療效分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4(4): 621.

[9] 王 勇，何春艷. 微創(chuàng)腰麻、硬膜外麻醉與骶麻在肛腸手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果比較[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2016， 23(3): 49-51+54.

[10] 黃振強. 不同麻醉方法應(yīng)用于肛腸手術(shù)的臨床分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016， 3(35): 6912-6913.

[11] 李幸幸. 簡析肛腸疾病術(shù)后尿潴留的原因分析及護(hù)理對策[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2018，5(15): 106+108.

[12] 董如建，何 銳，李玉紅. 性別差異對肛腸手術(shù)羅哌卡因骶管阻滯半數(shù)有效濃度的影響[J]. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)， 2015，20(2): 188-193.

[13] 張彩霞，魏曉琴，李向軍. 中醫(yī)肛俞穴麻醉對肛腸科手術(shù)效果的影響[J]. 新中醫(yī),2017,49(5): 116-117.

[14] 李陽波，田學(xué)勇，王 靖. 針刺聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察[J]. 陜西中醫(yī)， 2015，36(1): 100-102.

[15] 韋 娟，付 榮，繆紅莉. 中醫(yī)熏洗坐浴與針刺痔瘡穴治療老年患者肛腸術(shù)后疼痛療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2017， 26(10): 1062-1064.